liviudrugus

Liviu Drugus's blog

Metodologia Scop Mijloc, Economica Sanatatii, Managementul Sanatatii


1 METODOLOGIA SCOP-MIJLOC 2 Cuprins Partea I 1.Argumentum 2.Definirea omului prin esenţa existenţei sale: sinteza viziunilor teologice, filosofice şi ştiinţifice 3.Raportul cauzal în etică văzut ca raport scop-mijloc 4.Istoricul utilizării raportului scop-mijloc în gîndirea umană Partea II 1.Metoda, metodica şi metodologia 2.Metodologia Scop-Mijloc (MSM) în studierea Omului 3.MSM, teoriile despre scop (telotica) şi formularea scopurilor (politica) 4.MSM, teoriile despre mijloace (mediatica) şi optimizarea combinării mijloacelor (economica). 5.MSM, teoriile despre adecvarea scop-mijloc (pragmatica) şi optimizarea acestui raport (etica). Partea III 1.Trinitatea triadelor treimice 2.Tentaţia sintezei – o cale spre absolut 3.Eu, noi, toţi – sinteza treimică a existenţei umane 4.Individualism, colectivism / socialism, mondialism/internaţio-nalism 5.De la integrisme – prin dialog – la integrare 6.A treia cale? Nu, ci întreirea căilor! NOTE BIBLIOGRAFIE 3 1. Argumentum Motto: “Mulţi vor considera efortul meu actual ca fiind mai puţin folositor. El eludează funcţia instrumentală a Economicii şi se îndreaptă spre obiectivul mai vechi, mai tradiţional, mai ştiinţific, mai explicativ – acela de a încerca să înţelegem cum stau lucrurile.” John Kenneth Galbraith: “Economics and the Public Purpose”, Boston, 1973, p.7 Obiectul studiului de faţă îl constituie atenuarea unei insatisfacţii de natură metodologică cu privire la eficientizarea acţiunii umane prin măsurarea factorilor ce o determină, iar în plan mai concret insatisfacţia faţă de modul cum au evoluat realităţile pe tărîmul educaţiei de nivel mediu şi superior. Preocupările pe această temă au deja o vechime de peste 15 ani, iar primele rezultate le-am formulat sub o denumire cam pretenţioasă, dar care urmărea clar să atragă atenţia, şi anume “Paradigma de gîndire şi acţiune Scop-Mijloc”. În plan metodologic, preocupările au pornit de la ideea unei mai bune definiri şi măsurări ale conceptului de eficienţă economică, concept suprautilizat şi golit de conţinut prin asocierea sa cu situaţii care sugerau uneori ineficienţa şi chiar risipa. Intuirea definirii conceptului amintit ca raport dintre scopuri şi mijloace (de fapt, acestea fiind generalizări ale deja utilizatelor “efecte” şi “eforturi”) a generat un proces mai larg de redefiniri conceptuale, printre acestea aflîndu-se şi probleme de ordin teoretic ce decurgeau din diferenţele mereu sporite dintre idealurile 4 (scopurile) marxismului originar şi a modului neadecvat de atingere a acestora (mijloacele, respectiv, proasta alegere şi combinare a acestora). Posibilitatea de a accede liber la izvoarele teoretice cele mai diverse mi-a conturat şi mai clar traseul ideatic faţă de care mă raportez şi de la care, deşi am aflat mai tîrziu, mă revendic. Acest traseu începe în mod clar şi definitoriu cu doctrina interacţionistă a lui Confucius, apoi cu Aristotel şi filozofii stoici, continuînd cu Comenius, Machiavelli, Kant, Marx, Nietzsche, Kirkegaard, Kotarbinski, Kolakowski, Vilfredo Pareto, Karl Popper, John Kenneth Galbraith, Amitai Etzioni, pragmatismul american şi concepţia axiologică a lui R.S. Hartman din SUA. Lista poate fi completată cu multe nume, româneşti sau străine, mai mult sau mai puţin cunoscute, dar intenţia acestui Argumentum este de a arăta că nu-mi revendic paternitatea “descoperirii” binomului scop-mijloc, dar că modul în care l-am definit, utilizat şi integrat în oceanul cunoaşterii filosofice, religioase şi ştiinţifice este încă unul aparte. Convingerea autorului este că prin studierea profundă a acestui binom, definitoriu pentru existenţa umană, societatea poate cîştiga în echilibru, prosperitate şi înţelepciune. Probleme aparent strict cantonate în viaţa economică, politică sau etică s-au dovedit a fi doar particularizări ale acestui esenţial raport. Caracterul metodologic al binomului scop-mijloc (de fapt, a trinităţii “Scop-Mijloc-Scop/Mijloc”) provine din concluzia că utilizarea sa adecvată aduce un plus de cunoaştere celui care-l stăpîneşte şi un set de insatisfacţii sau speranţe iluzorii pentru aceia care, farmecaţi de simplitatea sa, presupun că i-au pătruns esenţele. Convingerea autorului că instrumentul de analiză pe care l-am numit MSM (în limba engleză. EMMY) are o deosebită valoare practică provine şi din faptul că mi-am construit un mod de gîndire de tip trinitar, aceasta fiind şi o minimă probă a faptului că suntem “proiectaţi şi programaţi” după “chipul şi asemănarea Tatălui, în fapt a Sfintei Treimi”. ** Eşecul unor reprezentanţi ai vieţii noastre publice de a utiliza în mod eficient metodologia pe care o prezint aici (şi pe care am expus-o în numeroase articole publicate la Iaşi, Chişinău şi 5 Bucureşti) se datorează în mare măsură faptului că respectivii erau atei convinşi, fără a depune efortul necesar de a pătrunde în esenţa creştinismului, în special, şi a teologiei în general. Precizez de la început că metodologia propusă va fi utilizată într-un demers temerar, dar necesar, acela de a aduce noi probe la cele deja avansate referitoare la caracterul unitar al cunoaşterii, mai exact la marea pierdere suferită de omenire prin perpetuarea falselor distincţii dintre cele trei “domenii” : teologie, filosofie şi ştiinţă. Ca un preludiu la acest demers viitor, amintesc aici necesitatea deosebit de acută şi actuală de a defini cu maximă acurateţe conceptele folosite. O bună parte din confuzia existentă în demersurile academice provine din neclarităţile/ambiguităţile conceptuale. Drept pentru care nu vom merge mai departe înainte de a defini cele două cuvinte cheie care dau contur trinităţii metodologice din titlu. Astfel, înţelegem prin SCOP orice intenţionalitate şi orice finalitate a gîndirii şi acţiunii umane ce conturează un efect sau un set de efecte, dorite sau nedorite , iar prin MIJLOC orice element, indiferent de natura sa, care combinat în timp cu alte elemente, poate crea o situaţie numită scop, anterior definită ca atare. După cum se observă, conferim celor doi termeni o maximă extensiune şi intensiune. Orice alte precizări sau adaosuri la aceste definiţii , de natură să amplifice extensiunea şi intensiunea lor, sunt binevenite. Este, totodată, necesar să acceptăm ideea că nu am dat definiţii logice, care să “decupeze” din realitate sau idealitate porţiunea care se numeşte scop sau mijloc. Aceasta provine din faptul că cele două concepte sunt – prin originea lor – deja de maximă cuprindere, lipsindu-le genul proxim. Motivăm această afirmaţie prin adoptarea modelului teologic ca explicaţie a originii şi existenţei umane. Mai exact, dacă acceptăm că nu suntem “buricul” Universului, că nu ne-am creat noi înşine (din haos sau din maimuţă), atunci vom accepta cu uşurinţă (şi cu folos) ideea că suntem parte a Scopului Celui care ne-a creat şi că noi înşine probăm această origine divină prin formularea permanentă de scopuri şi încercarea de atragere de mijloace adecvate atingerii scopurilor propuse. Perfecţiunea adecvării este sinonimă cu 6 atingerea/deţinerea adevărului absolut, adică este doar o tendinţă asimptotică spre aceasta. Amintim aici o primă concluzie a gîndirii de tip trinitar, şi anume demontarea iluziei creşterii continue a eficienţei economice sau – ceea ce este acelaşi lucru – a creşterii economice continue. Includerea în calcul a tuturor mijloacelor consumate (inclusiv a stării de sănătate a omului şi a mediului înconjurător) ne trezeşte la realitatea cunoscută de mult, aceea că “nimic nu se pierde, nimic nu se cîştigă, totul se transformă“. Rezultă, deci, că însăşi ideea de cîştig trebuie re-definită şi re-gîndită…. Definirea clară şi lipsită de echivocuri a termenilor utilizaţi este cu atît mai imperioasă cu cît, uneori, termeni diferiţi definesc acelaşi lucru (sinonomie relativă) iar alteori acelaşi lucru al realităţii semnifică concepte diferite (semiotică relativă). Un exemplu poate fi de ajutor: Cînd fac afirmaţia “doresc să obţin o diplomă“ termenul “diplomă“ defineşte un scop. Cînd însă afirm: “cu această diplomă pot obţine un post bine plătit”, este clar că termenul “diplomă“ şi-a pierdut calitatea de scop, îmbrăcînd-o pe cea de mijloc. Dacă însă afirm “aceasta este o diplomă“, termenul “diplomă“ nu sugerează expres nici calitatea de scop nici pe cea de mijloc, dar lasă loc interpretării noastre de a ne imagina diploma fie ca scop, fie ca mijloc. Concluzia acestui exemplu este că în planul istoric, recte cel al curgerii timpului, unul şi acelaşi lucru poate fi succesiv sau concomitent şi scop şi mijloc. Dar aceasta nu trebuie să ofere teren pentru speculaţii şi interpretări ad-hoc. Dimpotrivă, aşa cum am afirmat, în orice analiză calitatea de scop sau mijloc, sau ambele, a unui lucru trebuie precizată din timp, pentru a nu crea confuzii. Un contra-exemplu: în lucrarea “Sfera de cuprindere a economicului, a politicului şi eticului. Ce studiază, totuşi, Economica Politică?”***am propus următoarea convenţie (asupra căreia vom reveni pe parcursul lucrării): politicul este sfera scopurilor, economicul este sfera mijloacelor iar eticul (sau economico-politicul) este sfera adecvării dintre scopuri şi mijloace, respectiv dintre economic şi politic. Iată însă că există şi o opinie diferită: politicul este definit ca sferă a mijloacelor. 7 Iată citatul explicativ: “Valorile politice exprimă, în concepţia lui Petre Andrei, mijloace prin care se tinde spre realizarea anumitor scopuri pe care le fixează etica; politica este astfel obligată să aplice normele şi principiile stabilite de etică“ (Tompea, p.62). (Acelaşi autor precizează, la pagina 17, că “etica nu poate crea norme deoarece normele sunt create”.) Conform metodologiei propuse de noi citatul din Petre Andrei ar suna astfel: ”Politicul exprimă un set de scopuri de atins, pentru care se atrag mijloacele corespunzătoare. Scopurile sunt, deci, stabilite de politic în conformitate cu economicul existent. Simpla comparare a scopurilor cu mijloacele ne transferă în tărîmul eticului. Gradul de moralitate (de adecvare dintre scopuri şi mijloace se stabileşte simultan în plan micro, macro şi mondo, presupunînd că opiniile de la cele trei paliere sunt sau pot fi cunoscute.” Desigur, exemplul este ales aleatoriu, iar faptul că am conferit alte conotaţii termenilor utilizaţi de Petre Andrei se explică prin dorinţa unei clarificări (şi, eventual, a unei convergenţe conceptuale) a raporturilor dintre politic, economic şi etic. Nu eticul este cel care stabileşte scopurile, aşa cum din păcate se crede la modul majoritar, ci politicul, iar eticul are rol pasiv, constatativ şi analitic. Dată fiind această confuzie, nu este de mirare faptul că se afirmă tranşant că “politicul nu are nimic comun cu eticul” sau “etica nu are ce căuta în politică“. Să fie oare această regretabilă confuzie terminologică şi ideologică la baza politicianismului de grotă, a denaturării însăşi a ideii de om politic? Desigur, multe eşecuri îşi au originea în confuzii, dar nu este obligatoriu ca simpla eliminare a unor confuzii să asigure succesul. Oricum, analizele noastre ne arată că o eliminare pe scară largă a confuziilor ar putea îmbunătăţi calitatea actului politic, conferindu-i o aură de moralitate dacă se obţine acordul de la cele trei paliere (, m, M – adică micro, macro şi mondo) în legătură cu gradul de adecvare dintre scop şi mijloc. Acceptarea relativităţii economic (mijloace) – politic (scopuri) ne poate scuti de absolutizări de genul celor practicate de ideologia marxistă (economicul determină politicul) sau fascistă (politicul domină economicul). 8 Calea reală este cea a înţelegerii faptului că fiecare dintre aceste două aspecte ale realităţii au relativa preeminenţă, funcţie de unghiul de vedere propus. Lămuritoare în priviţa sensurilor pe care le confer termenilor de SCOP şi MIJLOC este lucrarea părintelui doctor. în teologie Ioan Chioar: “…putem vorbi de un scop al lumii decît numai admiţînd existenţa unui Creator liber, cu raţiune superioară, care să poată da lumii un scop şi mijloacele necesare pentru atingerea acestui scop” (Chioar, p. 40). Consider utile alte cîteva formulări pe această temă, fie aparţinînd părintelui Chioar, fie unor teologi din vechime. Iată-le: “Sensul istoriei nu e încă împlinit, ci e în curs de desfăşurare, pînă cînd se va încheia istoria şi timpul îşi va înceta cursul. Şi numai atunci creaţia îşi va îndeplini scopul. Atunci urmează liniştea, pacea, armonia în iubire care aduce fericire.” (p. 42). Ce replică minunată adresată lui Francis Fukuyama, care lega sfîrşitul istoriei de triumful liberalismului în lume! “Deoarece omul, spune preotul Chioar, are tendinţa spre asemănare cu Dumnezeu, conform scopului pentru care a fost creat din voinţa divină, pentru aceea Dumnezeu îl glorifică în mod deosebit şi prin aceasta omul participă la sfinţenia divină. ŞI numai întrucît omul tinde la comuniune cu Dumnezeu întru atît scopul său este atins, e luminat şi se luminează. De aceea se afirmă că scopul cel mai înalt al omului este preamărirea lui Dumnezeu”. (p. 44). “Natura îşi împlineşte scopul în om şi omul în Dumnezeu. De altfel, în Univers nici un neînsemnat membru al întregului nu este scop sieşi, ci fiecare este ca membru al întregului, un mijloc pentru altul şi totul pentru Dumnezeu.” (p. 45). Originea kantiană a acestui mod de gîndire este subliniată şi de trimiterea la lucrarea lui Fischer Lorenz, care scria în 1883, în lucrarea “Das Problem des Ubels und die Theodizee” la p. 19: “Ca persoană, omul este sieşi scop, însă în virtutea dependenţei sale de Dumnezeu, el nu e suveran, ci e supus lui Dumnezeu. Omul e scop sieşi faţă de natură, dar e subordonat lui Dumnezeu, în care îşi găseşte scopul suprem.” Ideea convergenţei teologiei cu teleologia (sau a religiei cu filosofia) este subliniată şi de Uwe Schultz, biograf al lui Kant: 9 “Contemplînd caracterul întîmplător al scopurilor naturii, analiza teleologică insistă asupra unui scop sau al altuia, ajungîndu-se în cele din urmă la scopul final, chiar dacă acesta nu se mai află în natura însăşi, ci dincolo de ea, în teologie: „ Dar conceptul unui obiect a cărui existenţă sau formă ne-o reprezentăm ca posibilă cu condiţia unui scop este legat inseparabil de de conceptul contigenţei lui (în virtutea legilor naturii). Tocmai de aceea, obiectele naturii, pe care le considerăm posibile doar ca scopuri, constituie principala dovadă pentru contigenţa universului şi sunt unicul argument valabil, atît pentru intelectul comun, cît şi pentru filosof, că universul depinde şi este creat de o fiinţă care există în afara lumii şi care este într-adevăr inteligentă (datorită acestei finalităţi) şi că teleologia nu-şi dobîndeşte perfecţiunea de investigaţie decît în teologie „ ”. (Uwe Schultz, Immanuel Kant, Teora, 1997 (originalul german scris în 1965, iar traducerea îi aparţine lui Vasile V. Poenaru), p. 137-138). Este demnă de reţinut sinteza kantiană, formulată astfel de către Schultz: “Teleologia duce la morală şi ambele sunt identice cu teologia” (p.138). Kant este, de altfel, un puternic “element” unificator şi sintetizator în gîndirea umană, kantianismul fiind un bun exemplu de integrare a filosofiei cu religia şi ştiinţa. Demersul său ar trebui repetat la intervale din ce în ce mai mici de timp, pînă să ajungă a deveni o preocupare cotidiană, echivalentă cu instaurarea unui nou mod de gîndire, perfect unitar, în care “specializări” ale gîndirii de genul teologic, filosofic sau ştiinţific vor fi doar simple amintiri ale perioadei schizoide a omenirii, prilej de confruntare, neînţelegere şi conflicte sociale. În această perspectivă unificatoare, gîndirea trinitară se oferă deja ca suport logic şi etic al cunoaşterii, iar scheletul acestei gîndiri poate fi rezumat la raportul integrator Scop-Mijloc-Scop/Mijloc. Ideea kantiană (“imperativul categoric”) conform căreia “Eu nu trebuie să acţionez niciodată altfel decît aşa încît să pot voi şi ca maxima mea să devină lege universală.” În această extrem de sintetică formulare se află sîmburele sintezei morale la nivel de individ, grup şi societate, sau ceea ce am denumit în termeni contemporani, sinteza micro-macro-mondo. Kant pune, totodată temeliile filosofice ale raportului scop-mijloc, cu 10 referire, desigur, la fiinţa umană: “Omul şi în general orice fiinţă raţională există ca scop în sine, nu numai ca mijloc, de care o voinţă sau alta să se folosească după bunul său plac, ci în toate acţiunile lui, atît în cele care-l privesc pe el însuşi, cît şi în cele care au în vedere alte fiinţe raţionale, omul trebuie considerat totdeauna în acelaşi timp ca scop.” Această aserţiune trebuie şi poate fi pusă la temelia unui mod de gîndire practică, iar Metodologia Scop-Mijloc se reclamă a fi unul dintre modelele posibile de urmat. Intuitiv, cu aproape două decenii în urmă (cînd nu citeam nici un fel de filosofie) am pornit de la o definiţie ad-hoc a omului, prin care propuneam conceperea şi analiza rezultatelor acţiunilor sale în funcţie de două variabile: scopurile propuse şi mijloacele dispuse. Se poate spune că, direct sau indirect, orice gîndire se bazează sau cel puţin implică un raţionament ce trimite la scop, mijloc sau la ambele. Uneori scopurile (bine şi clar formulate) reuşesc să atragă mijloace care altfel ar fi fost ignorate şi nefolosite Alteori însă, existenţa sau apariţia unor noi mijloace stimulează apariţia şi formularea unor noi scopuri. Se ajunge astfel la raportul dintre politic (scopuri) şi economic (mijloace), problema “cine pe cine determină“ fiind o falsă problemă la nivelul lumii reale. Sau, este acelaşi lucru cu “cine a fost mai întîi, oul sau găina?”. A argumenta preeminenţa economicului asupra politicului (economism) înseamnă a ne opri la un segment istoric dat, unde este foarte posibil ca acest determinism să existe. A extrapola această concluzie la alt sau orice moment istoric – iată temelia apariţiei dogmatismului şi ineficenţei acţiunilor sociale bazate pe premise false. Această inversiune (presupunînd, împreună cu Kant, că specific uman este preeminenţa calităţii umane de scop, şi apoi de mijloc) este sesizată şi formulată clar de Max Scheler în 1899: “Puterea tehnicii materiale… a dovedit într-un mod neaşteptat puterea pe care o are mijlocul de a pune scopuri şi a orbit spiritul epocii în faţa forţei proprii scopului de a alege mijlocul”. Se deduce de aici că “normalitatea” ar consta din preeminenţa scopului asupra mijlocului, iar industrialismul epocii 11 moderne a inversat această ordine, creînd o lume dominată mai mult de mijloace şi mai puţin de scopuri. Această concluzie este consonantă cu terminologia economică marxistă, terminologie dominată de “mijloace”: mijloace de muncă, mijloace de producţie, mijloace de subzistenţă, “forţele de producţie” fiind ele însele nişte mijloace alcătuite din oameni şi maşini, iar munca umană ţine, evident, de domeniul mijloacelor. Cu riscul alunecării înspre relativismul etic, afirmăm că toate mijloacele, înainte de a fi-ca-mijloace au fost scopuri ale unui timp anterior. Raportul scop-mijloc apare ca un criteriu prin care gînditorii se auto-definesc, îşi precizează convingerile şi oferă premise pentru noi elaborări teoretico-filosofice şi ştiinţifico-practice. Alături de precizările kantiene amintite mai sus, de referinţă sunt şi abordările hegeliene exprese pe această tema a raportului scop-mijloc. Înainte de a aminti aceste abordări, subliniem un adevăr cu mare semnificaţie pentru lucrarea de faţă: esenţa gîndirii hegeliene este de natură triadică (trinitară): teză-antiteză-sinteză. Cu riscul de a forţa puţin nota, Sfînta Treime se regăseşte perfect în cele trei laturi ale logicii hegeliene: Tatăl (teza), Fiul (antiteza) şi Sfîntul Duh (sinteza). Cum să nu devină perenă o gîndire bazată pe esenţa divină ce sălăşluieşte în om? Profităm de context pentru a alătura celor de mai sus modelele pe care le-am propus ca elemente componente ale MSM: Tatăl (scopul), Fiul (mijlocul) şi Sfîntul Duh (sinteza scop-mijloc). La Hegel, gîndirea trinitară este prezentă permanent, sugerînd că fiecare element este o parte a unei triade, care la rîndul ei este o parte a unei triade, etc. 12 2. Definirea omului prin esenţa existenţei sale. Sinteza viziunilor teologice, filosofice şi ştiinţifice Karl R. Popper spunea că detestă definiţiile deoarece creează superstiţia că un lucru odată definit este mai bine înţeles. L-am putea susţine cu o multitudine de exemple legate de definirea omului. Oare este mai bine înţeles conceptul (şi realitatea) de om dacă vom memora definţii ca: “omul este un biped fără pene” (Aristotel), “omul este fiinţă pentru moarte” (Heidegger), “omul este fiinţa blestemată să fie liberă“ (Sartre), “omul este animal metamorfozat” (Blaga) etc. Mai mult decît atît, Aristotel însuşi are mai multe definiţii pentru “om”: pe lîngă cea amintită mai sus Aristotel defineşte omul ca fiind “animal raţional”, apoi ca “animal politic” etc. De fapt, conotaţiile de mai sus nu reprezintă definiţii propriu-zise, ci descrieri ale unor însuşiri umane mai mult sau mai puţin fundamentale şi sugestive. Pornind de la această idee, şi anume că definirea omului este un lucru deosebit de dificil. Dacă ar exista o definiţie unică şi unitar acceptată a omului, atunci cu siguranţă nu ar exista atîtea sisteme, concepţii şi curente filosofce. Se poate spune că multiplele definiţii/descrieri ale omului nu sunt decît mijloace folosite de diverşi gînditori pentru a ajunge la scopul propus. Scopul generic este, desigur, cunoaşterea omului, a esenţelor sale, dar unghiurile de analiză diferite au dus la relevarea unor aspecte/esenţe diferite ale omului. La rîndu-ne, nu avem pretenţia că vom da definiţia omului, ci una dintre cele posibile, dar adecvată scopului nostru – care este de a eficientiza acţiunea umană (individuală, socială şi globală), de a elimina practicile politico-economice păguboase şi de a asigura un echilibru instabil şi pozitiv evoluţiei umane la cele trei niveluri amintite. În acest scop definim fiinţa umană drept suma scopurilor pe care şi le propune şi a mijloacelor de care dispune. Mai 13 subliniem odată că prin om sau fiinţă umană înţelegem atît individul, grupul social şi umanitatea (sinteza micro-macro-mondo). Abordarea preponderent axată pe una dintre cele trei dimensiuni ale existenţei umane a dus şi mai duce încă la monisme care sunt forme neevoluate ale dogmatismului. Am convingerea că un eventual salt în cunoaşterea omului poate veni de pe o poziţie pluralistă, nicidecum monistă sau dualistă. Secolul XXI va fi dominat de sinteze, convergenţe, holisme, globalisme, sincretisme etc. O şansă pentru o veritabilă sinteză o constituie informatica şi dialogul cotidian care are loc pe plan mondial între filosofi, savanţi, teologi şi alte categorii de persone interesate de scoaterea gîndirii actuale din impasul în care se află, impas probat de existenţa unei crize morale fără precedent. Considerăm că existenţa umană nu poate fi concepută fără formularea unor scopuri şi fără conştientizarea mijloacelor adecvate atingerii acestora. (Desigur, cu excepţia cazurilor patologice). Este foarte aproape această definiţie de cea a lui Aristotel prin care definea omul ca animal raţional. Această raţionalitate îi permite omului să-şi proiecteze existenţa în viitor, să utilizeze experienţa trecutului şi resursele apte de a fi combinate şi utilizate. Totodată, apreciem că nu întîmplător discuţia despre scopuri şi mijloace Hegel o face în “Ştiinţa logicii”. Într-adevăr, selectarea scopurilor şi optimizarea combinării mijloacelor presupune logică, raţionalitate şi chiar calcul matematic foarte elaborat. Din cele precizate pînă aici se observă că nu am optat doar pentru o definire filosofică a omului (de exemplu “omul este o trestie gînditoare” – Pascal, definiţie identică cu cea a lui Aristotel – “omul este un animal raţional”), dar nici pentru o definiţie teologică a omului (de exemplu omul este un rezultat al sancţiunii divine privind interzicerea accesului la informaţie – mărul cunoaşterii) şi nici pentru o definire ştiinţifică (de genul, omul este alcătuit din sistemul muscular, osos, nervos, sanguin etc). Dar, în acelaşi timp, se poate observa că niciuna dintre posibilele definiţii date dintr-un unghi de vedere sau altul nu este exclusă sau ignorată. Mai mult decît atît, fiecare dintre definiţiile particulare poate fi exprimată cu uşurinţă într-o definiţie de tipul scop-mijloc, ceea ce induce ideea că o definire a omului prin 14 intermediul binomului scop-mijloc este utilă, practică şi cu …uşoare pretenţii de universalitate. În esenţă, putem afirma că este realmente specific uman transformarea abstractului în concret, a gîndului în faptă, deci a scopurilor (idealurilor) propuse în scopuri (idealuri) împlinite. Cum? Prin folosirea celor mai adecvate mijloace. De aceea, relaţia de finalitate este explicată de Hegel prin triada: scop subiectiv-mijloc-scop înfăptuit. Aceasta este, în esenţă, ceea ce am denumit Metodologia Scop-Mijloc. Cineva se va întreba: cum este posibil să fii de acord concomitent şi necontradictoriu cu Aristotel, Kant, Hegel, Marx, Scheler, Heidegger, Nietzsche, Bradley, N. Hartman şi R.S. Hartman… şi lista ar putea continua. Răspunsul este lesne de dat de oricine a pătruns în esenţa MSM, respectiv în analiza omului prin omenescul din el, prin scînteia divină, comună oamenilor şi prin raţiunea care ne deosebeşte de animalitate. Este oare ceva ciudat să cauţi şi să găseşti nu diferenţele care ne opun, ci diferenţele care ne apropie? Ar putea fi o ipoteză de plecare mai corectă pentru orice cercetare decît cea formulată în dictonul latin “Homo sum, nihil humani a me alienum puto”? (În treacăt fie spus, respectivul dicton nu face impresie bună celor care îşi mai amintesc că acesta era deosebit de apreciat de către …Marx). O asemenea contopire de sisteme filosofice a fost aspru sancţionată de gîndirea dogmatică, pentru care ieşirea dintr-un monism sau altul înseamnă eclectism, lipsă de sistem sau … abatere de la normele gîndirii “corecte”. În ce ne priveşte, apreciem “paradigma de gîndire şi acţiune scop-mijloc” drept un relativism axiologic pozitiv prin efectele sale posibile. Înţelegem prin aceasta că orice apreciere umană (efectuată de om asupra sa şi a semenilor săi) este doar un infim segment din raportul Scop-Mijloc ce defineşte divinitatea şi creaţia divină. Este cunoscut faptul că marele Kant a dedus imposibilitatea demonstrării atît a existenţei cît şi a inexistenţei lui Dumnezeu, singurul lucru logic ce le rămîne de făcut oamenilor fiind credinţa în Dumnezeu. Îndrăznim să formulăm un gînd similar, dar diferit în planul consecinţelor. Fără a ne propune să facem o demonstraţie “more 15 geometrico”, avem convingerea că dacă, negăm posibilitatea existenţei unui plan divin iniţial, a unei finalităţi precise şi care să conţină în sine şi existenţa mijloacelor apte să atingă scopurile succesive, atunci orice judecată apreciativă şi teleologică elaborată de om este lovită de nulitate, prin faptul însuşi că neagă şi tacit şi este ruptă explicit din marele traseu istoric suprauman, şi deci inclusiv cel al vieţii umane. Cu alte cuvinte, dacă ne negăm de la început posibilitatea de a fi parte a raţiunii universale, cu ce drept pretindem că noi înşine suntem raţionali? Noţiunea de relativism istorico-axiologic o folosesc în sensul de necesitate permanentă a raportării la ceva. Neacceptînd ideea de relativism, inducem, voit sau nu, ideea de supremaţie absolută a speciei umane, de supraapreciere păguboasă şi descurajantă a potenţialului uman. Păguboasă este pentru că o atare idee nu ne aduce nici un plus de cunoaştere, ne cantonează într-un antropocentrism autoreflexiv şi narcisiac, fără şanse de progres pentru specia umană. Descurajantă pentru că în lipsa existenţei acestui suprauman, nu avem altă şansă decît pesimismul istoric şi imaginea unei existenţe fără sens. Excesele raţionalismului, autopreamărirea acestei forme parţiale de existenţă – omul – pot fi atenuate prin cuplarea ştiinţificului cu teologicul, iar consecinţa acestei cuple nu poate fi decît relativismul axio-istoric. Relativismul pe care l-am descris mai sus poate fi conceput şi ca o formă de interacţionism (vezi sensul acestui termen conferit de Karl R. Popper în lucrarea “Cunoaşterea şi problema raportului corp-minte. O pledoarie pentru interacţionism”, apărută în germană în anul 1994 şi tradusă în romîneşte de Florin Lobonţ în 1997, în Editura Trei). În alţi termeni comparativi, relativismul propus de noi este un confucianism postmodern care promovează o trialectică pozitivă şi optimistă. 16 3. Raportul cauzal în Etică prin prisma binomului scop-mijloc Pedagogia este (alături de Business) domeniul cel mai aplicabil şi mai lesne controlabil al eficienţei utilizării paradigmei de gîndire şi acţiune scop-mijloc. Analiza cauzală apare ca absolut necesară atunci cînd se încearcă studierea succesului sau eşecului şcolar (sau în afaceri). Binomul scop-mijloc trebuie, în acest caz, inversat şi aplicat unilateral: vom analiza lucrurile de la efect la cauză (mod de gîndire specific cauzalităţii) şi nu de la scop la mijloc (mod de gîndire specific teleologic). Cauzalitatea şi teleologia sunt două moduri de gîndire complementare şi doar aplicarea lor succesivă şi concomitentă poate releva adevărul referitor la gradul de adecvare dintre scopuri şi mijloace. Ceea ce în filosofie se numeşte raportul cauză-efect, în Economică şi Economica Politică se numeşte raportul efect-efort sau eficienţă, iar în MSM se numeşte scop-mijloc. Interesant de sesizat că pledoaria noastră pentru a demonstra identitatea de esenţă dintre scopuri şi mijloace (ceea ce induce ideea de relativism etic absolut pe termen lung şi foarte lung) este probată lingvistic. În principalele limbi de circulaţie bunul (cauza, mijlocul ) şi binele (efectul,scopul) sunt denumite cu unul şi acelaşi cuvînt. Exemple: le Bien supreme, das Hochste gut, highest or ultimate good, sunt traductibile atît cu Bine cît şi cu Bun. În consecinţă, şi latinescul Summum Bonum a fost tradus atît prin Binele Suprem (scop ultim spre care poate tinde fiinţa umană) cît şi prin Bunul Suprem (cauza primă, ideea divină din care decurg şi nasc toate). În loc de alte argumente ale necesităţii utilizării raportului scop-mijloc ca o alternativă la ideea de cauzalitate în acţiunea socială vom reda cîteva pasaje scrise cu peste un secol în urmă (1893) de Ion Găvănescul, o mare figură a pedagogiei romîneşti: “Instrucţiunea nu este un scop, ci numai un mijloc pentru realizarea scopului suprem: propăşirea socială. Valoarea 17 mijloacelor se măsoară după eficacitatea lor în realizarea unui scop determinant. Valoarea scopurilor particulare se măsoară după gradul concordanţei lor cu scopul ultim: conservarea şi fericirea societăţii. Inteligenţa alege mijloacele; şi instrucţiunea propriu-zisă are a face cu inteligenţa. Scopurile însă le pune voinţa; şi cu voinţa se ocupă educaţia propriu-zisă. Felul scopurilor va atîrna inevitabil de felul voinţelor; iar inteligenţa va alege întotdeauna mijloacele cele mai potrivite pentru realizarea oricărui scop. Dacă este aşa, oare să fie interesul societăţii organizate în stat a înlesni prin şcoală obţinerea “mijloacelor”, fără a se ocupa de fixarea scopului final? Să fie oare înţelept a instrui fără a educa? De ce s-a neglijat atît educaţia în şcoală? Lipsesc mijloacele educative, se va zice. S-ar putea răspunde: mai fiecare obiect de studiu e susceptibil a deveni şi un mijloc de educaţie. Demonstraţia acestui adevăr pedagogic m-ar duce însă prea departe; m-ar sili, între altele, a vorbi despre cestiunea capitală a oricărei reforme şcolare: pregătirea corpului didactic. “ (Găvănescul, Ion; Etica pentru şcoalele secundare, Bucureşti 1928, pp 212-213) La acest excepţional (de normal!) mod de gîndire, am putea întreba retoric: de ce au trecut 100 de ani peste noi fără ca aproape nimic să nu se fi întîmplat, întrebările şi răspunsurile (la cestiune!) ale profesorului Găvănescu fiind de o cruntă actualitate. Oare şi peste altă sută de ani? 18 4. Istoricul raportului scop-mijloc în gîndirea umană Am putea afirma că amintitul raport a existat dintotdeauna şi va exista întotdeauna în gîndirea umană. Diferă doar accentele, formulările şi … scopurile în care s-a utilizat acesta. Inevitabil, discuţia din acest capitol presupune apelul la etapizări istorice relativ acceptate, precum şi o abordare bazată pe succesivitate, deşi nu neapărat pe consecutivitate. Confucius (551-479 î.d.H) Se consideră că doctrina confucianistă constituie “doctrina morală care stă la baza forţei şi a perenităţii civilizaţiei chineze”. (vezi “Doctrina lui Confucius sau Cele patru Cărţi ale Chinei” Ed Timpul, Iaşi, 1994, p 13). Cu reamintirea faptului că civilizaţia chineză se mîndreşte şi ea cu o operă scrisă, numită “Cartea prin excelenţă“ (prima dintre cele patru cărţi clasice ale Chinei), intrăm în domeniul argumentelor ce vor putea proba, cîndva, faptul că Planeta Pămînt a avut o civilizaţie unitară, simbolizată în mitologie de pomul unic al cunoaşterii şi cu fructele sale care, în loc să stingă setea de cunoaştere o aprind mai tare. Morala stoică şi metafizica lui Aristotel par a fi variaţiuni pe temele discutate de Confucius în Cartea a doua, iar dialogurile filosofice din Cartea a treia amintesc de dialogurile platonice şi maximele socratice culese şi prezentate de Xenofon. Din această “Carte prin excelenţă“, “Biblia” – după denumirea greacă – vom sublinia acele pasaje care susţin necesitatea şi utilitatea unei gîndiri bazate pe scop şi mijloc. Termenul pe care îl foloseşte editorul în “Introducere” este acela de “înaltă cultură morală“ bazată pe convingerea că Divinitatea exercită constant o influenţă binefăcătoare asupra derulării vieţii pămîntene, şi îndeosebi a omului privit ca umanitate, ca specie şi nu ca individ. Latinii au denumit iar modernii susţin că aplică această identitate dintre voinţa divină şi voinţa indivizilor socializaţi: “Vox 19 populi, vox Dei”, idee mereu existentă la Confucius, sugerîndu-se că guvernanţii care nu ţin cont de voia poporului, se opun – de fapt – voinţei divine. Rezultă din această precizare că SCOPUL actului politic trebuie să fie compatibil cu MIJLOACELE pe care conducerea trebuie să le aleagă în aşa fel încît să nu contravină acestrui scop. Poporul apare aici şi ca scop şi ca mijloc, iar identitatea dintre voinţa divină şi voinţa poporului explică de ce oamenii trebuie consideraţi concomitent ca scop şi mijloc, respectiv pentru că acesta este modelul nostru constructiv, de origine cosmică. Doctrina lui Confucius este o altă formă a esenţei creştinismului (sau: creştinismul este o altă formă a cofucianismului): “Doctrina maestrului nostru constă doar în a dobîndi curăţenia inimii şi a-ţi iubi aproapele ca pe tine însuţi” spunea un discipol al lui Confucius. Nici o doctrină nu poate fi definită în afara raportului specific uman scop-mijloc, deoarece doctrina însăşi reproduce gîndirea umană. Astfel, se apreciază (de către editorul francez al cărţii lui Confucius) că “scopul principal al acestei filosofii, sau, putem spune, scopul ei unic, era perfecţionarea permanentă a propriului eu şi a celorlalţi oameni; mai întîi a propriei fiinţe şi apoi a celorlalţi oameni”. (op. cit. p. 19) . “Calea cea dreaptă“ sau “regula de conduită morală“ nu înseamnă urmarea neabătută a unor dogme, ci a unor principii de adaptare permanentă la mediu, ceea ce ne face să credem că doctrina confucianistă este de natură relativistă. (Prin relativism înţeleg raportarea/relatarea permanentă a scopurilor la mijloace şi a mijloacelor la scopuri, astfel încît indiferent de formularea raportului concret dintre scopuri şi mijloace, rezultatul să fie optim pentru OM privit ca individ, societate, omenire (micro, macro, mondo) pe dimensiunea temporală trecut-prezent-viitor). Dacă se acceptă propunerea de a defini eticul drept raport între scopuri şi mijloace, atunci “regula de conduită morală“ propusă de Confucius devine (în terminologie MSM) – “regula de conduită bazată pe adecvarea reciprocă, concomitentă şi permanentă a scopurilor şi mijloacelor”. Dar “calea cea dreaptă“ (vezi şi Iisus: “Eu sunt calea, adevărul şi viaţa”) nu este altceva decît suma mijloacelor prin care se 20 poate ajunge la scopul uman suprem: perfecţiunea, respectiv cele trei virtuţi capitale: prudenţa luminată, omenia sau bunăvoinţa universală faţă de oameni şi forţa sufletească“ Perfecţiunea este, însă, nici mai mult nici mai puţin capacitatea de a distinge binele de rău. (Revenind la doctrina creştină, pomul cunoaşterii Binelui şi Răului este el însuşi expresia perfecţiunii). Identitatea dintre scop şi mijloc este uşor de observat atunci cînd căutarea binelui, a adevărului şi virtuţii se recomanda drept Mijloace, deşi noi le percepem iniţial drept Scopuri. Desigur, ideea de scop în sine este identică cu cea de mijloc în sine. Anumite combinări ale mijloacelor, chiar făcute inconştient de către unii executanţi, duc la anumite scopuri, pe care unii le percep mai bine, alţii mai puţin bine, alţii nu le percep deloc drept scopuri, ci doar ca mijloace (adică doar ceea ce se vede în primă instanţă). A doua Carte clasică se numeşte “Invariabilitatea pe calea de mijloc” (“Chong-Yong”), titlu a cărui traducere ar putea fi şi” Raportul scop (invariabilul) – mijloc (variabilul, adaptabilul)” deoarece “chong” (mijloc) este definit de Dr. Ching-zi drept “ceea ce nu deviază în nici o parte”, iar “Yong” este definit ca “ceea ce nu se schimbă“ (invariabil) (cf. op.cit. p. 75). În concepţia MSM, scopul este invariabil, ideea de (mai) bine, exprimată într-o infinitate de forme, iar mijlocul este variabil, este adaptarea sa la scopul propus. Dar nu există decît o singură cale OPTIMĂ care să însemne maximum de scop cu minimum de mijloace. Acest optim este invariabil, este chiar unic! De aceea suntem înclinaţi să credem că această a doua Carte clasică a Chinei reprezintă o primă teoretizare a raportului scop-mijloc. Faptul că doctrina confucianistă este axată pe binomul definitoriu pentru om, acela de scop-mijloc, rezultă şi din comentariul unuia dintre exegeţii Cărţii a treia (Dialoguri filosofice): “Scopul Dialogurilor filosofice constă în a face cunoscută virtutea omeniei sau a bunăvoinţei universale faţă de oameni. …El (Confucius) prezintă în ea îndatoririle tuturor; numai că, deoarece discipolii săi nu posedau aceleaşi mijloace ca să ajungă la aceleaşi 21 rezultate, el răspunde în mod diferit la întrebările lor”. (op. cit. p. 32). O traducere a Doctrinei lui Confucius după originalul chinez ar putea – credem – lămuri mai mult conţinutul acestei doctrine ce pare a fi transmisă de Cerul de la care orice doctrină generală îşi revendică perfecţiunea. Despre criza civilizaţiei (occidentale) actuale vom mai aminti, dar pare simptomatic faptul că o lucrare cu pretenţii de sinteză pentru tineretul studios din Occident, cum este “Marile doctrine” (filosofice, politice, religioase, economice) nu amineşte nimic de Confucius, pe a cărui mod de gîndire s-a edificat şi continuă să existe marea civilizaţie chineză. P.P. Negulescu (1935) În “Problema cosmologică“, cap. XXIV, P.P. Negulescu abordează şi raportul scop-mijloc, pe care îl consideră de o evidenţă elementară. Vom reproduce cîteva pasaje din lucrarea filosofului romîn. “În viaţa omenească, individuală şi colectivă, existenţa finalităţii este, am zis, indiscutabilă, fiindcă este evidentă. Constatarea ei se poate face în adevăr, direct şi intuitiv, de oricine, în propria sa activitate. Orice om, cînd îşi propune să facă ceva, urmăreşte un scop oarecare; iar cînd începe să lucreze, preocuparea lui de căpetenie este să găsească mijloacele cele mai potrivite pentru realizarea acelui scop. De acest determinism, eminamente finalist, al activităţii lor, îşi pot da seama, fără prea multă greutate, toţi oamenii fără deosebire, chiar şi cei mai puţini reflexivi. “ (Scrieri inedite, vol IV Problema cosmologică, Ed Acad RSR, Bucureşti, 1977, p. 284). Preocupat doar de problematica scopului în care a fost creată lumea, mijloacele au rămas oarecum în subtext, filosoful considerînd probabil că nu este de demnitatea sa să analizeze dacă scopului pe care l-a discutat pe toate feţele îi sunt adaptate (dacă da, de ce?; dacă nu, de ce?) mijloacele existente sau viitoare. Totuşi, în volumul V din “Destinul omenirii”, Negulescu face dovada că practică o gîndire de tip scop-mijloc, iar în finalul 22 acestei lucrări autorul face surpriza de a-l vedea preocupat de progresul spiritual şi moral al omenirii, scop posibil de înfăptuit prin mijloace similare. Totodată, aflăm din ultimile pagini ale lucrării citate (p. 760) că termenul de “mijloc” avea pentru filosof o conotaţie eminamente materială şi ma puţin sprituală. De aceea, precizez ori de cîte ori este necesar că structura mijloacelor este: substanţă, energie, informaţie. Dar, să revenim la Negulescu, după ce face o surprinzătoare dovadă a unei deschideri spre nou, acceptînd chiar ideile despre “paranormal”, “radiestezie” şi “telepatie” pe care ştiinţa le dovedise, de fapt, de mult. Acceptarea explicaţiilor de natură radiestezică pare cu atît mai surprinzătoare cu cît aceste rînduri erau scrise în plin stalinism! (1948-1949). Deoarece scopul nostru este să subliniem avantajele oferite de gîndirea de tip scop-mijloc şi adecvarea permanentă a acestor două elemente, redăm un pasaj semnificativ din capitolul “Spre o lume mai bună“: “Mai tîrziu, într-un viitor mai îndepărtat, cînd oamenii vor fi înaintat mai mult pe această cale, a dezvoltării intelectuale şi morale, problema organizării din punct de vedere politic, social şi economic, a grupurilor mai mari în care vor trăi, îşi va schimba orientarea tradiţională. Pînă acum, cei ce-şi puneau această problemă urmăreau ca obiectiv, găsirea şi realizarea mijloacelor de a face mai sigură şi mai uşoară convieţuirea oamenilor în grupările respective. Mai tîrziu, în viitorul îndepărtat spre care ne duce gîndul, nu va mai fi nevoie de asemenea mijloace” (p. 760). Negulescu se legăna în iluzia perfecţionismului uman, aducînd ca argument că dezvoltarea radiesteziei va face posibilă depistarea precoce a gîndurilor şi intenţiilor rele, promovînd astfel binele social… Nu ne rămîne decît să subliniem că toate mijloacele nu sunt nici bune nici rele în sinea lor. Binele şi răul apar din adecvarea sau neadecvarea mijloacelor la scopuri sancţionate social, după reguli democratice. 23 Jerome G. Kerwin (1953) Jerome G. Kerwin a fost Preşedintele Fundaţiei Charles R. Walgreen pentru Studiul Instituţiilor Americane în perioada în care John H. Hallowell (1952-1953) a conferenţiat şi apoi a scris pe tema “Temeiului moral al democraţiilor”. Interesantă este opinia acestuia – formulată în prefaţa la ediţia din 1953 a lucrării susamintite – despre esenţa eticului şi definirea acestuia în termeni de scopuri şi mijloace: “… renaşterea mişcărilor realiste, tradiţionaliste, aristotelice sau neoscolastice – indiferent de numele prin care acestea ţin să se facă cunoacute – aduce în prim plan străvechea convingere că moralitatea, în sensul alegerii unor mijloace cinstite (caracterizate prin chibzuinţă) pentru atingerea unor scopuri reale determinate raţional, constituie însăşi temeiul politicii” (p.5). Definirea moralităţii ca un echilibru între scopuri şi mijloace este un preludiu a definirii eticului ca simbioză şi echilibru între economic şi politic. Faptul că autorul american consideră definirea eticului ca raport scop-mijloc drept o “străveche convingere” ne întăreşte şi nouă presupunerea că moralitatea umană este – de fapt – un alt mod de a defini fiinţa umană prin raportul scop-mijloc. Sau, pentru un plus de claritate, raportul scop-mijloc şi ideea de moralitate sînt două moduri – identice în esenţa lor – de a defini esenţa umană. M. Rockeach (1973) Este axiomatic faptul că dacă am definit omul ca fiind o funcţie variabilă de scopurile pe care cineva şi le propune şi mijloacele de care dispune, atunci valoarea umană este definibilă în acelaşi mod.Am precizat că este vorba despre valoarea “umană“, chiar dacă este de la sine înţeles că valoarea este un atribut al umanului, al subiectului valorizator. Pentru cercetătorul M. Rockeach “singurul criteriu operant” pentru clasificarea valorilor este “cel de scop-mijloc”, criteriu faţă de care P.Iluţ precizează că “şi această dihotomizare e relativă“, 24 precizare la care subscriem şi pe care o apreciem la modul pozitiv şi nu dubitativ. (vezi, P. Iluţ, “Structurile axiologice din perspectivă psihosocială“, p. 18). Din păcate, nu am încă acces la lucrarea lui M. Rockeach, (The Nature of Human Values, Free Press, New York, 1979) dar reţinem, deocamdată, aprecierea de natură comparativă că “ceea ce P. Andrei (1945) desemnează prin valori primare (scopuri) şi valori derivate (efecte), apare la M. Rockeach (1973) ca valori terminale şi valori instrumentale”. Cele de mai sus atrag atenţia asupra identităţilor de esenţă (conţinut) dintre latura de scop şi cea de mijloc a valorii, deosebirile de denumiri nefiind relevante. Includerea în acest context a criteriului propus de Rockeach (scop-mijloc) se justifică doar pentru a sublinia că binomul în cauză este utilizat oriunde este vorba despre personalitatea umană. 25 PARTEA a II-a 1. Metoda, metodica, metodologia Privită prin prisma binomului scop-mijloc, metoda ţine – evident – de domeniul mijloacelor. Grecescul “methodos” înseamnă “drum, mijloc” sau, după alte formulări -“cale”, desigur în sensul de direcţie de urmat pentru a ajunge la scopul (capătul) propus. Vilfredo Pareto, reprezentant al Şcolii de la Lausanne, poate fi considerat un precursor în materie de gîndire de tipul scop-mijloc: “Scopul ştiinţei este de a cunoaşte uniformităţile fenomenelor; trebuie, ca urmare, să se întrebuinţeze toate procedeele, să se folosească toate metodele care ne duc la scop. Numai la verificare se cunosc metodele bune şi cele rele. Aceea care ne duce la scop e bună, cel puţin atîta timp cît nu se găseşte alta mai bună“ (V. Pareto, Manuele d‟Economie Politique, Paris, 1909; apud Mladenatz, p. 10) Se poate spune, de asemenea, că Pareto a formulat indirect definiţia pe care am dat-o, în 1990, Eticii, aceea de stabilire a gradului de adecvare (bine) dintre mijloc şi scop. Ideea de “mijloc” conţine – aparent paradoxal – şi ideea de “scop”, sau, cel puţin, o presupune. Paradoxul (ce poate apărea doar în cazul în care scopul şi mijlocul sunt concepute absolut antitetic, opuse iremediabil, ceva de genul “dacă este scop, atunci nu poate fi mijloc”) se estompează însă, şi poate chiar să dispară dacă acceptăm punctul de vedere relativist pe care l-am enunţat anterior. Din păcate, relativismul este văzut ca fiind sursa principală a dezordinii, nesiguranţei, lipsei de principii, a unei permanente balansări între o extremă sau alta, îngreunînd comunicarea şi leadrshipul social. Avem convingerea că nu este astfel, sau cel puţin noi vedem în relativism o şansă pentru echilibru şi dezvoltare. Revenind la identitatea de esenţă dintre mijloc şi scop, respectiv transformarea perpetuă, reciprocă şi succesivă a acestora în funcţie de unghiul temporal din caree privim lucrurile, această 26 identitate deci se surprinde şi din sensurile iniţiale ale celor doi termeni. Astfel, dacă Methodos (Mijlocul) înseamnă cale, Scopul (Telos) înseamnă capăt, final de cale, ceea ce înseamnă că scopul presupune existenţa mijlocului, sau chiar îl include.* În aprecierea noastră Hristos (Fiul) are calitatea de Mijloc în comparaţie cu Tatăl care reprezintă Scopul, finalitatea căii de urmat. Dar, Hristos se autodefineşte astfel “eu sunt adevărul, viaţa şi calea”. Este dificil de precizat acum dacă prin “calea” Hristos se definea ca un mijloc prin care învăţătura divină era relevată oamenilor, sau ca finalitate, ca un model de urmat, asemeni Tatălui. Opinia nostră este că ambele aspecte sunt vizate, de unde şi permanenta dualitate a gîndirii creştine. Intre scop şi mijloc există identitate de esenţă, iar acest lucru se poate demonstra. Pentru uzul lucrării de faţă, vom enumera doar cîteva elemente ale acestei demonstraţii, mai bine zis cîteva similitudini care fac din fiecare din cele două elemente ale binomului un alter-ego pentru celălalt, ceva de genul raportului dintre cerere şi ofertă, raport în care, pe rînd, dar şi simultan, cumpărătorul şi ofertantul au rolul de scop şi de mijloc.** Identitatea de esenţă dintre scop şi mijloc provine, în primul rînd din definirea fiinţei umane ca unitate dialectică dintre mijloc şi scop. Cu alte cuvinte, omul este simultan şi scop şi mijloc, el însuşi fiind mijloc de îndeplinire a scopurilor sale. Iată cum conceptele de scop şi mijloc se suprapun şi se identifică, fapt ce transcende apoi şi asupra acţiunilor sale, acestea fiind concomitent scop sau mijloc în funcţie de unghiul de vedere (dinspre trecut spre prezent sau dinspre prezent spre viitor). În al doilea rînd, perceperea identitaăţii dintre scop şi mijloc provine din faptele de viaţă în care unul şi acelaşi lucru este scop pentru x, dar este mijloc pentru y. Subliniem, este vorba aici de percepţii diferite ale uneia şi aceleiaţi realităţi. Relativitatea conceptuală provine şi din educaţie, din convingerile formate în timp. 27 Astfel, uneori, în deceniile 6 şi 7 la noi se făcea auzit citatul din Kant despre calitatea simultană a omului de scop şi mijloc, dar care era pervertit el ajungînd în forma “omul trebuie să fie întotdeauna scop şi niciodată mijloc”. Cu alte cuvinte, şi marele Kant se pronunţa împotriva alienării şi exploatării, lucru pe care Marx l-a formulat apoi în clar! Se pervertea prin această operaţie de mistificare a adevărului însăşi esenţa umană, sinteză permanentă de scopuri şi mijloace. Deci, scopul şi mijlocul, telosul şi methodosul sunt identice în esenţa lor. Dacă privim lucrurile dinspre viitor spre prezent, atunci se poate construi o adevărată teoreie despre scopuri, cum le formulăm, cum le îndeplinim, cum se transformă ele în mijloace pentru alte scopuri etc. În plan filosofic, această discuţie despre scopuri se numeşte teleologie, iar în plan ştiinţific – telotică. Dacă metoda este un mijloc, o cale prin care se poate ajunge la adevăr***, atunci ce este metodica? În opinia noastră, metodica reprezintă, o sumă de metode, un set neomogen de căi concepute pentru atingerea unui scop dat. Astfel, există metodici în pedagogie referitoare la modalităţile specifice de predare a unor discipline. In principiu, o metodică este descrierea concretă a căilor posibile de obţinere a unui rezultat (scop). Cu cît căile oferite de o metodică sunt mai diverse, cu atît este o şansă mai mare de obţinere a rezultatului dorit. Spunem aceasta ţinînd cont de marea variabilitate a personalităţii umane, ceea ce face ca una şi aceeaşi metodă (cale) folosită de x să nu dea aceleaşi rezultate în cazul în care este folosită de y, caeteris paribus. Denumirea de metodică pote fi cvasi-echivalentă cu cea de mediatică adică un set de mijloace apte să ducă la atingerea unui scop. Diferenţele dintre demersul metodic şi cel mediatic constau în faptul că, în mod convenţional, metodica face trimitere la un areal mai îngust şi mai bine precizat, în timp ce mediatica vizează mijloacele în general, din rîndul cărora se pot selecta cele mai adecvate/corespunzătoare pentru atingerea unor scopuri specifice. 28 În ultimă instanţă, orice element el existentului – prezent şi viitor – se poate defini ca mijloc pentru atingerea unui scop. Atunci, care ar mai fi rostul unui demers filosofic sau ştiinţific prin care să se definească şi studieze mijloacele? Credem că raţiunea de a fi a mediaticii constă în conştientizarea rolului de mijloc al unor elemente. Anumite convingeri ideologice, culturale, religioase etc., fac ca unele elemente ale existentului înconjurător să nu fie percepute ca mijloace. Exemple: prelevarea şi vînzarea de organe umane era pînă nu demult interzisă, acestea nefiind conştientizate ca mijloace. De asemenea, prostituţia nu este legalizată din motive similare, deşi corpul uman şi utilizarea sa în orice scop este o problemă de libertate umană.Tot prejudecăţile stau la originea convingerii că, în cazul legalizării prostituţiei, aceasta să se refere numai la femei, nu şi la bărbaţi. Lista exemplelor ar putea continua, motivînd astfel necesitatea demersului mediatic. De altfel, însăşi ideea de progres sau de creativitate conţine în sine combinări noi şi neaşteptate de mijloace. Cel mai direct şi eficient duşman al mediaticii este dogmatismul (filosofic, religios, ştiinţific), atitudine care nu explică de ce un lucru nu este bine să se producă, în schimb perorează că “aşa ceva nu este acceptabil”, “este dăunător” etc. deşi calculele arată contrariul. Aşa-numitele scopuri în sine, acte lipsite de finalitate concretă sunt, de fapt alter-ego-ul mijloacelor nepermise, în fond multe dintre interdicţii fiind frîne clare în dezvoltarea umană în general şi în cea a unei ţări sau regiuni în special. Se aud şi acum voci disperate sau probante ale unei stări de criză interioară ale unor persoane în momentul cînd acestea aud de “cooperare transfrontalieră“, practicile paramrdicale de vindecare, legiferarea activităţii transnaţionalelor, homosexualismului sau a consumului de droguri (vezi, în acest ultim caz reducerea consumului de droguri şi a cazurilor sociale generate de acesta, ca urmare a legalizării consumului supravegheat de droguri). Metodologia este un demers amplu, de natură reflexivă şi critică, referitor la diversele metode şi metodici existente. Dintr-o 29 metodologie nouă, sau dintr-o nouă abordare metodologică apar, de regulă, metode şi metodici noi. Metodologia scop-mijloc reprezintă o abordare metodologică nouă, de tip sintetic, integrator, holist, convergent şi nedogmatic referitoare la triada scop-mijloc-rapotul scop/mijloc. Aplicarea noii metodologii la cele mai diverse situaţii umane (politice, economice, etice) a permis relevarea unor soluţii sau abordări realmente surprinzătoare, greu de prevăzut a exista sau a fi benefice în lipsa aplicării amintitei metodologii. Exemple de metodologii existente: raţionalismul cartezian, economismul marxian, utilitarismul neoliberal, creştinismul european, existenţialismul, postmodernismul, etc. Este cunoscut că între aceste metodologii precum şi între altele neamintite aici s-au stabilit raporturi de adversitate, ca urmare a ipotezei absolutiste de la care au plecat, respectiv au contrazis metodologiile existente. Tipul lor de argumentaţie este de genul “dacă şi numai dacă“ neacceptînd alte variante de gîndire decît cele sugerate de însăşi denumirea acelor metodologii. În schimb, MSM acceptă toate variantele metodologice anterioare, neexcluzînd prin ipoteza niciuna dintre ele. Mai mult decît atît, bazată pe un relativism ce frizează absolutul, MSM integrează concluziile metodologiilor existente, utilizîndu-le succesiv sau concomitent, total sau parţial, în funcţie de scopurile propuse sau /şi mijloacele existente. Totodată, MSM este deosebit de utilă în studierea şi analiza celorlalte metodologii, surprinzîndu-le asemănările fundamentale precum şi deosebirile fenomenale. Astfel, keynesismul, monetarismul şi chiar marxismul nu sunt atît de diferte precum vor ele să pară. Practic, schema de gîndire este foarte asemănătore, ceea ce diferă fiind scopurile propuse şi mijloacele alese pentru aceasta. Un exemplu: marxismul a intuit că socialismul/comunismul va apare din capitalism, lucru contestat şi de Lenin şi de adepţii liberalismului. Paradoxul constă în faptul că Lenin s-a revendicat de la Marx, dar în practică l-a negat, în timp ce liberalii creează noi şi noi etaje ale unei societăţi tot mai asemănătoare cu cea preconizată de Marx. 30 Aplicînd MSM la analiza acestor situaţii paradoxale, paradoxul dispare dacă sesizăm clar mijloacele reale folosite şi scopurile în care se utilizează acestea. 2.Metodologia Scop-Mijloc (MSM) în studierea Omului Descrierile/definiţiile reproduse anterior, referitoare la esenţa umană, constituie metafore sugestive, cu trimitere îndeosebi la Om ca individ şi mai puţin referitoare la om ca umanitate. În funcţie de scopul urmărit de către fiecare gînditor, definiţiile de mai sus au pus accentul fie pe latura telotică, fie pe cea mediatică a omului, iar dintre aceste două accente, structura scopului sau mijlocului (substanţă, energie, informaţie) diferenţiază în continuare definiţiile date Omului sau cele care vor mai fi date în continuare. În consecinţă, se degajă necesitatea definirii Omului după un criteriu multiplu, sau cel puţin, se impune necesitatea precizării criteriilor posibile de avut în vedere în definirea Omului precum şi pe acelea pe care autorul le-a luat în considerare. În ce ne priveşte, criteriul multiplu pe care îl avem în vedere concomitent în definirea Omului constă într-o triadă de trinităţi, după cum urmează: a) Prima triadă: temporală, sau verticală cere ca definiţia dată să fie concomitent valabilă pentru trecut, prezent şi viitor. Astfel, o definiţie preponderent substanţialistă (ca de ex. una preponderent anatomică) este nerelevantă pentru trecut. O atare definire scoate din calcul existenţa reală a miliardelor de fiinţe anatomice, dispărute ca substanţă şi formă umană. Ideal este ca orice încercare de definire a Omului să vizeze evidenţierea continuităţii temporale a fiinţei umane. b) A doua triadă: spaţială sau orizontală cere ca definiţia dată să fie concomitent valabilă pentru micro, macro şi mondo, sau individ, grup social şi omenire . Astfel, definiţia aristotelică “omul este un animal social” satisface exigenţa acestei triade, dar numai cu condiţia ca “social” să fie valabil pentru micro-societate (familie, grup) şi pentru macro-societate (naţiune, omenire). Prin această precizare am subliniat şi relativitatea termenilor de micro şi macro, semnificaţia 31 acestora diferind în funcţie de nivelul de socializare de la care se porneşte. c) A treia triadă: esenţială şi transcendentală cere ca definiţia dată să surprindă clar, succesiv şi concomitent calitatea Omului de scop, mijloc şi armonizator al raportului scop/mijloc, cu respectarea concomitentă a cerinţelor primei şi secundei triade. Micro, macro, mondo Trecut , prezent, viitor Scop, mijloc, armonizarea raportului scop/mijloc 32 3.MSM, teoriile despre scop (telotica) şi formularea scopurilor (politica) În unele articole publicate pînă acum, am afirmat că politicul se ocupă cu formularea şi urmărirea scopurilor. Prin această definiţie, conceptul de “apolitic” înseamnă “persoană care nu îşi formulează şi urmăreşte scopuri”. Deoarece o atare ipostază a fiinţei umane ţine de patologic, calificativul de apolitic pe care şi-l acordă unii apare ca cel puţin riscant. Desigur, respectivii “apolitici” se refereau la faptul că sunt “apartidici”, respectiv nu promovează explicit scopurile/interesele unui grup social numit partid (ceea ce nu exclude o similitudine sau chiar suprapunere de interese cu cele ale uneia sau alteia dintre formaţiunile partidice existente într-o ţară). Concluzia acestor precizări, face o nouă deschidere în definirea politicului, asupra conceptului în cauză planînd exigenţele MSM. Politicile devin acum apanajul oricărei fiinţe umane, indiferent de faptul dacă se face trimitere la trecut, prezent sau viitor, la nivel micro, macro sau mondo, dar accentuînd asupra dimensiunii telotice a fiinţei umane, desigur fără a pierde din vedere dimensiunea mediatică şi cea de armonizare telo-mediatică. Prin această ultimă precizare am afirmat, totodată, şi faptul că telotica şi politica nu se identifică sub raportul preocupărilor pe care le presupun. Astfel, telotica se preocupă de teoriile despre scop, fiind, sub acest aspect, o meta-politică sau o filosofie politică (evident diferită de politologie).Telotica se ocupă de natura scopurilor, apariţia, manifestarea, formularea sau manipularea scopurilor, posibilităţile de pervertire a unor scopuri iniţial nobile şi generoase, de corelarea scopurilor cu alte elemente ale existenţei prezente sau viitoare (de ex. mijloacele). Rostul acestui micro-capitol este de a sublinia necesitatea unei abordări ştiinţifice, numită telotică, precum şi delimitarea acesteia de politică, abordare ce este prea des şi neştiinţific 33 confundată cu administraţia publică, cu activitatea partidelor sau cu bîrfa cotidiană pe seama unor personalităţi publice. Precizăm aici că telotica este discuţia ştiinţifică despre scopuri, teleologia este discuţia filosofică despre scopuri, iar teologia este discuţia religioasă espre scopuri. Intre aceste trei abordări nu distingem decît deosebiri de ordin “unghiular”, nicidecum de esenţă. Abia prin aplicarea tuturor celor trei abordări asupra ideii de scop se poate afirma că începem să înţelegem cîte ceva din acest element esenţial şi definitoriu pentru conceptul de Om. Discursurile despre scop pot îmbrăca una dintre următoarele patru viziuni: religioasă, filosofică, ştiinţifică şi integrată, iar rezultatele aplicării acestor viziuni se numesc: teologie, teleologie, telotică şi respectiv Politică. Discursurile despre mijloace pot fi realizate prin prisma aceloraşi patru viziuni, iar rezultatele aplicării acestora vor fi: iconomică, mediatică, metodică şi respectiv Economică. Discursurile despre raporturile posibile dintre scop şi mijloc nu au deocamdată – un corespondent concret pentru viziunile religioasă şi filosofică; în schimb pentru viziunile ştiinţifică şi integrată rezultatele aplicării lor se numesc: pragmatica şi rescpectiv Etica (sau ceea ce este absolut acelaşi lucru Economica Politică). Sub raportul metodicii (al metodelor folosite) cele trei discipline se disting prin preeminenţa unor metode logice de analiză: inducţia – pentru analiza politică; deducţia pentru analiza economică şi abducţia**** pentru analiza etică. Desigur, toate cele trei metode logice pot – şi sunt – utilizate de cele trei domenii de analiză. 34 4. MSM, teoriile despre mijloace (mediatica) şi optimizarea combinării mijloacelor (economica) O imagine corectă asupra ceea ce sunt mijlocele în general este foarte necesară în cazul în care dorim să ne axăm modul nostru de gîndire şi de a analiză a realităţilor înconjurătoare prin binomul scop-mijlc. Aceasta cu atît mai mult cu cît economismul marxist de esenţă materialistă/substanţialistă domină încă gîndirea multor semeni, astfel încît exemplele de mijloace continuă să predomine sub forma “mijloacelor de producţie” a “mijloacelor de muncă“ sau a materiilor prime şi materialelor. Puţini vor începe sau vor aminti măcar despre idei, gîndire, capacitate inovaţională sau informaţii. De altfel nici clasicismul economic nu excelează printr-o viziune prea cuprinzătoare. “Pămînt, muncă şi capital” – iată cele trei categorii generice de mijloace cunoscute în literatură sub denumirea de “factori de producţie” sau cu un termen mai puţin pretenţios “mijloace de atingere a scopului numit producţie”. O asemenea înţelegere diferenţiată, inclusiv sub raportul limbajului”, face necesară şi utilă conturarea unei teorii generale despre mijloace, eventual numită mediatica (după latinescul medius, -a care înseamnă mijloc, mijloace. Scopul unei atari teorii este de a conştientiza adevăratul spectru (extrem de larg) al mijloacelor şi de a stimula creativitatea în depistarea şi formarea de noi mijloace. Gama mijloacelor este infinită şi datorită faptului că orice combinare cantitativă şi calitativă de mijloace generează noi şi noi mijloace. Rostul mediaticii ar consta deci şi în listarea de noi şi noi mijloace apărute, iar posibilele şedinţe de brainstorming ar putea să le găsească nenumărate şi neaşteptate scopuri posibile în care să fie utilizate. Economica, disciplină ştiinţifică de notorietate, studiază combinările optime dintre mijloace (de ex. timp, bani, muncă) pentru obţinerea unui anumit rezultat numit scop (sau efect, produs etc). 35 Metodele utilizate de economică sunt preponderent logice, matematice şi informatice – fapt ce explică afluxul mare de ingineri în domenii “economice” cum ar fi bănci, finanţe, marketing sau optimizarea fluxurilor productive. Economica însă nu poate evolua fără poticniri sau stagnări dacă este mereu şi bine precedată de mediatică. Ar fi, de asemenea, necesare clarificări şi delimitări între Economică şi Economică Politică, Hrematistică şi Business (ultimele două fiind sinonime). 36 5. MSM, teoriile despre adecvarea scop-mijloc (Pragmatica) şi optimizarea acestui raport (Etica sau Economica Politică). După multiple peregrinări ideatice, conceptuale şi metodologice avem acum posibilitatea să intrăm în conţinutul propriu-zis al Metodologiei Scop-Mijloc (MSM) şi să studiem acest raport sub raport filosofic şi ştiinţific. Discursul general pe tema raportului scop-mijloc ţine de disciplina filosofică numită Pragmatică sau Praxiologie. În plan ştiinţific, studierea raportului amintit se numeşte Etică sau Economica Politică. Pragmatica/praxiologia stabileşte principalelele căi de urmat pentru asigurarea succesului, respectiv pentru obţinerea succesului dorit. După secole de acceptare tacită a faptului că Etica este o disciplină pur filosofică, iată că a venit vremea ca această abordare să transgreseze filosoficul şi să pătrundă, alături de Economică şi Politică în domeniul analizei ştiinţifice. Filosofiei, după “desprinderea” atîtor discipline din corpul acesteia, îi rămîne să discute problematica generală a existenţei umane şi a finalităţii acesteia, la care se adaugă şi discursurile introductive la Politică (Telotica/Teleologia), Economică (Mediatica) şi Etică sau Economică Politică (Pragmatica/Praxiologia). Fenomenul desprinderii mai accentuate de Filosofie a noi discipline, sau ştiinţificizarea filosofiei este un semn al epocii, ale Erei Informaţionale, în fapt, o continuare/finalizare a modernismului şi a accederii în Era postmodernă. Este absolut necesară precizarea că delimitările filosofie-ştiinţă nu sunt de natură să accentueze separatismul dintre ele. Dimpotrivă, amintitele teorii generale despre scop, mijloc respectiv raportul scop-mijloc sunt de natură să creeze noi punţi de dialog, de fapt un continuum filosofie ştiinţă, continuum căruia îi mai lipseşte a treia dimensiune – cea teologică. Din păcate, din pomul iniţial al cunoaşterii, din al cărui fruct s-a înfruptat specia umană, cunoaşterea s-a făcut cu mari sacrificii şi 37 cu segmentarea artificială a informaţiei conţinute în acel super CD-Rom numit eufemistic “măr”. După desprinderea filosofiei de teologie (philosofia ancilla teologiae), s-a ajuns la desprinderea ştiinţei de filosofie (“scientia ancilla philosophie”?) situaţie în care se poate vorbi despre segmentarea completă a Sfintei Treimi informaţionale. Consecinţele acestei segmentări par a fi suficient de dramatice pentru a mai fi nevoie să facem pledoarii ardente despre necesitatea re-compunerii tabloului informaţional iniţial. În acest cadru al discuţiei despre desprindere şi re-compunere Economica Politică are un statut special prin faptul că desprinderea de Filosofia Morală a ceea ce s-a numit apoi Economie politică (corect: Economică politică) semnifică o “desprindere împreună“. Şi deşi separarea a continuat prin separarea Economicii de Politică, continuă să existe viziunea sintetică numită Economică (economie) politică, identică cu obiectul de studiu al Eticii şi anume adecvarea optimă a scopurilor la mijloace şi a mijloacelor la scopuri. Considerăm că sub denumirea de Etică sau de Economică Politică fiecare palier al educaţiei trebuie să primească un minimum de informaţii referitoare la conţinutul şi finalitatea acestor cunoştinţe. România ultimului deceniu al ultimului secol din al doilea mileniu de existenţă creştină a omenirii se află supusă unui proces de idiotizare programatică şi pragmatică a tinerelor generaţii prin scoaterea din programele universitare a cunoştinţelor de Economică. Politică şi Etică. Cu alte cuvinte, nimic din ce este uman nu se pregetă a fi înlăturat din cunoaşterea umană. Reforma învăţămîntului romînesc este numele de cod al unui program de dezumanizare programată a populaţiei României, respectiv de eludare deliberată din programele de învăţămînt a oricăror cunoştinţe şi informaţii legate de scopurile şi mijloacele utilizate sau apte de a fi utilizate de indiferent care specialist pentru a trăi în condiţii apropiate de cele numite “omeneşti”. Occidentul are alocate numeroase ore pentru discipline intitulate “Ştiinţe sociale”, “Psihologie”, “Etică“, “Ştiinţe politice” “Economica Sănătăţii” sau a altor specializări universitare, în timp ce 38 în Romînia grobianismul ieşit prea brusc la suprafaţă şi la conducere începînd cu 1990 continuă să facă ravagii în conştiinţe şi comportamente umane. Probabil, reforma autentică trebuie să purceadă din gimnazii şi licee, dar a lăsa universităţile timp de aproape un deceniu fără pic de o educaţie umanistă golită de precepte ideologizante şi grosier partizane/partidice, este o crimă asimilabilă cu cele denumite “împotriva umanităţii”. Este şocant să afli că nişte soldaţI imbecilizaţI de băutură, droguri şi ideologie “naţionalistă“ au fost condamanaţi pentru crime împotriva umanităţii, ca urmare a unui şir de violuri sau omoruri. S-ar putea sune: “la război – ca la război”! Dar cum vor putea fi calificate gesturile de profundă inconştienţă a unor cohorte de “politicieni”, care – din nou! – vorbind în numele binelui poporului român, a produs un genocid cultural şi informaţional, cu grave consecinţe în evoluţia noastră ulterioară. S-ar putea spune că a existat o anumită confuzie, neîncredere în profesorii existenţi, etc., dar cum vor putea fi explicate torpilările la adresa oricăror critici pe tema în discuţie sau a oricăror propuneri de ieşire din mlaştina ignoranţei? Dacă nu ar fi existat imensa dezamăgire faţă de evoluţia (citeşte: involuţia) învăţămîntului romînesc din deceniul X al sec. XX, aceste preocupări şi concluzii formulate în aceste pagini nu ar fi existat, probabil, niciodată. 39 NOTE …………………………………………………… PARTEA I * Spiritul critic ce mă caracterizează s-a concretizat şi în alegerea temei tezei de doctorat (“Radicalismul economic american”) începută în anul 1976 şi finalizată în …1996 (deşi, într-o formă pe care am considerat-o finală, lucrarea a fost terminată în 1984). Radicalii de stînga din SUA au fost critici neînduplecaţi ai totalitarismului (“imperialismul american” şi “imperialismul sovietic”). Apropierea ideatică de gînditorii Clubului de la Roma, de critica din interior a unora dintre realităţile capitalismului american şi european, a accentuat translaţia de la analiza strict economică a realităţilor şi completarea acesteia cu cea politică. Viziunile holiste, integratoare, (totalitare?) promovate şi de unele poziţii oficiale ale vremii au dus la preocupări de filosofie socială prin care acţiunea umană în general poate fi evaluată mai corect şi exact prin definirea exactă a scopurilor şi combinarea optimă a mijloacelor. Fără pretenţia de a-mi confecţiona absurde certificate de disident sau de critic al sistemului totalitar, formularea rezultată din “noua paradigmă” suna astfel: orice propagandă devine superfluă în faţa unei analize bazate pe definirea clară a scopurilor (eliminarea secretizărilor cu rol de minciună politică) şi pe evaluarea corectă a mijloacelor existente sau posibile de atras. Simpla comparare a acestui raport, aplicat la o societate sau alta, indiferent dacă se numeşte capitalistă sau comunistă, comunică poziţia relativă a acesteia în planul potenţialului său. “Incununarea” încercărilor mele de inducere a utilizării binomului scop-mijloc în relevarea adevărurilor sociale a fost în vara anului 1989 prin publicarea în revista “Cronica” a unui articol intitulat “Doctrina Ceauşescu – sinteză a binomului mijloc-scop”. Precizez aici că utilizarea acestui binom, mai mult sau mai puţin elaborată, a fost dintotdeauna apanajul reprezentanţilor stîngii, respectiv a mişcărilor reformatoare, de largă respiraţie socială. 40 Amintesc aici, printre gînditorii de stînga, pe Confucius, Machiavelli, Marx, Galbraith, Peter F. Drucker etc., lista fiind foarte lungă. Cu speranţa să nu surprindă pe nimeni, Lenin şi Hitler au avut o gîndire de stînga în timp ce Stalin şi Ceauşescu au fost conservatori de dreapta. Am făcut această precizare, deoarece prea adesea se confundă limbajul folosit cu realitatea. Cu un limbaj ce se revendica de la Marx şi socialişti, dictatorii regimurilor totalitare au fost reprezentanţI ai forţelor de dreapta, conservatoare, cu anihilarea oricăror tendinţe de schimbare. Pe baza aceluiaşi raţionament, actuala Putere din Romînia este mai la stînga decît cea pe care a înlocuit-o. Romînia are un potenţial electoral preponderent de stînga, ceea ce explică perfect victoria actualei coaliţii majoritare. Din păcate, aprecierile referitoare la dreapta-stînga sunt încă marcate de dogmatismul şi conservatorismul ceauşist, atît la Puterea cît şi la Opoziţia actuală. Luarea în calcul a unui set comun de valori umane şi evaluarea mijloacelor în totalitatea lor a dus, în ultimii ani, la construirea indcatorului sintetic numit “Indicele dezvoltării umane”. După 1990, preocupările de a elabora “noua paradigmă“ au continuat cu propuneri de re-definiri conceptuale, cărora comunitatea ştiinţifică le-a acordat un interes diferit: de la preluări tacite/ilicite, la ignorare deliberată. Termenul de “economică“ pare a căpăta acceptul celor care cred că este necesară o distincţie clară între (teoria) “economică“ şi realitatea numită curent “economie”. In final, propensiunea pentru esenţializare şi teoretizare s-a canalizat spre abordarea filosofică propriu-zisă a raportului scop-mijloc, raport care, în concepţia subsemnatului este însăşi raţiunea de a fi a Eticii. ** Precizez aici că prefer termenul de “trinitate” (utilizat şi de creştinismul catolic) celui de “treime” (utilizat şi de creştinismul ortodox), deoarece primul sugerează ideea de “trei în unitate”, în timp ce al doilea sugerează “a treia parte dintr-un întreg”, Dumnezeu fiind, de fapt suma interactivă a Trei Treimi. *** Lucrarea a fost publicată iniţial în revista “Economica” (ce apare din anul 1992 la Chişinău) nr 3-4/1995, în limbile romînă, engleză şi rusă, fiind preluată (cu uşoare rectificări) în cartea 41 economistului zimbabwean Livingstone Musoro, “ Readings in Development Issues”, în anul 1996, tot la Chişinău. PARTEA II-a * Vezi, în acest sens Nicolae Andrei, “Dicţionar etimologic de termeni ştiinţifici”. Ed Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1987, p.180 şi 266. ** Ofertantul nu oferă doar; în acelaşi timp el cere contravaloarea produsului oferit. Interesant de observat că atunci cînd cumpărătorul se adresează ofertantului îl întreabă: “Cît ceri?”, ceea ce înseamnă că cererea este simultan şi o ofertă, după cum oferta este în acelaşi timp o cerere. Unii au preferat să vadă diferenţele dintre cerere şi ofertă, subliniind că doar arareori şi întîmplător acestea coincid. Se confundă aici planul real şi cel ideal, identitatea de esenţă existînd în plan conceptul, ideal, iar necoincidenţa dintre ele în plan real, cantitativ, concret. Neluarea în seamă de către economişti a acestor deosebiri de planuri, a făcut să se deruleze false dispute, acuzaţii reciproce de “eroare”, fiecare avînd, de fapt, dreptate. Deoarece există riscul acestei confuzii de planuri şi în cazul binomului scop-mijloc, precizăm că ne situăm în primul rînd în plan ideatic, conceptual, esenţial şi nu real, practic, concret. *** Titlul complet al lucrării lui Descartes “Discurs asupra metodei” este “Discurs asupra metodei de a ne conduce bine raţiunea şi a căuta adevărul în ştiinţe” . Denumirea de metodă face aproape instantaneu trimitere la spiritul ştiinţific, deşi raţionalismul a devenit un curent dominant în filosofia secolelor 18 şi 19.. **** Abducţia este o metodă logică, metodă definită ca “observarea unui fapt determinat. Apoi printr-o gîndire mai mult sau mai puţin complexă se ajunge la un alt fapt detrerminat”. In formularea lui Charles Sanders Pierce, abducţia este echivalentă cu “un instinct specific”, “o înclinaţie de a formula ipoteze”, o “intuiţie oarecum iraţională“ sau “apariţia bruscă a imaginii abductive imediat după formularea ipotezei”. 42 Conform acestui mod de gîndire, faptele sunt adaptate la teorie în loc ca teoria să fie adaptată la fapte…Unul dintre exponenţii de frunte ai acestui mod postmodern e gîndire este însuşi celebrul Sherlock Holmes, care a precizat într-unul dintre romanele sale: “Nimic nu poate induce mai mult în eroare decît un fapt evident” Avansez aici o ipoteză cu valenţe practice în lumea postmodernă în care intrăm că abducţia va fi metoda de descoperire nu doar a criminalilor şi spionilor, ci şi o metodă ştiinţifică de descoperire şi de sporirea creativităţii. BIBLIOGRAFIE *** Doctrina lui Confucius, sau Cele patru Cărţi clasice ale Chinei, Ed. Timpul, Iaşi, 1994 (Traducere din limba franceză de Vlad Cojocaru); 476 p. Andrei, Nicolae; Dicţionar etimologic de termeni ştiinţifici., Ed |t şi Eciclopedică, Bucureşti, 1987, 291 p. Antonesei, Liviu; Paideia. Fundamentele culturale ale educaţiei. Ed Polirom, Iaşi, 1996, 125 p Aristotel; Politica. Ed Antet, 1996, Oradea (Traducere de El Bezdechi, 1924); 285 p. Aristotel; Les Economiques, (Traducere în franceză de J.Tricot), Paris, Librairie Philosophique J.Vrin, 1989; 79 p. Aristotel; Etica nicomahică; Ed |tiinţifică şi Enciclopedică; Bucureşti, 1988, 406 p Bîrzescu, Ilona; Axiologie; Universitatea de Vest, Timişoara, 1994, Tipografia Universităţii din Timişoara Boboc, Al; Etică şi axiologie în opera lui Max Scheler; Ed |tiinţifică, Bucureşti, 1971, 242 p Cătineanu, Tudor; Elemente de Etică, vol I; Ed Dacia, Cluj, 1982 Chioar, Ioan; Binele şi răul în viziune creştină; Ed Universal DALSI, 1996, 210 p 43 Claudian, Alexandru; Curs de metodologie,Universitatea Mihăileană, Facultatea de Litere şi Filozofie, 1938-1939; 274p Cozma, Carmen; Meloetica, Eseu semiotic asupra valorilor morale ale creaţiei artistice muzicale; Ed. Junimea, Iaşi, 1996, 418 p. Descartes, Discurs asupra metodei de a ne conduce bine raţiunea şi a căuta adevărul în ştiinţe; Ed ştiinţifică, Bucureşti, 1957, 104 p. Druguş, Liviu; “Supporting Introductory Reading” (pp xiii- xvi) şi “The Scope of the Economic, the Politic and the Ethic. What is, at last, studying Political Economics?” (pp. 142-167) în: Livingstone Musoro; Readings in Development Issues; Encyclopaedia “Museum” Chisinau, 1996, 167 p Etzioni, Amitai; The Moral Dimension. Towards a New Economics; Free Press, New York, 1988, 300 p Galbraith, John Kenneth; Societatea perfectă. La ordinea zilei: binele omului;Eurosong & Book; (Traducere de Al Şontea), New York 1996; Bucureşti 1997; 127 p Găvănescul, Ion; Etica pentru şcolile secundare; Ed I, Bucureşti, Ed Libraria “Universală“ Alcalay & Co, 1928 Grenier, Hubert; Marile doctrine morale; Ed Humanitas;, (Traducere de Marina Vazaca) ; PUF Paris 1989, Bucureşti 1995; 175 p Grigoraş, Ioan; Binele şi răul, Ed ştiinţifică şi enciclopedică, Bucureşti, 1978 Grigoraş, Ioan (coord); Statutul universal şi specific al valorii morale; Ed Universităţii “Al.I.Cuza” Iaşi, 1993 Hallowell, John H.; Temeiul moral al democraţiei;Ed Paideia, Bucureşti, 1996 (Chicago 1953) 119 p. Hegel, G.W.F.; Ştiinţa logicii; (Traducere de D.D. Roşca), Ed Acad RSR, Bucureşti, 1966, 859 p. Iluţ, Petre; Structurile axiologice din perspectivă psihosocială; Ed Did şi Ped, Bucureşti, 1995, 158 p Kant, Immanuel; Scrieri moral-politice; Ed |tiinţifică, Bucureşti, 1991, 494 p 44 Mladenatz, Gromoslav; Curs de Economie politică. Cunoaştere şi metodă în Ştiinţa Economică; Tiporex, Bucureşti, f.a. 246 p. Negulescu, P.P.; Scrieri inedite; vol I-V, Ed Academiei RSR, 1969, 1971,1972,1977 Petrescu, Camil; Doctrina substanţei; Ed |tiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1988, 2 vol., 354+368 p Popper, R. Kall; Cunoaşterea şi problema raportului corp-minte. O pledoarie pentru interacţionism. Editura Trei, CEU Press, Traducere de Florin Lobonţ, 1997, 180 p. Scheler, Max; Arbeit und Ethik; în: “Zeitschrift fur Philosophische Kritik”, Band 114, Juli 1899; pp. 161-200 Schultz, Uwe; Immanuel Kant, Ed Teora, Bucureşti, 1997 (Traducere de Vasile V. Poenaru), 176 p Spinoza; Etica;Ed Ştiinţifică; Bucureşti 1957, (Traducere din italiană de Al Posescu), 358 p Tompea, Doru; Etică, axiologie, deontologie; Ed Ankarom, Iaşi, 1966, 145 p 45 Delimitări conceptuale Tranziţia cvasiinterminabilă pe care o parcurgem are, prin însăşi esenţa ei, ca dominantă, povara amestecului de vechi şi nou, acest mixtum compositum care alimentează confuziile, asimetriile informaţionale şi capacitatea de orientare în (sub)sisteme. Terminologiile utilizate de anumite forme de organizare socială (includem, desigur, aici şi defunctul sistem totalitar) au o coerenţă internă bine stabilită, dar şi o inerţie mare în utilizare, ceea ce face ca unele cuvinte/sintagme utilizate cu sens şi rost în vechiul sistem să nu aibă aceeaşi acoperire în noile condiţii. Mai mult, unele cuvinte dezavuate de vechiul sistem îşi intră acum în drepturi, dar, să recunoaştem – nu toată lumea este dispusă să umble mereu la dicţionare, după cum nu toţi avem tăria să recunoaştem că un anumit cuvînt ne este neclar…În categoria acestor cuvinte vechi cu sensuri noi se află şi cele trei cuvinte pe care încercăm să le explicităm mai jos. Înainte de aceasta, mai amintim doar faptul că termenul de eficacitate/efficacy (în limba engleză) a fost mereu tradus (atunci, dar – încă – şi acum…) tot prin eficienţă/efficiency (engleză).Alinierea la civilizaţiile recunoscute şi acceptate ale lumii se va face mult mai greu dacă nu avem, de la început şi un limbaj comun. Eficacitate Efectivitate Eficienţă Eficacitatea – reprezintă gradul de atingere a scopurilor, nivel calculat în condiţii ideale. De regulă se utilzează termenul de eficacitate cu referire la viitor sau la o situaţie a cărui rezultat final nu este încă cunoscut. Efectivitatea – reprezintă gradul de atingere a scopurilor (volumul de efecte obţinute) în condiţii reale. 46 Eficienţa – reprezintă compararea scopurilor (efectelor obţinute sau obtenabile) cu mijloacele (resursele sau eforturile depuse sau posibile de depus) Observaţie . Eficacitatea vizează viitorul. Efectivitatea vizează trecutul şi prezentul. Eficienţa vizează oricare dintre cele trei segmente temporale (trecutul, prezentul sau viitorul) Pentru a exemplifica mai bine cele trei concepte, fundamentale în analiza sistemelor în general, şi a celor de sănătate în cazul nostru, reproducem mai jos un articol publicat cu cîţiva ani în urmă (1996). Economica & economia Eficacitate, efectivitate, eficienţă Analiza economică îşi diversifică mereu mijloacele de apreciere a rezultatelor unor acţiuni umane, atribuindu-le denumiri şi semnificaţii în funcţie de contextul economic şi lingvistic din care provin autorii acelor instrumente de analiză. Limba engleză (al cărei fond principal de cuvinte este format în proporţie de 60 la sută din cuvinte de origine latină) este astăzi cea care dă tonul în terminologia ştiinţifică. Comoditatea şi necunoaşterea subtilităţilor tehnicilor şi metodelor de analiză economică de către unii traducători a dus la apariţia pe piaţa literaturii economice străine a unor lucrări pline de monstruozităţi lingvistice, contribuind, prin aceasta, la sporirea confuzionismului academic. 47 Cele trei cuvinte din titlu au fost mereu traduse prin “eficienţă economică“, concept care este asociat sau confundat cu cel de rentabilitate. Expansiunea sferei de cuprindere a economicului la domenii ca educaţia, îngrijirile de sănătate, cultură etc., obligă specialiştii din aceste domenii să se auto-instruiască după cărţile existente pe piaţă. Revin aici cu o propunere adresată Ministerului Învăţămîntului, de a include în pregătirea tuturor specialiştilor a unor cunoştinţe fundamentale de Economică, fără de care efectivitatea activităţilor lor va fi mult diminuată. Soluţia revigorării societăţii romîneşti este de ordin educaţional şi informaţional. Nu ne rămîne decît să sperăm că demersul nostru va avea eficacitatea scontată şi că va genera – în perspectivă – doritul spor de eficienţă . Am utilizat deja, succesiv, cei trei termeni, pe care îi vom defini imediat. Eficacitatea (efficacy) este calitatea unei acţiuni de a produce mai multe efecte utile pozitive, comparativ cu efectele negative, în condiţii ideale, adică prin excluderea din calcul a unor evenimente neprevăzute. Se presupune, aşadar, existenţa unei informaţii complete despre ansamblul acţiunii respective, ceea ce este, desigur, un caz ideal. Eficacitatea se referă, îndeosebi, la viitor, respectiv atunci cînd facem estimări asupra rezultatelor posibile ale unei acţiuni. Putem vorbi despre eficacitatea unor acţiuni trecute doar în cazul în care rezultatele corespund pe deplin aşteptărilor. De exemplu, majorarea preţurilor la combustibil şi energie este acum considerată eficace, privită prin prisma rezultatelor pozitive pe termen lung şi care trebuie să depăşească suma efectelor negative inerente, antrenate de această majorare. Dacă va fi considerată eficace şi după trecerea perioadei luate în calcul, aceasta va însemna că efectele pozitive aşteptate le vor fi depăşit pe cele negative. 48 Efectivitatea (effectiveness) este calitatea unei acţiuni de a produce efectele scontate în condiţii reale. Aceasta înseamnă că o acţiune umană efectivă este cea care se raportează la condiţii reale, nu ideale. La modul general, efectivitatea reprezintă compararea, la modul foarte concret, a efectelor pozitive şi negative ale unei acţiuni. De exemplu, pe parcursul perioadei de majorare a preţurilor la care ne-am referit, raportul amintit este în favoarea efectelor pozitive, înseamnă că acţiunea în cauză este efectivă. Presupunînd că termenul de referinţă este de 6 luni, este posibil ca 5 luni acţiunea dată să fie efectivă, dar la finele perioadei atît eficacitatea cît şi efectivitatea să fie negative. Eficienţa (efficiency) este rezultatul comparării efectelor (rezultatelor) cu eforturile (costurile). Se deduce că primele două concepte se referă la compararea rezultatelor reale cu cele estimate (în viitor sau în prezent), în timp ce eficienţa este raportul efect/efort, sau – filosofic vorbind – a raportului scop/mijloc. Despre măsurarea eficienţei cei interesaţi pot afla mai multe din cărţile prof. P. Jica, dar un lucru este, deocamdată, foarte clar: eficacitatea, efectivitatea şi eficienţa nu sînt identice în esenţa lor. 49 Noţiuni de management general Managementul este o profesie distinctă şi o activitate cotidiană a multor profesii în care actul decizional, bazat pe informaţie, este frecvent şi responsabil. Din păcate, confuzia conştient întretinută între teorie şi practică, între ştiinţă şi praxis, între regula stabilită şi regula aplicată etc., se manifestă şi în cazul managementului care are semnificaţie dublă: disciplină ştiiţifică şi activitate practică. Desigur, există mereu preocuparea ca să se precizeze dacă este vorba despre managementul teoretic sau despre cel practic, desigur cu grija ca părţile bune ale managementului să se afle în teorie, iar cele proaste în practică. Expresia consacrată pentru treburile făcute prost sau care au rezultate proaste este “bad management”. Teoria este rareori greşită, ea este cel mult perfectibilă… Deşi se pretinde că managementul ar fi el însuşi o ştiinţă (şi încă una de sine stătătoare) această ştiinţă nu are încă un nume distinct de practica pe care o studiază, ceea ce ar induce concluzia că nivelul de teoretizare nu este suficient de ridicat, iar specificitatea metodelor folosite este destul de relativă. Etimologic, termenul de management provine de la latinescul manus = mînă, cu semnificaţia verbală de a mîna (caii), a mînui (a manipula), a dirja, “a struni caii cu ajutorul hăţurilor”, a se descurca. Deşi termenul de “manipulare” are o conotaţie eminamente negativă, managementul nu este decît o activitate de manipulare, presupunîndu-se că scopurile urmărite sînt pozitivie şi numai pozitive… Managementul constituie activitatea complexă de organizare şi conducere a unei activităţi a cărui scop este clar definit. Managementul teoretic utilizează o multitudine de metode şi tehnici aplicate în vederea eficientizării şi optimizării practicii manageriale. Practica managerială este făcută de specialişti (manageri) sau de nespecialişti. 50 Conform uneia dintre cele mai larg răspindite definiţii, managementul reprezintă atingerea unor obiective prin intermediul altor oameni. Se afirmă că managerul are ca principală misiune ca să facă astfel încît lucrurile să fie făcute. În limbajul EMMY (End-Means Methodology) definiţia managementului apare astfel: “managerul este persoana care stabileşte cu maximă claritate SCOPURILE pe care le urmăreşte (pentru el însuşi, pentru organizaţia pe care o conduce şi pentru contextul social în care se află), şi MIJLOACELE apte să ducă la atingerea acelor SCOPURI”. De regulă, mijloacele utilizate de manager sînt oamenii şi informaţiile. Restul pot fi contexte, mai mult sau mai puţin favorabile… Privit sub raport psihologic, “managementul este o problemă de comportament, de relaţii interpersonale, de informaţii (manipularea informaţiilor) care trebuie să declanşeze energiile necesare pentru rezolvarea situaţiilor considerate puţin sau deloc acceptabile”. În Era informaţională managementul este, în esenţă, o activitate de selectare, procesare şi combinare a informaţiilor în dorinţa obţinerii acelei informaţii finale, care să caracterizeze situaţiile nou create ca fiind optime sau apropiate de scopul propus. Primul tratat de management, în sensurile utilizate astăzi, a fost scris de Aristotel şi este intitulat “Economica”, mic tratat în care descrie cum să se comporte stăpînii faţă de sclavi, soţii între ei în gospodărie, precum şi sclavii între ei sau faţă de stăpînul lor. Prin această argumentare, Aristotel a indus ideea de organizare a activităţii gospodăreşti şi de armonizare a vieţii de familie. Uneori termenul de management este asimilat cu aspecte sau laturi ale managementului: supravegherea, controlul, dirijarea, administrarea, organizarea, iar managerul este identificat cu expresiile populare ale acestuia: leader, boss, adică, pe româneşte, “şefu‟”. 51 Cele patru faze principale ale actului de management : Planificarea; Organizarea; Implemantarea; Controlul. Managerul nu execută nici una din cele patru faze, el doar contribuie la/sau supervizează formularea obiectivelor acestora. Planificarea – reprezintă stabilirea şi identificarea scopurilor de îndeplinit. Organizarea – se preocupă de stabilirea şi planificarea mijloacelor ce vor fi utilizate. Implementarea – reprezintă combinarea propriu-zisă a mijloacelor Controlul – compararea mijloacelor folosite cu scopurile propuse sau chiar atinse. Dintre cele patru faze etapele a doua şi a treia au un conţinut preponderent economic; prima fază are caracter preponderent politic , iar a patra fază are un caracter preponderent etic. Rezultă că nu poate fi manager bun persoana care nu are cunoştiinţe de manager, de teorie politică, economică şi etică. Uneori scopurile (faza 1) sînt stabilite de instanţe superioare, iar concordanţa scop-mijloc (faza 4) poate fi încredinţat unor unităţi autonome de expertiză. În privinţa mijloacelor, prima grijă a managerului este să facă o listare completă a mijloacelor existente şi apte, să ducă la scop, la care se adaugă ce necesar va fi procurat. Lista de mijloace: Oameni Utilaje Materiale Viaţa Timpul 52 Banii Procese Informaţii, stocate şi posibile de obtinut Terenul Reputaţie, imagine, atitudine În organizaţiile mari categoriile de mijloace enumerate sînt gestionate în cadrul unor departamente specializate. Resurse umane (personalul) –de oameni Marketing-de piaţă Financiar, contabilitate – bani Relaţii publice – imagine Autocontrolul Managerul – trăsături de caracter : Favorabile Nefavorabile Hotărîre Extrovertire Plăcerea de a avea puţin Abilitate de a tolera ambiguitatea şi incertitudinea Perseverenţa Empatia Capacitatea de a trece uşor de la un lucru la altul Intuiţia şi înţelegerea intentivă a semenilor Rezistenţa la stress Timiditatea şi constiinţa de sine Perfecţionism şi detailism Exces de raţionalitate Dorinţa de cunoaştere pentru sine Dorinţa de a da prioritate familiei Fire blîndă şi bună 53 Managementul informaţiilor Managerul bine informat = tautologie. Managerul prost informat = contradicţie între termeni. În actul managerial informaţia are rolul decisiv în fiecare din cele patru faze . În perioadele cu ritmuri rapide de schimbare informaţiile trebuie să cunoască un flux continuu (nu doze optime ).Informaţiile tehnologice şi economico-financiare sînt cele mai utile şi totodată cele mai perisabile. Şansele succesului managerial sînt funcţie de volumul, dozarea şi utilizarea adecvată a informaţiilor şi a tehnologiilor informaţionale. Managementul informaţiei presupune parcurgerea a şase etape : Colectarea ; Stocarea ; Procesarea ; Accesul ; Comunicarea ; Utilizarea ; Colectarea informaţiilor presupune o selectare a informaţiilor utile de cele redundante. Bolile informaţionale işi fac apariţia chiar din această etapă cînd dorinţa de a fi foarte bine informat duce la aglomerarea canalelor cu informaţii inutile, stresante şi ineficiente. Sursele de informare sînt multiple şi de aceea sistematizarea prealabilă a surselor poate evita suprapunerile şi supraîncărcarea informaţiilor. Pentru colectarea raţională a informaţiilor trebuie să ne autoadresăm întrebările : De ce informaţii avem nevoie şi în ce scop? Ce intenţionez să fac cu ele? De unde le pot obţine? 54 În ce formă prefer să primesc informaţiile? – la intervale regulate : zilnic, lunar, anual; – cînd au loc anumite schimbări; – cînd au fost consumate total; – niciodată. Sursele de informare pot fi : – propriile acţiuni şi registre ; – departamentele colaterale organizaţiei ; – centrul de informare a organizaţiei ; – presa ; – instituţiile specializate ; – departamente sau agenţii guvernamentale ; – rapoarte oficiale. – servicii speciale de informare şi consultanţă. Stocarea informatiilor – se stochează doar datele utile ; – informaţiile neprocesate se numesc date. Exemplu : salarii, concedii, reclamaţii ( date ). Cîte reclamaţii au fost într-o lună ( informaţii )?. Se folosesc mai multe feluri de stocare a informaţiei : – memorie personală ; – fişiere şi fişete ; – fişe şi indexuri ale fişelor ; – baze de date electronice – CD – ROM şi microfilme Procesarea informaţiilor Managerul trebuie să extragă şi să menţină sensul real iniţial şi cel pentru care au fost colectate. Rezultatele procesării se formulează în statistici, grafice, etc. 55 Folosirea informaţiilor Trei dintre cele mai importante şi obişnuite procese de management în care se utilizează informaţiile sînt : – rezolvarea problemelor ; – luarea deciziilor (pe baza datelor procesate) ; – prognosticarea (elaborări de strategii, prognoze) . În perioada actuală (era informaţională) profesiile care operează curent cu informaţii vor fi afectate în mod dramatic ca urmare a apariţiei inteligenţei artificiale. Acestea sînt : învăţămînt, management profesionist, îngrijirea sănătăţii, politicienii. Valorificarea utilităţii informaţiei La ce folosesc exact aceste informaţii ? Ce gen de informaţii au fost utilizate ultima dată şi de ce ? Care sînt costurile şi beneficiile păstrării sau stocării acestei I informaţii ? Care vor fi consecinţele abandonării acestei informaţii ? Pot fi aceste informaţii colectate, stocate, procesate sau communicate mai eficient ? Putem împărtăşi aceste informaţii şi celorlalţi ? Avem acces la informaţiile deţinute de ceilalţi ? Există modalităţi adiţionale de folosire a acestor informaţii ? Costurile actului medical Ca un răspuns al specialiştilor la creşterea continuă a costurilor şi la oferta inegală şi inechitabilă de îngrijiri de sănătate este interesul pentru raţionalizarea (eficientizarea practicii medicale prin tehnici de optimizare a deciziilor. Pentru practica medicală aceste instrumente de optimizare conţin în principal : 56 Analiza deciziilor în clinici ; Sisteme expert pentru diagnostic . Raţionalizarea deciziei medicale nu înseamnă înlocuirea criteriilor umanitare cu cele strict tehnice. 57 MANAGEMENTUL SĂNĂTĂŢII Motto : Ultima soluţie Spre a ne redresa economia, Scăpînd de-al sărăciei crunt blestem Ar trebui să exportăm prostia Că marfă, Slavă Domnului, avem ! Paul Dumitrescu – medic veterinar / martie 1997 A.Principiile managementului sănătăţii A conduce = a face ca lucrurile să fie bine făcute. Pentru a asigura succesul oricărei afaceri Metodologia Scop Mijloc propune efectuarea a cel puţin trei etape : 1.Stabilirea scopurilor; 2.Evaluarea mijloacelor apte acre să permită atingerea scopurilor ; 3.Declanşarea acţiunii (care presupune adecvarea permanentă scop – mijloc ) Primul principiu managerial – a conduce prin scopuri. Scopul vizează Ce, Cît, Unde, Cînd trebuie făcut. Acest principiu este verificat prin intermediul conceptului de eficacitate (raportul dintre efectele pozitive şi negative ale acţiuni în condiţii preconizate, caeteris paribus. Al doilea principiu managerial – a învăţa din experienţă. Aceasta presupune compararea permanentă a scopului final cu etapele realizate, respectiv cu mijloacele folosite. Acest principiu este verificat prin conceptul de randament, respectiv acela de efectivitate (raportul dintre efectele pozitive şi cele negative în condiţii reale respectiv la apariţia “neprevăzutului” ). Al treilea principiu managerial – specializarea muncii, conform principiului economicităţii. Un scop trebuie să fie atins cu 58 cele mai mici costuri posibile. Paradoxal, specializarea obligă la lucrul în echipă. Cu cît specializarea este mai îngustă cu atît dependenţa reciprocă va creşte. Principiul de faţă se verifică prin intermediul conceptului de eficienţă (efort cît mai mic pentru atingerea unui efect cît mai mare, respectiv mijloace minime utilizate pentru scopuri maxime. Al patrulea principiu managerial – convergenţa muncii spre scopul propus. Aceasta presupune cooperarea şi coordonarea logică a acţiunilor ce converg spre atingerea unui scop stabilit. Conceptul verificator este acela de adecvare permanentă între scopuri şi mijloace. Al cincilea principiu managerial – funcţia determină structura şi nu invers. Uneori o structură depăşită, neadecvată momentului se impune asupra funcţiilor îndeplinite de personalul existent. În limbaj EMMI, “ scopul determină mijloacele. Acest lucru este adevărat dacă se calculează permanent şi concomitent eficacitatea, efectivitatea şi eficienţa , respectiv preeminenţa scopurilor, a mijloacelor şi a adecvării dintre scopuri şi mijloace. Al saselea principiu managerial – circulaţia nestingherită a informaţiilor. Este cunoscut şi sub numele de principiul transparenţei. Asimetria informaţională asigură posibile cîştiguri pe termen scurt dar acumulează tensiuni informaţionale pe termen lung, ale căror ignorare va compromite şi acumulările înfăptuite pe termen scurt. Blocarea (obturarea) informaţiei sporeşte puterea distructivă a informaţiei venite din partea concurenţei. Principiul a fost verificat în practică cu ocazia prăbuşirii regimurilor totalitare. Uneori lipsa informaţiei pertinente, corecte, adecvate este fals suplinită de o abundenţă de amănunte inutile, voluminoase, frapante sau nerelevante. Este “limbajul de lemn“ care ţine loc de informaţie, îngrădind şi deformînd informaţia autentică. 59 B. Funcţiile conducerii (managementului) Există trei funcţii fundamentale : Elaborarea priorităţilor (funcţia anticipativă). Se concretizează în elaborarea setului de scopuri, sau a unui plan/program pe termen lung (planificarea) şi scurt (programarea) ; Execuţia (funcţia aplicativă). Se pun în funcţiune mijloacele apte să ducă la scop. Concret, se distribuie sarcinile de organizare, de supervizare şi de pregătire a personalului. Tot în cadrul acestei funcţiuni se urmăreşte circulaţia corectă şi rapidă a informaţiei; Evaluarea (funcţia apreciativă). Se compară mijloacele utilizate cu scopurile atinse. Valoarea unei acţiuni este dată de importanţa scopului şi raritatea mijloacelor. Evaluarea se face prin măsurare şi comparare. Sinteza evaluării : eficienţa economică a acţiunii efectuate. Se folosesc autoevaluarea şi retroinformarea pentru depistarea cauzelor insucceselor. C. Planificarea şi programarea activitatii Planificarea şi programarea (elaborarea priorităţilor pe termen scurt şi mediu) presupun detaşarea intereselor pe termen lung de cele pe termen scurt, precum şi combinarea acestora pentru a le asigura viabilitatea ambelor. Activitatea de asigurare a sănătăţii presupune planificarea corectă a etapelor : Diagnosticul. Se determină dimensiunea cererii de sănătate (volumul şi urgenţa scopului ce urmează apoi a fi atins). Cererea poate fi: totală (absolută), reală (posibil de satisfăcut) şi realizabilă în mod concret Prognosticul. Se determină priorităţile în funcţie de mijloacele disponibile, respectiv se conturează oferta de sănătate (chiar dacă nu există şi o cerere expresă referitoare la serviciile oferite). Controlul rezultatelor la fiecare subetapa. Se poate face o comparare permanentă între ofertă şi cerere, respectiv se delimitează 60 mai multe tipuri de servicii sanitare: servicii oferite, servicii solicitate, servicii impuse (spitalizări, vaccinări etc) D. Niveluri de îngrijiri de sănătate Primare: generale – preventive şi curative (în beneficul indivizilor şi al colectivităţilor: igiena, urgenţe, etc.) Secundare : specializate – consultaţii şi specializări Terţiare : superspecializate Regula de aur :Principiul subsidiarităţii. Conform acestui principiu politico-economic, îngrijirile de sănătate trebuie să fie acordate la nivelul cel mai de jos capabil să asigure un rezultat satisfăcator. Observaţie. Sănătatea depinde mai mult de măsurile nemedicale decît de cele medicale. E. Politici de sănătate Politicul – ca speranţă de mai bine. Partidicul – ca promisiune de mai bine. Ideologicul – esenţializare a intereselor. Pe cine (ce) îngrijim ?. În functie de răspunsul la această întrebare, se definesc politici, partide, ideologii şi regimuri. În plan sanitar politico-economicul dominant este cauza şi consecinţa sistemului şi serviciilor de sănătate. Prin urmare, paleta liberalism – socialism se va reflecta în paleta “medicină individuală” – “medicină comunitară” , cu nuanţele de rigoare dintre acestea. Comparativ şi constrativ, cele două ideologii sanitare şi de management sanitar constau în următoarele : Tabelul nr. Medicina individului ( liberalii sanitari ) Medicina comunitaţii ( socialiştii sanitari ) 1. Îngrijirea bolnavului. 1. Îngrijirea comunitaţii 2. Prioritatea bolnavul. 2. Prioritatea : persoana şi 61 familia sănătoasă sau bolnavă 3. Profesionist izolat. 3. Echipa interdisciplinară 4. Diagnostic individual. 4. Ingrijiri integrate. 5. Probleme individuale de boală. 5. Probleme colective de sănătate. 6. Mediul bolnavului. 6. Mediu general ( economic – politic – social – biologic – psihologic ) 7. Fără planificare, epidemiologie şi planificarea bolnavului 7. Cu planificare, epidemiologie şi planificarea bolnavului 8. Rezultate apreciate de bolnav. 8. Rezultate apreciate de sănătoşi. 9. Iniţiativa aparţine bolnavului. 9. Iniţiativa aparţine echipei. 10. Curativă. 10. Preventivă. În medicina preponderent comunitară anchetele epidemiologice ocupă un loc de prim rang. Cele două sisteme nu sînt total opuse ci doar concurente. Ele nu trebuie impuse, ci alese, în funcţie de raporturile concrete dintre scopuri şi mijloace. Sistemele manageriale se vor plia şi adapta la sistemele de sănătate, respectiv în funcţie de accentul pus pe individ sau comunitate. Nu există sistem care să ignore complet individul sau comunitatea, deşi au urmărit – implicit – binele amîndurora. O încercare de combinare a celor două filozofii medicale a fost formulată la Alma-Ata în 1978. Ea a fost o concretizare în plan sanitar a teoriei convergenţei sistemelor social – politice opuse, promovate de filozofi de stînga americani (W.W. Rostow ). 62 CHECK-LIST pentru elaborarea unui program sanitar (de exemplu Reforma Sanitară) Evaluarea situaţiei existente. Alternative posibile de evoluţie a situaţiei. Prima alternativă este “do nothing” – să nu faci nimic. Aceasta se mai numeşte şi “opţiunea zero” (a lăsa lucrurile în voia soartei. A nu se confunda cu principiul liberal “laissez faire – laissez passer”, care induce ideea unei noi intervenţii restrictive din partea statului). Alternativele trebuie comparate prin elemente reprezentative (cheie). Putem avea două variante de acţiune pe care le comparăm cu opţiunea zero. Este posibil ca “opţiunea zero” să ne coste 80$ / zi , varianta I să coste 10$, iar varianta II să coste 12$ / zi. Cei 2$ diferenţă dintre cele două variante ale acţiunii se compară cu cei 80$ ai non-acTiunii. Rezultă : non-acţiunea este mai scumpă de 40 de ori decît acţiunea. Compararea costurilor şi beneficiilor. (efectele secundare nu trebuie neglijate ). Atît Beneficiile cît şi Costurile se calculează din perspectiva societală. Nu doar costurile tangibile trebuie luate în calcul. Cele intangibile pot fi decisive. Aici se poate folosi metoda Cost – Utilitate. Măsurarea rezultatelor. Trialurile clinice – cea mai bună metodă de măsurare. Evaluarea rezultatelor. Este partea cea mai controversată a analizei economice. Este obligatorie demonstrarea modului de calcul şi că această metodă a fost cea mai adecvată pentru cazul dat. Prezentarea rezultatelor. Circa 20% din timpul unei cercetări este dedicată scrierii eseului de prezentare. Conflictul medic economist porneşte deseori 63 din neclaritatea prezentării concluziilor, sau din diferenţe de limbaj, atitudine, etc. Criterii de analiză a sistemelor de sănătate Performanţa De ansamblu ; Pe subsisteme ; Pe entitaţi de bază ; Se fac comparaţii după criterii : Temporale ; (inter) naţionale. Receptivitatea faţă de nevoile reale ale oamenilor Se analizează flexibilitatea la modificările structurale ale cererii de servicii de sănătate. Se verifică existenţa unui sistem adecvat de stimulente / de stimulare a receptivităţii. Accesibilitatea În funcţie de venit şi finanţare ; În funcţie de nivel de informare ; În funcţie de flexibilitatea sistemului de îngrijiri de sănătate ; Creşte rolul de “sită” a generalismului, respectiv creşte accesul la îngrijirile primare. 64 Responsabilitatea Modul de exercitare a responsabilităţii ; Nivelul de exercitare a responsabilităţii ; Separarea responsabilităţii pentru cumpărarea serviciilor de sănătate de responsabilitatea furnizării de servicii de sănătate. Autorităţile districtuale / judeţene să aibă responsabilitatea cumpărării / achiziţionării de servicii, iar unităţile sanitare să intre în concurenţă pentru a oferi servicii cît mai bune. Spitalele publice trebuie să aibă independenţă managerială în utilizarea resurselor limitate. MG cu mai mult de 9000 de pacienţi pot avea dreptul la buget propriu (prin aceasta se stimulează responsabilitatea MG de a-şi păstra pacienţii). Informabilitatea Informabilitatea reprezintă capacitatea sistemului de a primi şi oferi informaţii atît intrasistemic cît şi intersistemic. Exemplu : o informaţie corectă despre costuri şi rezultate poate duce la o alocare mai bună a resurselor. Este necesară o informare veridică a cumpărătorilor şi o descentralizare a sistemului informaţional. Este utilă creerea de baze de date cît mai complete, îndeosebi despre pacienţi şi notele de plată ale acestora. Rentabilitatea Rentabilitatea presupune – ca regulă – ca cheltuielile de capital să fie recuperate prin spitale publice care trebuie să plătească cash ratele dobînzilor şi costul utilizării pămîntului, clădirilor, etc. Se recomandă existenţa unui sistem de stimulente pentru subsistemele cele mai rentabile, respectiv utilizarea raţinală a resurselor. De asemenea, rentabilitatea presupune relaţii contractuale ferme între diferite organizaţii de sănătate. 65 Competitivitatea Competitivitatea trebuie să se manifeste între forme de proprietate (public – privat), precum şi între subsistemele acestora între ele. Ca mod de sporire a competitivitaţii este aplicarea principiului subsidiaritaţii (respectiv delegarea autoritaţii ). Există preconcepţia că proprietatea publică nu presupune aplicarea principiului subsistemelor. Fals. Competitivitatea poate fi sporită prin responsabilizarea subsistemelor. Partenerii îşi definesc diferit şi antitetic interesele : astfel, ofertanţii urmăresc sporirea profitabilitaţii, în timp ce solicitatorul de servicii (cererea) urmăreşte maximizarea utilităţii ca urmare a consumării unui serviciu, fie acesta unul de consultanţă ( o idee, un sfat ). Se impune o definire corectă a consumatorului. Astfel, există consumatori globali (DSJ, spital , etc.) şi consumatori individuali ( pacienţi ). O competitivitate reală se asigură şi prin cadrul legislativ ( legislaţie antimonopol, anticartel ).Fiecare sector are avantajele sale relative (în comparaţie cu celălalt): Sectorul public asigură următoarele scopuri : – Echitate ; – Accesibilitate ; – Controlul cheltuielilor . Sectorul privat asigură următoarele scopuri (avantaje): – Eficienţă ; – Receptivitate faţă de consumator . În final scopul reformei este performanţa la nivel macro. Indicatorii macrosanitari vor arăta dacă, unde, cînd şi în ce ritm este nevoie de reformă. 66 Reforma sanitară – cine pune accentele ? Parte a procesului de reformare structurală şi sistemică a economiei româneşti , reforma sanitară are şi calitatea specifică de a fi una dintre cele mai sensibile şi controversate elemente ale schimbării. Nu este nici un secret că actualmente legislaţia care guvernează sectorul sanitar are o vechime ce oscilează între 20 şi 50 de ani. Mă refer îndeosebi la legislaţia care defineşte sistemul de sănătate, acesta fiind unul eminamente public, finanţat de la buget şi condus de la nivelul central (Ministerul Sănătăţii). Problema care se pune este una multiplă : ce este de reformat la sistemul existent, care sînt scopurile concrete urmărite prin reformare şi care ar fi modalităţile optime de efectuare a reformei pentru a obţine scopurile dorite. Înainte de a avea răspunsuri la această triplă întrebare merită să precizăm că orice sistem politic din lume nu a avut alt scop declarat decît binele şi sănătatea populaţiei, dacă nu chiar “fericirea întregului popor”, ceea ce induce ideea că sistemele sanitare diferă între ele doar prin mijloacele utilizate şi nu prin scopurile propuse. Astfel, gestionarea publică sau privată a mijloacelor apte să asigure standarde cît mai înalte de sănătate pentru cît mai mulţi indivizi este o problemă ce ţine mai mult de domeniul economicului ( al mijloacelor ) decît de cel al politicului (stabilirea scopurilor). Totuşi, crearea unor mijloace mai adecvate de atigere a scopului este apanajul factorului politic. De peste 7 ani se repetă această frază : “reforma se poate declanşa doar dacă este voinţa politică pentru aceasta”. Pentru reforma sanitară voinţa politică trebuie să răspundă la tripla întrebare de mai sus. Or, răspunsurile se lasă aşteptate sau cel puţin nu au claritatea şi precizia necesare. Documentele OMS, ale organismelor specializate ale UE precizează că esenţa şi rostul reformei este de natură economică. Dacă ar fi resurse suficiente atunci orice sistem ar fi bun iar problema eficienţei nici nu s-ar pune. Totul porneşte de la necesitatea reducerii costurilor, de evitare a risipei, de sporire a randamentului 67 fiecărei resurse utilizate. Esenţializînd şi mai mult, reforma sanitară este o decizie financiară. Cu mici excepţii, totul se poate exprima în unităţi monetare, inclusiv anii de viaţă cîştigaţi ca urmare a unei acţiuni sanitare. Cineva ar putea trage concluzia că reforma sanitară este doar apanajul economiştilor, medicii fiind excluşi din această activitate de formulare a strategiilor manageriale cu implicaţii asupra activitaţii lor. Sigur nu este aşa, dar, care este la noi în România ponderea specialiştilor cu pregătire economică implicaţi în derularea reformei? Probabil că la nivel de ţară numărul lor nu dapăşeşte o duzină. Nu avem în vedere contabilii şefi de la Direcţiile Sanitare, rareori interesaţi de probleme de filozofie managerială şi scheme complexe de alegere a alternativei optime pentru o acţiune sau alta. Ei s-au specializat în a răspunde directorilor de DSJ dacă mai sînt bani în cont şi dacă mai pot fi obţinuţi în vre-un fel sau altul. S-ar putea face o mică apreciere referitoare la numărul cercetatorilor şi cadrelor didactice cu pregătire economică de la Institutele de Sănătate publică şi de la catedrele de management sanitar de la UMF-urile din România. Estimez această cifră la 0,01 %. Dacă lucrurile stau într-adevăr aşa, şansele de a face reformă sanitară sînt minime. Iar dacă cei implicaţi în reformă nu încearcă să schimbe actuala stare de lucruri , este cel mai bun indiciu că reforma nu este considerată necesară, indiferent de declaraţiile celor pro – reformă … 68 Secţiunea a doua 69 Economica şi Economia Economia Economia este activitatea de combinare a unor elemente (indiferent de natura lor ), elemente denumite mijloace , în vederea obţinerii unor rezultate dorite numite scopuri. Economia este activitatea practică, cotidiană ( permanentă ), activitate studiată cu mijloacele ştiinţei de disciplina ştiinţifică numită economica, în scopul îmbunataţirii rezultatelor aşteptate şi a raporturilor dintre mijloacele consumate şi scopurile atinse. Ca ştiinţă, economica are o încărcătură psihologică majoră ca urmare a faptului că raporturile existente sînt în esenţă raporturi interumane sau care transmit interese interumane. Economics = economica Economy = economie. În marea majoritate a punctelor de vedere (viziuni) despre economie, dimensiunea individuală este cea care predomină, dar pentru o mai bună înţelegere a acesteia este absolut necesară completarea cu dimensiunea socială (relaţională) în raporturile economice dintre agenţii economici şi beneficiari. Economicul transcede toate activitaţile umaneindiferent de amploarea, importanţa sau locul lor de desfaşurare. Exagerînd, se poate spune că un început de activitate economică se desfăşoară la nivel celular ca urmare a faptului că viaţa celulei presupune combinări de mijloace şi schimb de elemente cu exteriorul ei. La fel se întîmplă şi în organismul uman: se desfăşoară o activitate economică în sensul raportului intrări / ieşiri care-i asigură homeostazia (evoluţia) După modul celular şi organic putem să ne imagină activitatea economică (intrări / ieşiri, scpuri / mijloace) la nivel de grup social. Ulterior activitatea economică se desfăşoară la nivel de comunitaţi umane (organizaţii, instituţii, sate, oraşe, regiuni, ţară – economie naţională). 70 Modelul celular şi organic este la fel de valabil atunci cînd analizăm activitatea economică a unei ţări în raport cu celelalte economii naţionale care alcătuiesc economia mondială. În teoriile economice existente în lume pot să predomine unul sau altul dintre modelele economicului. De exemplu, capitalismul clasic pune accent pe individ (numai indivizii optează – aleg deci) iar sistemele totalitare văd doar societatea la nivelul cît mai ridicat de agregare socială. Punctul de vedere al disciplinei Economica este de a sesiza celelalte puncte de vedere existente, de a le combina în vederea maximizării satisfacţiei individuale şi sociale concomitent şi pentru un număr cît mai mare de indivizi. O asemenea viziune asigură stabilirea sistemelor şi preîntîmpină apariţia exceselor şi extremismelor precum şi a consecinţelor economice nedorite (şomaj, corupţie, inflaţie). Toate punctele de vedere trebuie cunoscute înainte de orice judecată de valoare, urmînd ca opţiunea pentru un sistem sau altul să fie făcută în cunoştiinţă de cauză. Economica Economica (economics) este ştiinţa socială care studiază producţia, distribuţia (repartiţia), schimbul şi consumul de bunuri şi servicii – definiţie data de orientarea de stînga. Economica studiază comportamentul uman ca relaţie între scopuri şi mijloace puţine – LIONEL ROBINS, Marea Britanie. Economica (numită atunci economie politică) reprezintă studiul naturii şi cauzei bogăţiei naţiunilor – SMITHS. Deşi SMITHS a fost promotorul liberalismului şi individualismului, el şi-a intitulat lucrarea sa mai nouă drept “Economie politică” deoarece finalitatea studiului său era binele naţional prin intermediul celui individual (în 1776 ?). Promovînd individualismul economic, SMITHS a asigurat bunăstarea statului britanic. 71 Un reprezentant al neoclasicismului, ALFRED MARSHAL, a definit economica drept studiul omenirii din punctul de vedere al afacerilor obişnuite ale vieţii. După formularea lui KEITS, problema economică lupta pentru existenţă a fost dintotdeauna cea mai presantă problemă a lumii umane. Supravieţuirea apare ca problemă datorită rarităţii (puţinătăţii) resurselor sau mijloacelor. Scriitorul american EMERSON spunea că dorinţa este un uriaş care creşte mai repede decît hainele care i se pregătesc. După RONALD WYKSTRA (1971), soluţionarea problemelor economice este artă şi ştiinţă; identificarea problemelor economice presupune ierarhizarea acestora după importanţa lor relativă, ceea ce fac necesare judecăţile de valoare în economică. După acelaşi autor, economia USA în 1971 era o economie mixtă ; şi economia britanică era descrisă de GEOFRY WHITEL ca fiind tot o economie de piaţă mixtă, ceea ce înseamnă că cele două economii erau formate dintr-un sistem de informaţii economice în care deciziile producătorilor şi cumpărătorilor de a vinde şi a cumpăra şînt luate în mod privat dar cu o oarecare monitorizare din partea statului. Crearea de grupuri de presiune în vederea influenţării preţurilor vor primi ripoata instituţiilor statului. Totodată dogma concurenţei absolute are aceeaşi soartă ca şi dogma cooperării absolute dintre indivizi. Realitatea arată că orice activitate economică conţine atît concurenţă cît şi cooperare. Acelaşi lucru se poate spune şi despre falsa dilemă a libertăţii (individuale) şi a necesităţii ( sociale ), ambele existînd în aceleaşi proporţii, dar cu accente diferite (lipsa libertăţii apare la fel de nocivă ca şi excesul de libertate). Economiştii se preocupă de modul în care indivizii, grupurile, firmele şi statul urmăresc să atingă în mod eficient orice obiectiv (scop) economic pe care l-au ales. Aceeaşi problematică (a deciziei) a formulării scopurilor şi a alegerii mijloacelor este studiată şi de psihologie, etică, istorie (mentalitate în timp), de sociologie (studiul comportamentului social în context social), discipline economice conexe: 72 Logica economică ; Statistica ; Analiza matematică ; Econometrica ; Prognoza ; Finanţe ; Contabilitate ; Management ; Marketing . Dimensiunile economicii Din punct de vedere al amplorii fenomenului economic studiat, există cel puţin trei paliere de analiză : micro, macro şi mondo. Microeconomica Microeconomica studiază formarea preţurilor (price teory), respectiv modul cum interacţionează cererea şi oferta în cadrul pieţelor concurenţiale şi care creează o multitudine de preţuri individuale, niveluri de salarizare, marje ale profitului sau ale rentei. Ipoteza de plecare al microeconomicii este că toţi indivizii se comportă raţional. Punctul de vedere al consumatorului este acela că orice cheltuială bănească (de venit economic) trebuie să aducă în schimb maximum de satisfacţie (plăcere, fericire, utilitate, folos, beneficiu, bunăstare) în comparaţie cu alternative posibile. Punctul de vedere al producătorului (ofertant, furnizor) este acela că orice act economic trebuie să aducă maxim de profit în comparaţie cu alte alternative posibile. Se consideră că microeconomica are ca principal iniţiator pe ADAM SMITH (“Avuţia Naţiunilor” – 1776 – moment în care se consideră că s-a produs o delimitare între economic, politic şi etic, ulterior acestea constituind un corp comun). 73 Macroeconomica Macroeconomica studiază problemele economice la nivel de stat prin prisma raporturilor dintre produsul intern brut şi nivelul de folosire al forţei de muncă. Se consideră că întemeietorul macroeconomicii este JOHN M. KEYNES, prin lucrarea “Teoria generală a utilizării forţei de muncă, a dobînzii şi a banilor”–1935, apărută ca un reflex la Criza Economică din anii 1929 – 1933 . KEYNES încearcă să explice cauzele crizelor şi modul în care se creează şi distribuie bunăstarea la nivel de ţară sau de naţiune. El preia problema fundamentală a macroeconomicii şi o abordează la nivel macro, dar cu accentul pus pe cererea, respectiv pe cererea agregat sau compusă a consumatorului, investitorului sau a statului, pentru bunuri şi servicii. Cauza crizelor, după KEYNES, constă în ineficienţa sau inadecvarea cererii agregat. Soluţia oferită de KEYNES este de resortul consumului productiv (al investiţiilor) recomandîndu-se guvernelor să stimuleze consumul prin deficite bugetare (consum de viitor). Microeconomica se situează îndeosebi pe poziţia producătorului, respectiv aceea a ofertei, în timp ce macroeconomica se situează îndeosebi pe poziţia cererii. De aceea microeconomica este consonantă cu doctrina ofertei în timp ce macroeconomica este consonantă cu doctrina cererii. Un echilibru real al cererii şi ofertei ar putea fi realizat la nivel mondo, respectiv locul unde se poate stabili echilibrul dintre cerere şi ofertă. Mondoeconomica Mondoeconomica este mai nou apărută (1960–1970). În principal studiază: – Fluxurile comerciale şi financiare internaţionale şi mondiale ; – Implicaţiile politicilor naţionale şi ale organizaţiilor internaţionale / mondiale asupra bunăstarii naţiunilor sau firmelor. 74 O caracteristică a lumii contemporane o constituie globalizarea economică , fenomen ce continuă un proces anterior, acela de internaţionalizare a economicului. Economia globală are ca tip specific de instituţie sau organizaţie economică firma sau corporaţia transnaţională în timp ce faza anterioară de internaţionalizare a economicului avea ca tip specific de instituţie sau organizaţie economică intreprinderea mixtă (JOIN VENGER ). Lipsa dimensiunilor mondo (reducerea analizei economice la dimensiunile micro, macro sau ambelor) distorsionează rezultatele analizei sau nu permit optarea pentru soluţia cea mai eficientă posibil. Corelaţia dintre economic şi managerial Etimologic economia provine de la cuvintele greceşti oikos – casă şi nemo – conducere , management. Tratatul “Economica” al lui ARISTOTEL este de fapt o excelentă introducere în management, fiind considerată o teorie a menajelor. De aici rezultă intima conexiune între management şi economică, respectiv concluzia că practica managerială este fundamentată pe cunoştinţe temeinice de economică. Ideea că managementul este posibil de cunoscut şi aplicat fără fundament economic este anti – economică şi anti – managerială. După aprecierea lui G. B. SHOW “economica este arta de a obţine maximum de la viaţă “, ceea ce sugerează existenţa unui continuu economico – managerial şi nu două realitaţi sau discipline distincte. Se mai spune că economica este studiul succeselor şi eşecurilor. Managementul arată căile posibile spre succes în timp ce economica le prefigurează sub raport teoretic şi analizează cauzele profunde ale crizelor economice sau falimentelor unor afaceri. 75 Concepte economice fundamentale Conceptele economice fundamentale sînt : – Raritate ; – Utilitate ; – Oportunitate ; – Alegere . Raritatea Raritatea exprimă caracterul insuficient al resurselor ( mijloacelor ) în raport cu obiectivele ( scopurile ) propuse. Inexistenţa raritaţii bunurilor de consum sau a mijloacelor necesare producerii lor ar face inutilă orice preocupare de natură economică, inclusiv disciplina ştiinţifică numită economică. Resursele sînt considerate a fi rare atît în sens absolut cît şi relativ. De exemplu : suprafaţa Pămîntului este finită în mod absolut, dar suprafaţa arabilă totală este rară ( finită ) în sens relativ. Resursele sau mijloacele sînt rareşi datorită utilizărilor alternativepe care le pot avea acestea. De exemplu : cărbunele utilizat pentru obţinerea de benzină sintetică diminuează (face mai rar) cărbunele pentru alte utilizări. Raritatea se află la baza costului de oportunitate deoarece utilizarea unei resurse pentru un anumit scop ne costă imposibilitatea utilizării acelei resurse pentru alte scopuri. Conceptul de cost de oportunitate provine din principiul logic, numit al terţului exclus, respectiv un lucru poate fi ori adevărat, ori fals, respectiv în plan economic un lucru poate fi utilizat ori într-o direcţie (scop), ori în alta (alt scop). Noile teorii bazate pe informaţie şi pe viteze sporite de deplasare au permis apariţia principiului terţului inclus (Ştefan Lupaşcu) – informaţia, de exemplu, are calitatea de a nu se diminua prin utilizări repetate sau alternative – nu se consumă. 76 Utilitatea La modul cel mai general, utilitatea desemnează ceea ce este de folos, trebuincios, necesar, respectiv capacitatea unui bun (material, serviciu, informaţie) de a satisface o nevoie. Baza utilităţii o constituie însuşirile mărfurilor, însuşiri care diferenţiază şi mărfurile (bunurile) de acelaşi gen. Utilitatea economică reprezintă satisfacţia pe care crede că o va obţine un consumator dat prin folosirea unei cantităţi determinate dintr-un bun economic în anumite condiţii de loc şi timp. În acest caz : nu discutăm utilitatea făinii în general ci a unei cantităţi X de pîine, într-o zi anumită şi într-un loc anumit (piaţă). Se are în vedere un consumator precis, cu gusturi, disponibilităţi financiare cunoscute în momentul Y al existenţei sale. Consumatorul doreşte în mod real să obţină acel bun (care este rar pentru el) Utilitatea economică este o apreciere subiectivă ce depinde de intensitatea nevoii în condiţii date de timp şi loc, de nivelul de aspiraţii, de mentalităţi sau de opţiuni (alegeri) anterior făcute. Simplificînd, utilitatea economică este funcţie de cantitatea oferită şi de cererea exprimată, respectiv de raportul cerere – ofertă. Se induce ideea de relativitate, respectiv de apreciere a unor variabile economice în funcţie de o multitudine de factori, de aceea unul şi acelaşi bun economic va avea utilităţi diferite pentru agenţi economici diferiţi sau chiar pentru unul şi acelaşi agent economic în perioade diferite de timp sau în condiţii diferite. Legea lui Gossen Mărimea intensităţii unei plăceri ( satisfacţii ) descreşte progresiv pînă la saturare dacă respectiva plăcere este satisfăcută în mod constant şi neîntrerupt pînă la transformarea plăcerii în neplăcere. 77 Pentru consumator satisfacţia obţinută prin consumarea primei unităţi dintr-un bun economic este mai ridicată după care orice unitate suplimentară consumată are o utilitate economică din ce în ce mai mică. Satisfacţia pe care o aduce fiecare unitate suplimentară consumată dintr-un bun economic se numeşte utilitate marginală. Satisfacţia pe care o resimte consumatorul prin consumarea mai multor unitaţi sau a tuturor unităţilor unei mulţimi de bunuri de acelaşi fel reprezintă utilitatea totală. Alegerea Din multitudinea de trebuinţe (scopuri) şi resurse (mijloace limitate) consumatorul este confruntat cu problema alegerii, fiind în situaţia să afecteze venitul său pentru a achziţiona o anumită cantitate dintr-un bun, altă cantitate dintr-un alt bun, etc. Teoria consumatorului / cererii Această teorie răspunde la întrebarea “cum decide individul în legătură cu repartizarea bugetului între diferite bunuri şi servicii disponibile?”. Cunoaşterea condiţiilor de echilibru ale consumatorului va permite cunoaşterea legilor de evoluţie ale unui bun oarecare (marketig). Influenţaţi de filozofia utilitaristă, economiştii neoclasici de la sfîrşitul secolului al XIX – lea ( GEVONS, MANGER ,WARL ) au dezvoltat o teorie în care se presupune că individul raţional caută maxim de satisfacţie sau de utilitate. Se presupune din start că individul este capabil să măsoare printr-un indice cantitativ precis utilitatea pe care el o va obţine ca urmare a consumului unui bun. Această abordare “cardinală” a utilităţii porneşte de la un principiu care va rămîne fundamental pentru analiza economică modernă. Alegerile indivizilor rezultă întotdeauna din organizarea la margine a costurilor şi avantajelor / beneficiilor legate de diferite posibilităţi ce le sînt oferite. 78 La începutul secolului XX se abandonează abordarea cardinală. Teoria curbelor de indiferenţă dezvoltată de italianul PARETO a adoptat o abordare ordinală în care indivizii nu au măsura nivelului de utilitate, ci pot doar să indice o ordine de preferinţă. Progresul ştiinţei este notabil şi rezultă din : este o ipoteză mai simplă care explică mai bine fenomenul economic decît abordarea precedentă. Explicarea deciziilor indivizilor acordă mai puţină importanţă preferinţelor agenţilor imposibil de măsurat în mod obiectiv în comparaţie cu restricţiile / constrîngerile observabile şi cuantificabile (restricţia bugetară). Teoria utilitaţii marginale Utilitatea totală ( U ) a unui bun X măsoară satisfacţia globală pe care individul a obţinut-o prin consumul acelui bun. Nivelul lui U depinde de cantitatea bunului X . In ce sens şi în ce ritm va evolua utilitatea cînd X creşte ? Această direcţie şi acest ritm de variaţie şînt măsurate de utilitatea marginală. Utilitatea marginală ( Um ) a unui bun parţial divizibil măsoară evoluţia utilităţii la margine, respectiv pentru o variaţie foarte mică ( infinitezimală ) a cantităţii consumate. Prin bunuri parţial divizibile se înţelege imposibilitatea de a consuma un sfert de automobil, 0,5 dintr-o pereche de ocheleri, etc. Utilitatea marginală a unui bun X imperfect divizibil este variaţia utilităţii totale induse de consumul unei unităţi suplimentare din acel bun. Um X = ΔU / ΔX În multe cazuri această această măsură nu este decît o aproximaţie a utilităţii marginale. În fapt, dacă bunul X este perfect divizibil atunci indiferent care este unitatea de măsură folosită se poate întotdeauna imagina o cantitate şi mai mică. 79 Utilitatea marginală a unui bun perfect divizibil Utilitatea marginală a unui bun X este variaţia utilităţii totale pentru o variaţie infinit de mică a cantităţi consumate. Această diferenţă este perfect operaţională prin conceptul matematic de derivată. Um = dU / dx Evoluţia Utilităţii şi a Utilităţii marginale Principiul intensităţii descrescînde a nevoilor Dacă dorim să vedem cum evoluează nivelul de satisfacţie a individului atunci cînd el consumă o cantitate crescută dintr-un bun este logic să ne gîndim că aceasta depinde de intensitatea nevoii pe care el o caută să şi-o satisfacă : plăcerea este proporţională cu lipsa resimţită anterior consumului. Analiza microeconomică porneşte de la o ipoteză simplă : intensitatea nevoii de a consuma un bun este descrescătoare pe măsură ce creşte cantitatea consumată. Principiul Utilităţii marginale descrescînde Dacă intensitatea nevoii descreşte o dată cu cantitate consumată atunci satisfacţia adusă de fiecare unitate suplimentară este mai puţin importantă decît precedenta. Satisfacţia globală nu se diminuează ( în afara cazului cînd se consumă peste utilitatea totală ). Dacă indivul continuă să consume, aceasta înseamnă că nu există plăcerea de a o face ( satisfacţia nu este încă maximă ). 80 Utilitatea totală continuă să crescă dar din ce în ce mai încet, iar utilitate marginală descreşte pentru U = U (x) (fig.1) şi Um = dU / dx (fig.2). Utilitatea totală poatesă fie reprezentată de o curbă crescătoare, iar utilitate marginală de o curbă descrescătoare. Utilitatea totală atinge maximul ( sîntem în punctul de saturaţie al consumatorului – saţietate ). U S X Um S X În acest punct utilitatea marginală este , respectiv o unitate suplimentară consumată din bunul X nu duce la mărirea satisfacţiei. Dincolo de acest punct utilitatea marginală devine negociabilă iar utilitatea totală diminuează. Individul raţional nu trebuie să menţină consumul peste nivelul S. In teoria microeconomică se pleacă de la ipoteza că utilitatea marginală este în mod normal descrescătoare dar întotdeauna pozitivă. 81 Alegerea optimă de către cumpărător Situaţia de abundenţă Individul raţional caută să-şi maximizeze utilitatea. Dacă bunurile sînt abundente atunci nimic nu va limita posibilitatea de consum. În acest caz nu se pune problema costurilor, a efectuării vre-unui serviciu pentru a intra în posesia unei cantităţi oarecare din bunul respectiv. În această situaţie foarte rară alegerea optimă constă în a consuma bunul X pînă în punctul în care utilitatea totală este maximă iar utilitatea marginală este 0. Condiţia de echilibru este Um(x) = 0. Situaţia de raritate Situaţia de raritate este sinonimă cu economia de troc. Dacă bunurile sînt rare individul trebuie să aleagă între diferite posibilităţi de consum. Într-o economie de troc unde bunurile se schimbă direct între ele a consuma un bun X înseamnă la a renunţa la un alt bun Y sau un bun Z pe care l-ar putea obţine în schimb. În acest caz individul nu va mai împinge consumul din bunul X prin 0 la punctul de saturaţie. El trebuie să ţină cont de costul de oportunitate al acelui consum, adică de nivelul de satisfacţie pe care îl poate obţine renunţînd la o parte din bunul X. Se presupune că nu există decît două bunuri substituibile X şi Y. Individul maximizează satisfacţia sa alegînd acea combinaţie de X, Y pentru care utilităţile marginale ale celor două bunuri sînt egale. 82 Dacă Um(X) >Um(Y) consumatorul îşi măreşte utilitatea totală substituind o unitate din X cu o unitate din Y ; timp cît Um(X) >Um(Y) substituirea va continua. Deoarece Um este o funcţie descrescătoare a cantităţii consumate Um(X) scade pînă cînd Um(Y) creşte şi se aşteaptă în final un punct de egalitate. Dincolo de acest punct Um(X) < Um(Y) se consideră a fi raţională substituirea lui Y cu X. Condiţia de echilibru al consumatorului este atunci cînd Um(X) = Um(Y). Situaţia de raritate şi economică monetară În cadrul unei economii monetare bunurile nu se schimbă între ele ci contra bani. Problema consumatorului este de a repartiza un buget dat între X şi Y. Acum nu se discută dacă putem să consumăm o unitate suplimentară din X sau Y ci dacă rebuie sau putem să cheltuim o unitate monetară suplimentară pentru X sau Y. Prin analogie cu raţionamentul anterior rezultă că optimul consum este atins atunci cînd Um a unei unităţi monetare cheltuite pentru bunul X este egală cu Um a unei unităţi monetare cheltuite pentru bunul Y. Trebuie întotdeauna egalate Um dar, în cazul de faţă ele trebuie ponderate cu preţurile bunurilor X şi Y ( notate Px şi Py ). Condiţia de echilibru a consumatorului este atunci : Um(x) / Px = Um(y) / Py Avantaje şi dezavantaje ale teoriei Um 83 Principiul calculului marginal Teoreticienii Um au un merit principal prin descoperirea unui principiu major de analiză microeconomică: “orice decizie individuală rezultă dintr-o comparareşi dintr-o egalizare la margine a costurilor şi avantajelor care sînt legate între ele ; de fapt este punctul în care se atinge avantajul maxim”. Soluţionarea problemei valorii Economiştii clasici din sec. XVIII – XIX au avut multe complicaţii încercînd să împace valoarea de întrebuinţare cu valoarea de piaţă. Valoarea de întrebuinţare bazată pe utilitatea reprezentată de un bun pentru utilizat părea a fi permanent în contradicţie cu valoarea de piaţă, adică cu preţul stabilit de piaţă. Această contradicţie este ilustrată de paradoxul apei şi diamantelor. Apa , indispensabilă vieţii, aproape că nu face obiectul evaluărilor pe piaţă, în timp ce diamantele , care apar mult mai puţin indispensabile au o valoare de piaţă foarte ridicată. Paradoxul provine din faptul că valoarea se apreciază atît pe baza Um a bunurilor cît şi pe comportamentele ce sînt ghidate de Um. Astfel , apa are cu siguranţă o U foarte mare, dar are Um foarte mică deoarece se găseşte din abundenţă. Indivizii nu sînt dispuşi să facă sacrificii foarte mari pentru a o obţine. Diamantele au U mult mai mică decît a apei dar au Um foarte mare datorită rarităţii. Dacă se ia Um drept fundament al valorii atunci paradoxul dispare. O teorie nerealistă în mod inutil 84 Limita esenţială a cestei teorii ţine de diferenţa cardinală a U. Indivizii nu sînt cu siguranţă capabili să măsoare U sub aspect cantitativ. Abordarea ordinală a U pare a fi mult mai realistă deoarece indivizii sînt capabili să compare şi să clasifice alegerile oferite conform unei ordini de preferinţe, dar fără a atrebui fiecăruia un indice de calitate precis. Nerealisul ipotezei nu este suficient pentru a descalifica în calitate de instrument de cercetare ştiinţifică, dar ulterior s-a conturat posibilitatea dezvoltării unei teorii la fel de performante care porneşte de la o ipoteză mai simplă şi mai plauzibilă. Acest progres a apărut o dată cu elaborarea curbelor de indiferenţă dezvoltate la începutul secolului de PARETO. Teoria curbelor de indiferenţă Ipoteze asupra preferinţelor Pentru ca un individ să fie în măsură să trieze alegerile posibile şi să definească o ordine de preferinţă nu este necesar să presupună că acesta ştie să-şi măsoare utilitatea prin intermediul unui indice cantitativ. Este suficient să fie îndeplinite 2 condiţii simultan : între două alegeri A şi B el poate determina dacă preferă pe A (A>B), dacă preferă pe B (B>A) sau dacă ambele sînt indiferente. Alegerile sînt tranzitive A>B şi B>C => A>C. Aceste condiţii fiind îndeplinite se poate construi o funcţie de preferinţă care clasifică prin ordine de referinţă toate condiţiile posibile dintre cele două bunuri. 85 Definiţia şi proprietăţile curbelor de indiferenţă O curbă de indiferenţă reprezintă ansamblul combinaţiilor a două bunuri care aduc consumatorului acelaşi nivel de utilitate. Utilitatea rămîne neschimbată atunci cînd se deplasează de-a lungul unei curbe de indiferenţă. Utilitatea creşte atunci cînd se trece de la o curbă la alta mai înaltă spre dreapta. Pentru acelaşi individ există o infinitate de curbe, fiecare avînd unnivel diferit de satisfacţie. Sînt atîtea curbe de indiferenţă cîţi consumatori există. Intersecţia a două curbe de indiferenţă este imposibilă. Raţionalitatea şi forma curbelor de indiferenţă Forma curbelor de indiferenţă reflectă raţionalitatea consumatorului şi intensitatea descrescîndă a nevoilor sale. De ce sînt curbele descrescătoare ? De-a lungul curbei există o relaţie inversă sau descrescătoare (chiar negativă) între x şi y (dacă x creşte atunci y scade). Cauza : pentru că un individ raţional nu împinge niciodată consumul unui bun pînă la punctul unde Um devine negativă deoarece începînd din acel moment U scade. De ce curbele sînt convexe ? Relaţia descrescătoare există şi de-a lungul unei drepte; de aceea curbele de indiferenţă sînt convexe sau mai simplu ele nu sînt linii drepte ci curbate spre bază, respectiv spre partea de jos; panta scade progresiv de la stînga la dreapta. 86 Rata marginală de substituire RMS RMS între două bunuri X şi Y măsoară variaţia cantităţii consumate din bunul Y care este necesară, de-a lungul curbei de indiferenţă pentru compensarea unei variaţii infinit de mici a cantităţii consumate din bunul X. RMS variază în fiecare punct şi continuă descrescător de-a lungul curbei. Din punct de vedere matematic această rată se măsoară prin derivata lui Y în raport cu X. S-a precizat că această pantă (deci şşi RMS) este negativă şi descrecătoare. Prin convenţie se defineşte RMS cu un minus în faţă pentru a sublinia natura sa convenţională şi pentru a atrage atenţia că dacă rata astfel calculată dă un rezultat pozitiv relaţia pe care o descrie ca existînd între cele două bunuri rămîne negativă. Oferta Oferta şi costurile Oferta reprezintă volumul bunurilor şi serviciilor puse la dispoziţia potenţialilorcumpărători . Oferta reprezintă cantitatea bunurilor propuse spre vînzare la un anumit preţ şi într-o anumită perioadă de timp. Oferta este influenţată de preţul produsului şi condiţiile în care se oferă produsul (costul), nivelul de tehnicitate, ecofactorii, decizii politice. Oferta este o reacţie a furnizorilor faţă de cumpărător concretizată într-un flux de bunuri şi servicii. Legea ofertei Cu cît preţul este mai mare cu atît oferta este mai mare. P contracţie 87 Extensie Q Pe conţinutul curbei are loc fie o extindere, fie o contracţie ( pe cînd termenul de modificare a curbei implică existenţa altei curbe. Conceptul de modificare descrie situaţia cînd curba se deplasează spre dreapta sau spre stînga. Modificarea curbei ofertei presupune un preţ constant. Cererea sau decizia de a cere se bazează pe Um a unui bun oarecare pentru consumator, în timp ce oferta sau decizia de a oferi se bazează pe relaţia dintre costul marginal şi cîştigul marginal. Costul marginal reprezintă costul suplimentar peste costul total anterior efectuat în vederea producerii a încă unei entităţi din bunul X. Costurile pot fi categorisite în fixe şi variabile. Cîştigul marginal reprezintă cîştigul total obţinut ca urmare a furnizării a încă unei unităţi din bunul X ( de cele mai multe ori cîştigul marginal nu este identic cu preţul marginal. Despre piaţă Piaţa înseamnă locul de întîlnire dintre producător şi consumator. Piaţa perfectă este un loc ideal ( piaţă liberă în mod absolut ). Condiţii: – Atomizare perfectă – existenţa unui număr atît de mare de cumpărători şi vînzători încît apariţia a încă unuia să nu poată influenţa preţul. – Marfa negociată să fie omogenă – de aceeaşi calitate la toţi vînzătorii astfel încît cumpărătorilor să le fie indiferent de la cine cumpără. 88 – Informaţie perfectă (totală) referitoare la marfă, vînzători, cumpărători – lipsa asimetriei infrmaţionale. – Nimeni nu este tratat preferenţial – Absenţa fricţiunilor Piaţa perfectă are doar un singur preţ ; acelaşi lucru se întîmplă în economia de comandă. Pe piaţa perfectă preţul = cîştigul marginal = cîştigul mediu. Echilibrul de piaţă În pieţele perfecte ( perfect concurenţiale ) preţurile se stabilesc în funcţie de competiţia pură. Preţul pieţii egalizează cererea cu oferta şi stabileşte echilibrul de piaţă. P Cerere ofertă echilibru Q Formulări ale legii cererii şi ofertei – Cererea este invers proporţională cu preţul – Oferta este direct proporţională cu preţul – Preţul este direct proporţional cu cererea – Preţul este invers proporţional cu oferta 89 Elasticitatea cererii şi a ofertei Extinderile şi contracţiile cererii şi ofertei din cauza modificărilor de preţ se numesc elasticităţi de preţ ale cererii şi ofertei. Elasticitatea de preţ a cererii este capacitatea de reacţie a cantităţii cerute pentru un anumit bun la o mică modificare a preţului său. Elasticitatea de preţ a ofertei este capacitatea de reacţie a cantităţii oferite pentru un anumit bun la o mică modificare a preţului său. Elasticitatea preţului se referă la anumite mărimi ale preţului. Elasticitatea de preţ a cererii (ofertei) = (modificarea % a cantităţii cerute sau oferite) / (modificarea % a preţului). Dacă cererea reacţionează mai mult decît proporţional la modificareapreţului cererea este elastică ; dacă reacţionează mai puţin decît proporţional cererea este inelastică. Cazuri de elasticităţi: – Elasticitatea infinită a cererii în raport cu preţul – Elasticitatea nulă a cererii în raport cu preţul – Elasticitatea unitară a cererii în raport cu preţul – Cerere suficient de elastică în raport cu preţul – Cerere suficient de inelastică în raport cu preţul Cîştigul total şi elasticitatea cererii Întreprinzătorii sînt interesaţi de cîştigul total şi de efectul modificării de preţ asupra cîştigului total. Nu întotdeauna scăderea preţului echivalează cu o scădere a cîştigului. Acesta depinde de elasticitatea cererii şi anume , în cazul cererii inelastice scăderea preţului duce la creşterea cîştigului deoarece cresc vînzările ; în cazul unor cereri neelastice nu merită să se reducă preţurile. 90 Secţiunea a treia 91 10. Economica sănătăţii CUPRINS 10.1 Problematica economicii sănătăţii 10.1.1 Raritatea resurselor în economica sănătăţii 10.1.2 Definiţia economicii sănătăţii 10.2. Piaţa sănătăţii 10.2.1 Cererea şi oferta în economica sănătăţii 10.2.2 Piaţa sănătăţii şi a serviciilor de sănătate 10.2.3 Piaţa îngrijirilor de sănătate 10.2.4 Modele de pieţe medicale, (de la foarte liberale la foarte dirijate 10.3. Eficienţa alocării resurselor rare 10.4. Economica promovării sănătăţii 10.5. Spitalul – agent economic 10.5.1 Spitalul văzut ca firmă. Teorii 92 10.5.2 NIVELUL “PRODUCŢIEI” UNUI SPITAL 10.5.3 FUNCŢIILE DE COST ALE SPITALULUI 93 10.1. Problematica economicii sănătăţii 10.1.1. Raritatea resurselor în economica sănătăţii Problema fundamentală pe care o implică aplicarea cunoştinţelor şi talentelor profesiunii medicale pentru asigurarea sănătăţii oamenilor o constituie raritatea resurselor (scopuri infinite / mijloace finite). Conştientizarea importanţei soluţionării adecvate a acestor probleme revine deopotrivă medicilor şi economiştilor, managerilor şi oamenilor politici cu putere reală de decizie. Problema rarităţii conduce direct la necesitatea alegerii alternativelor optime de acţiune, respectiv de utilizare a resurselor rare (toate resursele sînt rare, dar în grade diferite). Se consideră ca fiind adevăruri general valabile : – Profesiunea medicală deţine (încă) mult credit (încredere) în faţa populaţiei ; – Medicul practicant deţine de asemenea credit în faţa pacienţilor ; Toate resursele şi în special cele destinate îngrijirii sănătăţii sînt rare cu consecinţa critică şi cinică că nu vor putea fi satisfăcute decît o parte din necesităţi; Pe la mijlocul anilor ‟60 s-a făcut apel direct la profesiuni non-medicale pentru a se ajunge la o analiză completă şi la concluzii neinfluenţate de atitudini subiectiv partizane din interiorul profesiunii medicale. Printre aceste abordări non-medicale s-au impus prin caracterul şocant al concluziilor de natură economică şi psihosociologică. Problema la care se dorea un răspuns mai clar era : “Cum iau medicii deciziile pe care le iau ?”. Concluzia unei anchete (S.U.A., Shroeder,1980) : “Trebuie să aflăm mai multe despre modul cum gîndesc medicii, cum ar putea fi schimbat 94 comportamentul lor şi care ar fi consecinţele acestei schimbări“. Adesea se dovedeşte ca fiind foarte uşor să demonstrăm că activitatea medicilor este ineficientă. Mai complicat se dovedeşte însă a înţelege şi argumentele pentru care apare această ineficienţă . În consecinţă apare ca necesară analizarea prescripţiilor şi tratamentelor exclusiv iatrogene concomitent cu oferirea de alternative mult mai cost-efective. Teza fundamentală a oricărui demers de natură economică este permanenta raritate a resurselor şi necesitatea utilizării raţionale a acestora. Ştiinţele naturii se preocupă de creearea şi generarea de noi resurse în timp ce ştiinţele economice se preocupă de modurile optime de combinare şi alocare a resurselor care să facă raritatea mai suportabilă. Cunoaşterea de către medici şi manageri a modului specific în care funcţionează pieţele pe care se schimbă resursele, cu implicaţii asupra sănătăţii ar duce la o facilitare a dialogului dintre medici, economişti şi manageri pe tema modurilor concrete de alocare eficace, efectivă şi eficientă a resurselor. Este aproape o regulă generală că ori de cîte ori va fi efectuată o analiză cost-eficacitate asupra unei acţiuni, gest, terapie medicală tot de atîtea ori se va reuşi o eficientizare superioară, fie şi infinitzecimală ca dimensiune. Există o reţinere din partea profesiuni medicale de accepta intervenţia analizelor de natură economică în optimizarea alocării resurselor destinate îngrijirilor de sănătate. Neacceptarea de către unii medici a ideii de raritate, respectiv a modului cum este gestionată aceată raritate, duce la ample discuţii pe terenul eticii medicale, disciplină mai generoasă şi acceptabilă pentru disciplina medicală în comparaţie cu economia sanitară. 95 10.1.2. Definiţia economicii sănătăţii Dimensiunea politică şi chiar ideologică a activităţii medicale este absolut necesară în procesul de eficientizare a alocării resurselor. Economica este “studiul modului cum indivizii şi societatea aleg cu sau fără folosirea banilor să angajeze surse productive rare ce ar putea avea utilizări alternative în scopul producerii de mărfuri pe care apoi să le distribuie către consum imediat sau în viitor indivizilor sau grupurilor din societate “ (Samuelson, 1976). Economica este atît instrumentul de analiză (colecţie de instrumente şi mijloace analitice) cît şi un mod de gîndire, o percepţie asupra lumii şi lucrurilor dintr-un unghi foarte exact al costurilor şi beneficiilor, al eforturilor şi efectelor, al mijloacelor şi scopurilor. Şi economica sănătăţii are aceleaşi caracteristici dar cu aplicare la problemele sănătăţii. Scopul declarat al acestei discipline îl constituie acceptarea de către profesiunea medicală a raţionamentului economic ca mijloc specific în obţinerea unor nivele superioare de sănătate. Totodată economica sănătăţii scoate în evidenţă corelaţii şi trenduri relativ greu de sesizat în lipsa analizei economice. Drept exemplu avem corelaţia dintre creşterea masivă a cheltuielilor bugetare pentru sănătate şi stagnarea indicelui de sănătate pe o anumită perioadă în S.U.A. care a dus la regîndirea raportului efect / effort în domeniul sănătăţii. Problematica economicii sănătăţii: 1.Cît din resursele societăţii trebuie alocate pentru sănătate şi îngrijiri de sănătate? 96 2.Este mai benefic pentru sănătate ca mecanismele de alocare să fie instituite politic şi juridic sau să fie generate doar de forţele libere ale pieţii? 3.Cine trebuie să aibă prioritate la îngrijiri? Dar ce înseamnă prioritate şi cum poate fi argumentată prioritatea fără a cădea în economism sau cinism? 4.Este prevenţia preferabilă tratamentului în orice situaţie? 5.Ce se poate întîmpla odată cu creşterea taxelor medicale? Economica sănătaţii operează cu conceptul economic de cost de oportunitate, concept ce conţine în sine ideea de sacrificiu, în timp ce analiza costului marginal ne poate ajuta să aflăm cînd este oportun să decidem în favoarea uneia sau alteia dintre alternative. Priorităţile se stabilesc de regulă în termeni de costuri şi beneficii (exprimate în unităţi monetare şi financiare), deseori exprimate în mod subiectiv la nivelul ultimei unităţi vîndute sau cumpărate. Din cauza subiectivităţii inerente analizelor economice (fie ele foarte exacte) procesul de luare a deciziilor este adesea contestabil sau amendabil. Gîndirea economică neoclasică dominantă la ora actuală în lume este eminamente relativistă şi subiectivă spre deosebire de teoriile care apelează la obiectivitate şi descriere cu tentă absolută. Ca urmare a acestui relativism economic sănătatea s-a impus cu oarecare dificultate deoarece profesiunea medicală accepta doar demonstratii foarte riguroase şi exacte ale necesităţii gîndirii economice în domeniul sanitar şi medical şi pe de altă parte doreau instrumentaţii decizionale riguroase şi exacte. 97 Totuşi este general acceptat faptul că permanent toţi oamenii urmăresc maximizarea beneficiului lor prin combinarea resurselor aflate la dispoziţia lor sau posibilitatea de atras în acel scop. Acest fapt general uman este însăşi esenţa conceptului de eficienţă economică (obţinere de maxim de efecte cu minim de efort ). Eficacitate (efficacy) = obţinerea de efecte pozitive în condiţii ideale (scopuri propuse de atins ; VIITOR) Efectivitate (effectiveness) = obţinerea de efecte pozitive în condiţii reale Eficienţă (efficiency) = efort/efect = cost/beneficiu = utilitate în condiţii reale Din cele definite mai sus rezultă că: – Priorităţile nu sînt absolute şi nici alese aleatoriu. – Priorităţile sînt funcţie decosturi şi beneficii. -Zona de maximă importanţă pentru luarea deciziilor este la margine. Aprecierea costurilor şi beneficiilor este în mod inerent subiectivă. Unul şi acelaşi lucru poate fi perceput din punct de vedere al costurilor şi beneficiilor în mod distinct de către indivizi diferiţi. Aprecierile şi evaluările făcute anterior la adresa unor situaţii din domeniul îngrijirilor de sănătate trebuie luate în sensul relativist pe care îl sugerează întotdeauna abordarea economică neoclasică. Astfel :“Prioritatea acordată bătrînilor” nu înseamnă alocarea tuturor resurselor şi nici măcar un spor suplimentar după cum nu înseamnă nici faptul că oricare din nevoile bătrînilor vor fi satisfăcute înaintea evaluării utilizărilor alternative posibile ale acelor resurse. În luarea deciziei referitoare la cît să se aloce pentru bătrîni vom lua în seamă nu numai beneficiile aduse de 98 activităţile potenţiale ei şi costurile generate de pierderea altor posibile beneficii ce puteau fi obţinute în cazul în care s-ar fi alocat acele mijloace pentru bolnavi psihic sau gravide. În practică stabilirea priorităţilor înseamnă să decidem dacă vom cheltui 1 miliard pentru bătrîni, gravide sau bolnavi psihic după care va trebui să decidem din nou destinaţia următorului miliard, ş.a.m.d. Nu există măsurări “ştiinţific obiective” ale costurilor şi beneficiilor apărute ca urmare a ajutorării bătrînilor sau a oricăror alte grupuri de pacienti şi clienţi., percepţ bolnavi psihic după care va trebui să decidem din nou destinaţia următorului miliard, etc. Nu există măsurări “ştiinţific obiective” ale costurilor şi beneficiilor apărute ca urmare a ajutorării bătrînilor sau a oricăror alte grupuri de pacienti şi clienţi. Percepţia dumneavoastră asupra acestor costuri şi beneficii poate diferi de percepţia celuilalt. Implicarea teoriei economice în abordarea şi selecţionarea unor probleme de alocare a resurselor în domeniul îngrijirilor de sănătate conferă uneori economiei un nedorit statut arogant de “fac totul” şi generator infinit de soluţii ideale. Desigur lucrurile nu stau astfel dar este necesară înţelegerea faptului că raţionamentele economice sînt absolut necesare în oricare domeniu de activitate indiferent de natura acestuia. Se consideră că economica probează ca adevărate cel puţin două aserţiuni : Situaţiile în care economica (văzută ca un mod specific de gîndire) se dovedeşte a fi utilă sînt mai numeroase decît se aşteaptă majoritatea neeconomiştilor. O injecţie de “mod de gîndire economică” are şansa de a oferi spre analiză noi şi importante aspecte economice, altfel ar rămîne în umbră. 99 Faptul că economica este o ştiinţă a comportamentului uman în procesul de alocare a unor resurse (mijloace), a unor scopuri (nevoi) mereu crescătoare sugerează faptul că economiştii sau medicii cu o pregătire economică adecvată îşi vor spune cuvîntul nu numai în legătură cu ceea ce trebuie făcut ci şi în legătură cu ceea ce nu trebuie făcut. Nu economica decide ceea ce trebuie făcut sau nu ci ea oferă doar instrumente, raţionamente sau modele care să ajute decidentul să-şi argumenteze opţiunile. 100 10.2. Piaţa sănătăţii 10.2.1 Cererea şi oferta în economica sănătăţii Pieţele îngrijirilor de sănătate par să funcţioneze destul de inegal faţă de cele clasice. Cum funcţionează o piaţă tradiţională ? Ca urmare a caracterului eminamente rar (finit) al resurselor şi caracterului insaţiabil (infinit) al nevoilor apare necesitatea transferului permanent de resurse dinspre locurile unde există în surplus relativ înspre locurile unde există o necesitate reală de consum, transfer care are loc ca urmare a stabilirii unui raport de cerere-ofertă sau a unui preţ de transfer. Cererea este modul cum consumatorii potenţiali sînt dispuşi să plătească pentru diferite bunuri şi servicii (cerere efectivă). Oferta este conectată laturii producătoare de bunuri şi servicii şi se referă la modul cum este afectată cantitatea de bunuri oferite ca urmare a costurilor factorilor de producţie şi a preţului produsului final. Capacitatea de plată a consumatorului este rezultatul comparării (combinării) dorinţelor de consum cu posibilităţile de plată. Conceptul de putere presupune ca cei mai în măsură să decidă asupra valorilor ce urmează a fi ataşate diferitelor bunuri şi servicii trebuie să fie acela care va beneficia de aceste, adică consumatorul. Această presupunere rezultă din faptul că ei sînt cei mai cunoscători ai caracteristicilor (utilitate, beneficitate, durabilitate) produselor în cauză şi deci doar ei pot efectua judecăti de valoare. 101 Ca urmare a acestei situări preferenţiale în economica neoclasică se vorbeşte despre suveranitatea consumatorului (respectiv faptul că consumatorii ar trebui să fie suverani asupra laturii cerere din raportul cerere-ofertă de la piaţă). Dacă în cazul celorlalte mărfuri consumatorii se află în postură de relativi cunoscători ai caracteristicilor bunurilor cumpărate, în cazul îngrijirilor de sănătate apare pregnant asimetria informaţională. Curba cererii arată relaţia între preţ şi cantitatea ce se dovedeşte a fi cumpărată. Relaţia este preţ mic – cantitate mare. P Q Fig.nr.1. Curba cererii Conceptul de cerere se bazează pe acela de utilitate. Preţurile se stabilesc funcţie de utilitatea conferită de consumarea acelui bun sau serviciu. Maximizarea utilitaţii cu aceste preţuri rezultă din legitatea economică a sporirii eficienţei economice, respectiv constatarea că dintre bunurile similare cu acelaşi preţ vor fi cumpărate bunurile cu utilitate mai mare. Preţul se stabileşte la margine, respecti preţul pentru utilitatea oferită pentru ultima unitate consumată devine preţul acelui bun indiferent de numărul de unităţi cumpărate şi consumate. Acesta este conceptul de utilitate marginală descrescîndă. Utilitatea marginală este utilitatea suplimentară obţinută ca urmare a cosumării a încă unei unităţi dintr-un bun. Utilitatea marginală descrescîndă o avem pe măsură ce 102 consumăm un bun, fiind obţinută de la fiecare unitate suplimentară de consum ce tinde să scadă. Curba ofertei este funcţie de preţ, scopurile producătorului, preţul altor bunuri, preţul factorilor de producţie, tehnologia implicată în producţie. Grafic curba ofertei este crescătoare, respectiv pe măsura creşterii preţului creşte şi oferta. P Q Fig.nr.2. Curba ofertei Dacă utilitatea este atributul cererii atunci costul este atributul ofertei. Producătorul acceptă să vîndă marfurile numai la un preţ care să acopere costurile. 103 10.2.2. Piaţa sănătăţii şi a serviciilor de sănătate La origine, termenul de piaţă însemna locul (de pildă, piaţa unui stat) în care se adunau cumpărătorii şi vînzătorii pentru a face schimb de bunuri. Economiştii folosesc acest termen pentru a desemna un grup de cumpărători şi vînzători care efectuează tranzacţii cu un anumit produs sau serviciu (de exemplu, piaţa imobiliară sau piaţa cerealelor). Definiţie: Piaţa este repreyentată de toţi clienţii potenţiali care au aceeaşi nevoie sau dorinţă şi care sînt dispuşi şi au capacitatea de a se angaja într-o relaţie de schimb pentru satisfacerea acelei nevoi sau dorinţe. (P.Kotler) Există o îndelungată dezbatere legată de faptul dacă sănătatea este o marfă ca oricare altele şi deci dacă poate fi evaluată în termeni monetari sau comparată cu celelalte mărfuri. Poziţia care a cîştigat teren în urmă cu circa un deceniu este aceea conform căreia atît sănătatea, cît şi îngrijirile de sănătate constituie cazuri speciale în cadrul celorlalte nevoi şi resurse ce se schimbă la piaţă în general, dar ca şi celelalte resurse rare şi foarte rare (în comparaţie cu nevoile mereu crescute ale indivizilor şi comunităţilor) şi resursele destinate îngrijirii de sănătate sînt impuse legii concurenţei, cererii, ofertei şi a mecanismelor de evaluare ale rezultatelor obţinute. Stabilirea priorităţii este inerentă în orice context de resurse rare şi necesităţi mereu crescute (oricine doreşte să aibă mai multă sănătate decît are rezultînd că sănătatea este o resursă rară şi care poate fi obţinută pe diverse căi ca si alte resurse rare). Este sarcina organizatorilor de sănătate şi a responsabililor politici să se facă ecoul nevoilor reale ale 104 populaţiei şi să stabilească lista şi ierarhizarea priorităţilor în domeniul îngrijirilor de sănătate. Parafrazînd un dicton clasic: “politica este o treabă prea serioasă pentru a o lasă pe seama politicienilor”, se poate spune că “sănătatea este prea importantă pentru a o lăsa pe seama medicilor”. Mai exact cum politicienii trebuie să se orienteze funcţie de preferinţele electoratului (faţă de care ar trebui să fie direct răspunzători) tot astfel medicii trebuie să se orienteze funcţie de preferinţele pacienţilor, de gravitatea nevoilor şi de resursele oferite de indivizi, comunitate/societate pentru soluţionarea acelor nevoi funcţie de importanţa şi urgenţa acestora. Unii specialişti în economica sănătăţii s-au pronunţat pentru neincluderea serviciilor de îngrijiri de sănătate în conceptul general de piaţă preferînd chiar termenul de non-piaţă pentru locul de întîlnire a cererii cu oferta de servicii de sănătate pentru motivul că aceste servicii au caracteristici specifice mai multe decît cele comune cu celelate mărfuri. Este sănătatea o marfă ca oricare alta ? Definirea sănătăţii este absolut necesară înainte de a încerca o măsurare a parametrilor acesteia. Astfel Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte sănătatea ca “acea stare de bine deplin fizic, mental şi social şi doar lipsa bolii şi a infirmităţii “ dar este general recunoscut că definiţia de mai sus nu este operaţională, respectiv nu permite evaluarea şi măsurarea stării de sănătate. Pentru medicul practician definirea sănătăţii are de regulă o importanţă secundară. Iată o descriere a acestei poziţii (SUA 1969) : “medicul practician tinde să privească sănătatea, boala, incapacitatea de muncă, handicapul şi moartea la modul cel mai concret posibil”. 105 Definiţia dată sănătăţii şi bolii pentru ei fiind chestiuni prea abstracte şi îndepărtate de problemele curente ale vieţii. Conform aceleaşi surse “dacă se pune problema definirii unei politici naţionale de sănătate atunci observaţiile clinice cu caracter de unicat trebuie sintetizate într-un cadru conceptual general în care sănătatea şi boala devin atît fenomene sociale cît şi medicale “. Conceptul de sănătate este unul central atît pentru etica medicală cît şi pentru economica sănătăţii unde se pune problema alocării raţionale şi eficiente a mijloacelor/resurselor. Cu toate acestea evidenţele arată că profesiunea medicală la nivel individual şi colectiv tinde să ignore sau să evite probleme conceptuale legate de sănătate. De asemenea sănătatea este privită din diferite unghiuri. Nuanţele încep de la o definire strict biologică prin care se consideră că o sănătate deplină înseamnă “funcţionarea optimă a tuturor resurselor precum şi corelarea/armonizarea perfectă a funcţiilor fiecărei celule cu toate celelalte “şi culminează cu o definiţie din punct de vedere social unde sănătatea este văzută ca o stare anume a capacităţii individuale pentru atigerea performanţei (stare optimă). Nevoia de sănătate este un concept relativ în sensul că nu întotdeauna o afecţiune (lipsa de sănătate) este percepută la fel de către diverşi indivizi. De exemplu: lipsa unei mîini este mai deranjantă pentru un pianist decît pentru oricare altul, respectiv cererea de sănătate şi îngrijiri de sănătate va fi diferită de la caz la caz, adică va avea intensitate şi prioritate diferită. Pe de altă parte nu trebuie uitat faptul că sănătatea nu este numai o funcţie de îngrijiri medicale ci este o funcţie de preocupări şi nivel educaţional al individului şi al societăţii în ansamblu. Totodată cererea de servicii de sănătate nu descrie fidel nevoia reală de astfel de servicii, ce sugerează doar care ar fi capacitatea sistemului de a satisface anumite cereri de îngrijiri de sănătate. 106 Aplicarea tehnicilor economice în studiul pieţii serviciilor de sănătate (respectiv la cunoaşterea cerere/oferta şi la evoluţia acestuia), presupune definirea corectă a ceea ce reprezintă cererea şi oferta pentru amintita piaţă. Deşi conţinutul celor două dimensiuni ce definesc în ultimă instanţă raritatea efectelor diferite, în funcţie de fiecare situaţie în parte, se poate generaliza afimînd că raportul cerere/ofertă în cazul pieţii sănătăţii este datorat schimbului dintre sănătate şi mijloacele specifice asigurate sănătăţii. Unele manuale de economica sănătăţii susţin că există doar o piaţă a serviciilor de sănătate şi nu a sănătăţii ca atare. Într-un manual din anul 1988 “sănătatea în sine nu este comercializabilă, ea nu poate strictum sensum să fie vîndută/cumpărata la piaţă ”. Considerăm că această opinie minimalizează dimensiunea informaţională a economicului, dimensiune prin care s-ar putea detaşa fie şi cu o minimă precizie sănătatea de serviciile de sănătate. Chiar dacă la ora actuală decalajul informaţiilor medic-pacient este semnificativ nu înseamnă că informaţia despre sănătate (nivel de sănătate, costuri ale creşterii sau scăderii acestui nivel) nu joacă nici un rol în raportul cerere/ofertă pe piaţa îngrijirilor de sănătate. De fapt însuşi medicul (ca orice alt ofertant de pe oricare altă piaţă) vinde concomitent cu informaţia despre recuperarea sănătăţii oferite pacientului şi o anumită cotă din propria sa sănătate. Consumul energetic în decursul acordării unei consultaţii sau efectuarea unei operaţii este egal cu consumul de sănătate. Ignorarea acestui aspect derivă din dificultatea consumării efortului depus, respectiv a consumului de sănătate efectuat. Este de presupus că o abordare de natură informaţională şi informatică ar putea să apară ca un argument în favoarea 107 existenţei sănătăţii ca o marfă distinctă alături de celelalte mărfuri pe piaţă. Neluarea în calcul a consumului de sănătate poate deforma din start ideea evaluării cît mai exacte a scopului şi a mijloacelor ce se confruntă sub formă de cerere şi ofertă pe piaţa sanitară. Acceptarea identităţii de esenţă între scopuri şi mijloace (în sensul că orice scop odată atins devine un mijloc pentru atingerea altor scopuri) obligă şi la acceptarea identităţii de esenţă dintre cerere şi ofertă, vînzător şi cumpărător, sănătate medicală (oferta) şi sănătate pacient (cerere) . Serviciile de sănătate şi îngrijiri de sănătate sînt doar aspectul preponderent energetico-material al pieţii sănătăţii. Dimensiunea informaţională a schimbului efectuat pe această piaţă se referă la obiectul acestui schimb care este sănătatea şi informaţia despre sănătate. Banii oferiţi de pacient pentru recuperarea sănătăţii pot fi şi expresia nivelului consumului de sănătate pe parcursul unei perioade de timp, consum înregistrat de pacient ca o pierdere da sănătate. Faptul ca sănătatea însăşi este un mijloc pentru obţinerea şi menţinerea sănătăţii alături de alte multe mijloace ne ajută să considerăm ca disciplina ştiinţifică ce se ocupă de optimizarea repartizării acestor mijloace este economica sănătăţii şi nu economie sanitară. Economica sănătăţii îşi propune ca teme fundamentale de studiu modele de alocare a resurselor rare (inclusiv a sănătăţii) pe baza costurilor de oportuntate şi a maximizării costurilor serviciilor de sănătate, modele de studiere a comportamentului consumatorilor de servicii de sănătate, modele de maximizare a utilităţii pentru consumator şi rolul asimetriei informaţionale în decizia consumatorului de a cumpăra servicii de sănătate, respectiv sănătate, studierea comportamentului producătorului şi maximizarea serviciilor acestuia ca posibilă restricţie pentru maximizarea 108 consumatorului, studierea pieţii sănătăţii şi a serviciilor de sănătate, studierea pieţii asigurate de sănătate ce comercializează riscurile suportării costurilor obţinerii sănătăţii. Unele pieţe se pot prăbuşi sau pot funcţiona defectuos datorită existenţei monopolurilor şi a asimetriei informaţionale exagerate. Lipsa informaţiilor referitoare la posibilele stări viitoare de sănătate creează o stare de incertitudine ce poate fi compensată prin integrarea în sistemul de asigurări. Asigurarea estimează riscurile la care se supun în momentul în care se angajează să ofere o gamă de servicii contra unei asigurări de sănătate. Diferenţele ce apar în necesarul real de sănătate şi cel de servicii de sănătate fac din piaţa asigurărilor de sănătate o piaţă imperfectă (incompletă) rezultînd necesitatea intervenţiei statului. Ca regulă pieţe libere care să comercializeze direct serviciile de sănătate sînt rare în lume, o anumită intervenţie a statului fiind inevitabilă. 109 10.2.3. Piaţa îngrijirilor de sănătate De regulă, economia porneşte de la premisa suveranităţii consumatorului, iar economica sănătăţii ar trebui să pornească de la aceeaşi premisă atunci cînd analizează cererea de sănătate sau de servicii de sănătate. Suveranitatea consumatorului se defineşte ca acea situaţie în care individul dispune în mod liber de puterea de decizie în privinţa a ceea ce este bun sau rău pentru el, fiind că este cel mai bun judecător atunci cînd este vorba de propriul interes. În mod firesc apar limite ale acestei libertăţi atunci cînd se încalcă libertatea semenilor cu motivaţia libertăţii individului de a-şi urmări propriul interes. Societatea este obligată să intervină stabilind limite ale libertăţilor individuale, limite general acceptate sau considerate normale. Cererea de îngrijiri de sănătate este neregulată şi deci greu predictibilă. Totodată boala nu este doar riscantă pentru individ ci doar costisitoare pentru semenii săi. La aceasta se adaugă incertitudinile referitoare la calitatea bunurilor consumate inclusiv la referitor la calitatea îngrijirilor medicale. Deseori este greu de apreciat dacă boala se agravează datorită lipsei de calitate a îngrijirilor,a unei anumite particularităţi a organismului bolnavului sau nerespectării ad literam al prescripţiilor medicale sau consumului unor alimente contraindicate. În ceea ce priveşte latura ofertei de servicii de sănătate se observă anumite particulărităţi referitoare la piaţa serviciilor de sănătate. Intrarea în profesiunea medicală este clar şi evident restricţionată. Aceasta duce la creşterea calităţii actului medical, dar şi la creşterea costurilor ca urmare a lipsei economiei de scară. 110 Totodata piaţa serviciilor de sănătate nu poate afişa o largă varietate a serviciilor de sănătate aşa cum pot face alte servicii. De regulă preţurile joacă un rol decisiv în pieţele normale. Acordarea de prim ajutor nu poate fi condiţionata de veniturile pacientului chiar dacă uneori necesită costuri foarte ridicate iar probabil vindecarea este minimă. De asemenea medicii primesc salarii fie pe baza de capitaţie fie per serviciu efectuat. Pentru profesiunea medicală din toate ţările se consideră a fi neetică practicarea concurenţei pe bază de preţ ci doar pe calitate. Există asigurări de sănătate care influenţează serios piaţa serviciilior de sănătate (preţ/cost) practicate de această piaţă. În momentul în care este plătită prima de asigurare, preţul în momentul consumului este zero sau puternic subvenţionat, ceea ce induce o cerere sporită nejustificată de serviciile de sănătate. De exemplu: dacă pacientul asigurat are drept la un număr de medicamente gratuite atunci cu siguranţă le va cere şi chiar le va consuma ceea ce va încărca costul sănătăţii în comparaţie cu sistemul în care indivizii ar consuma în funcţie de posibilităţile concrete de plată. Pieţele serviciilor de sănătate diferă substanţial de la o ţară la alta în funcţie de sistemul de sănătate ales, gradul de dezvoltare a ţării, incidenţa anumitor boli, mentalitatea dominantă, gradul de civism, etc. Piaţa serviciilor de sănătate este tot mai mult concurată de terapiile complementare (medicina alternativă, practici religioase, extraştiinţifice şi care pot interveni pe piaţa serviciilor de sănătate fie prin preţ fie prin calitate). 111 10.2.4. Modele de pieţe medicale, (de la foarte liberale la foarte dirijate) A. Pieţe integrate (modelul liberal) Descriere: În mod tradiţional, autoplată sau indemnizaţia de asigurare (în SUA) Exemplu: Sistemul din SUA de dinainte de anul 1980. În general, plată per serviciu. Deviza ”mai mult este mai bine” Nivel de reglementare: Practic, fără reglementare Plătitorii: Publici sau privaţi. Acţionează ca un coş de evacuare pentru bani. Avantaje: Costuri administrative minime Dezavantaje: Foarte greu de controlat costurile generale. Oarecum, plătitorii se află la dispoziţia comportamentală şi la nivelul preţurilor stabilite de furnizori. Furnizorii Plată per serviciu (medicii) Avantaje: Ei controlează majoritatea cheltuielior. Au o autonomie financiară şi clinică substanţială. Dezavantaje: Suferă schimbări majore atunci cînd plătitorii decid că trebuie reduse drastic costurile (de 112 exemplu reducerile din cadrul sistemului american Medicare). Consumatorii Deseori plătesc co-asigurări (cca 20 % din sarcina totală) sau benefici- (pacienţii) ază de reduceri (de exemplu nu plătesc primii 500 de dolari din costurile totale) Avantaje: Plasează anumite responsabilităţi asupra pacientului, în privinţa ţinerii costurilor în frîu. Dezavantaje: Este discriminatorie în privinţa săracilor B. Pieţe extrateritoriale (outreach) Descriere: Specialiştii se deplasează în locurile unde este necesară oferirea de îngrijiri primare de sănătate. Exemplu: Multe din zonele rurale ale SUA, unde serviciile sînt oferite de către marile centre urbane de îngrijiri terţiare Nivel de reglementare: Mic Plătitorii: Publici sau privaţi 113 Avantaje: Plătitorii finali (de regulă salariaţii) observă o satisfacţie sporită a pacientului. Pacienţii nu sînt obligaţi să se deplaseze pentru a primi îngrijiri, ceea ce reduce absenteismul. Dezavantaje: Asiguratorii vor încerca să crească costurile, deoarece ei vor trebui să achite costurile specialiştilor, deşi vor avea avantajul de a nu trebui să acopere costurile deplasării pacienţilor spre medici Furnizorii Plătiţi per serviciu sau pe baza acordurilor de capitaţie (medicii) Avantaje: Pacienţii sînt serviţi în condiţii convenabile pentru ei Dezavantaje: Un pericol potenţial pentru îngrijirile primare de sănătate, dacă specialiştii vor continua să migreze spre zonele rurale. Consumatorii pacienţi: Modalităţile de plată diferă Avantaje şi dezavantaje: În funcţie de modalităţile de plată C. Pieţe concurenţiale 114 Descriere: Specialiştii concurează cu medicii care oferă îngrijiri primare pentru pacienţii care au anumite afecţiuni Exemplu: Multe oraşe din SUA unde nu s-a trecut la sistemul “filtru/portar” sau l a alte tipuri de îngrijiri dirijate Nivelul de reglementare : Scăzut sau moderat Plătitorii: Publici sau privaţi Avantaje: Pe măsură ce medicii trec la o concurenţă deschiăsă teoretic costurile ar trebui să scadă Dezavantaje: Realitatea arată că estimatele scăderi ale costurilor nu s-au înregistrat; mai mult, statisticile arată că au crescut costurile, datorită divizării acestora în costuri pentru servicii medicale şi costurile relativ mai mari pentru specialişti Furnizorii Plătiţi per serviciu sau pe baza acordurilor de capitaţie (medicii) Avantaje: Specialiştii cîştigă pacienţi Dezavantaje: Pentru îngrijirile primare: pierderea îngrijirilor comprehensive şi a pacientilor. Specialiştii pot deveni excesiv de obosiţi ca urmare a faptului că trebui să acorde şi îngrijiri primare. 115 Consumatorii Modalităţile de plată diferă. (pacienţii) Avantaje: Acces rapid la îngrijirile de specialitate Dezavantaje: Pierderea îngrijirilor primare continui şi comprehensive timp de 24 de ore. D. Pieţe dirijate (managed markets) Descriere: De regulă, asiguratorul încheie contracte cu îngrijirile primare şi cu alţi medici, pentru a asigura toate îngrijirile dintr-o schemă prealabil stabilită. Exemplu: HMO (Organizaţii de întreţinere a sănătăţii – Health Maintenance Organizations) în majoritatea teritoriului SUA Nivelul de reglementare: Ridicat Plătitorii: Mai mulţi privaţi decît publici Avantaje: Medicii pot prognoza costurile, astfel încît pot alcătui bugete fără riscuri pentru plătitorii finali. Dezavantaje: Puţine, devreme ce pacienţii sînt satisfăcuţi, iar medicii nu au motive să se revolte în masă 116 Furnizorii De regulă, acţionează pe baza capitaţiei, unii medici, dar îndeosebi (medicii) specialiştii, pot fi plătiţi per serviciu Avantaje: Medicii generalişti (de îngrijiri primare) acţionează, de regulă, ca filtre/portari, avînd strînse relaţii cu pacienţii. Pot oferi îngrijiri primare comunitare, deoarece majoritatea medicilor au multi pacienţi Dezavantaje: Medicii generalişti pe post de filtru, suportă riscul de a avea mereu referinţe proaste din partea pacienţilor care ar prefera să ajungă mai repede la un specialist. Aceasta se datorează şi faptului că HMO– urile impun restricţii specialiştilor. Specialiştii se află complet la dispoziţia generaliştilor şi a referinţelor pe care aceştia din urmă le oferă. Organizaţiile de tipul “managed care” se confruntă adesea cu reduceri oneroase de costuri. Consumatorii De regulă, plătesc în avans, iar adesea fac şi o coplată (10 dolari) la (pacienţii) fiecare prezentare la medic. Avantaje: Pacienţii primesc îngrijiri primare autentice, probabil pentru prima oară în acest sistem. Satisfacţia pacienţilor devine un determinant principal al calităţii îngrijirilor. 117 Dezavantaje: Bariere în calea unor referinţe bune, după cum s-a arătat mai sus. E. Piaţa cu plătitor unic (single payer) Descriere: Există un singur plătitor major, în mod virtual acesta fiind întotdeauna statul Exemplu: Sistemul naţional de sănătate britanic Nivel de reglementare: Extrem de ridicat (la ora actuală, SNS britanic tranzitează de la paternalismul exagerat la un parteneriat autentic) Plătitorii: Sectorul public (statul) Avantaje: Medicii pot prognoza costurile, astfel încît pot alcătui bugete fărî riscuri pentru plătitorii finali. Dezavantaje: Liderii politici trebuie să suporte nemulţumirile opiniei publice, atunci cînd reducerile de costuri pot afecta calitatea îngrijirilor. Furnizorii-: Majoritatea activează pe bază de capitaţie, cu unele variaţii (medicii) experimentale de diverse forme de plată dinspre generalişti spre specialişti, forme care să 118 asigure, costuri scăzute, calitate ridicată, îngrijiri orientate spre client. Avantaje: Generalistul este pe post de filtru. Îngrijirile orientate spre comunitate sînt solicitate, în mod virtual, deoarece generaliştii au mulţi pacienţi, a căror sănătate se află în mîinile primilor. Dezavantaje: Limitările permanente la capitolul cheltuieli fac foarte dificile încercările de creştere a calităţii serviciilor. Capacitatea generaliştilor variază foarte mult în privinţa soluţionării anumitor cazuri, sau în privinţa dorinţei lor de a face trimiteri corecte. Dacă specialiştii sînt salarizaţi, ei ar putea fi sufocaţi de trimiterile cu care vor veni puţinii pacienţi pe care îi au. Pacienţii Plătesc anticipat prin intermediul impozitelor. De regulă, nu există (consumatorii) coplată sau scutiri de plată. Avantaje: Îngrijirile primare, în mod potenţial, se acordă la cel mai bun nivel, cu accentul pus atît pe pacient cît şi pe comunitate. Adesea pacienţii cultivă relaţii a la long cu medicii lor. Dezavantaje: Pacienţii au posibilităţi limitate de a-şi schimba medicul. 119 10.3. Eficienţa alocării resurselor rare Analiza cost-beneficiu utilizează două concepte despre eficienţă : eficienţa X şi eficienţa alocativă. Eficienţa X descrie o situaţie cînd e formulat un scop clar, iar atingerea acestuia cu cel mai mic cost posibil descrie acţiunea ca fiind X eficientă. Deci problema se referă la modul în care este atins scopul. Această problemă cum este analizată cu ajutorul analizei cost-efectivitate (A.C.E). Eficienţa alocativă reprezintă maximizarea beneficiilor prin combinarea de mijloace existente. Instrument de analiză–analiza cost-beneficiu (A.C.B). Scopurile nu sînt stabilite ci sînt concurente între ele, respectiv este ales acel scop ce asigură cele mai mari beneficii la un nivel dat al costurilor mijloacelor existente. Astfel ACB abordează problema dacă va fi ales un scop şi cîte mijloace vor fi alocate. De regulă ACB ajută la luarea deciziei dacă un lucru merită a fi făcut. Deoarece costurile sînt adesea măsurate monetar pentru a putea face comparaţii specialiştii care vor dori măsurarea şi a beneficiilor în termeni monetari. Evident ACE, ce necesită doar măsurători fizice şi nu în mod necesar şi măsurători în termeni monetari asupra producţiei, are avantaj asupra ACB faptul că nu intră în problemele emoţionale de evaluare a beneficiului. Există şi un minus: arealul problemelor realizabile este mai restrîns: ACE nu realizează decît un efort -> apare necesitatea existenţei unui instrument intermediar de analiză între ACE şi ACB şi care este analiza cost/utilitate (ACU), caz în care nu se fac evaluări monetare, ci doar ierarhizări cum ar fi în cazul indicatorului QALY. În analiza marginală se aplică aceleaşi reguli ca în ACB cu excepţia faptului că analiza are loc doar la margine. Dacă există restricţii bugetare atunci toate programele vor opera la 120 nivelul unde raportul dintre beneficiul marginal şi cost marginal este acelaşi pentru toate programele. Aplicarea analizei scop-mijloc şi a modelelor informatice în îngrijiri de sănătate, obligă la utilizarea corectă şi nuanţată a conceptelor de eficacitate, efectivitate, eficienţă, concepte ce generează 4 tipuri de analiza : cost/efectivitate, cost/efectivitate, cost/ beneficiu, cost/utilitate. Analiza cost/beneficiu (ACB) Această metodă a apărut în cazul economicii bunăstării, subdomeniu al economiei cu caracter preponderent normativ, utilitar şi etic. S-a pornit de la ideea necesităţii sporirii nivelului general al bunăstării prin creşterea bunăstării indivizilor, idee descrisă ca urmărind maximarea satisfăcătoare pentru cel mai mare număr de indivizi. Dificultăţile apar cînd se pune problema măsurării cît mai exacte a costurilor şi beneficiilor. Măsurarea costurilor Principala dificultate constă în definirea serviciilor ce urmează a fi evaluate. În sistemul de sănătate bazat pe conducere şi finanţare centralizată măsurarea costurilor este considerată ca fiind puţin importantă deoarece există un buget fix ce se repartizează funcţie de priorităţi anterior stabilite. În sistemul cu mai multe grade de libertate, inclusiv a celor bazate pe asigurare, măsurarea costurilor serviciilor este de maximă importanţă. Printre modalităţile de estimare şi măsurare a costurilor amintim: sistemul de clasificare a codurilor şi sistemul codurilor chirurgicale, metode care au generat o varietate şi o 121 multitudine prea mare de categorii ce pot apărea în împrejurări deosebite. S-a pus problema găsirii unui sistem mai simplu care să coreleze concomitent boala, tratamentul şi pacientul. Printre sistemele de clasificare a cazurilor este DRG care cumulează clase de tratament şi de pacienţi ce au costuri de tratament similare pentru pacienţii incluşi într-un anumit grup (de exemplu codul DRG 25 în neurologie înseamnă atac de apoplexie şi dureri la cap la peste 17 ani fără complicaţii ). Fiecare grup are anumite costuri aşteptate în tratarea pacienţilor din grup. Ofertanţii de servicii de sănătate s-au specializat în identificarea şi tratarea cazurilor cu cele mai scăzute costuri. Acest sistem a stimulat căutarea unor noi sisteme de clasificare pe baza unei categorii suplimentare “ mix cases “ . Cînd se măsoară costurile se încearcă a le stabiliza la o diferenţă minimă faţă de costul de oportunitate. Deseori ofertantul de servicii este tentat să reducă cheltuielile care-i cad în sarcină. De exemplu: externarea prematură a unui pacient face ca eventualele cheltuieli necesare vindecării depline să fie trecute pe seama serviciilor primare de sănătate, a rudelor sau prietenilor sau chiar asupra pacientului însuşi. O asemenea practică este inutilă în cazul în care se aplică analiza cost beneficiu deoarece presupusele cîştiguri sub aspectul costurilor prin externare prematură diminuează beneficiul per total serviciu – cost/beneficiu nefavorabil. Această practică de transfer se numeşte cost shifting şi apare mai ales în sistemele cu servicii centralizate cu consecinţa evidentă a scăderii nivelului general de sănătate. Măsurarea beneficiilor 122 Beneficiul obţinut ca urmare a unei intervenţii medicale constă în diferenţa dintre rezultatul obţinut şi cel care s-ar fi obţinut dacă intervenţia nu ar fi avut loc. Ca urmare măsurarea succesului (beneficiului) depinde de posibilitatea de estimare a situaţiei în cazul neefectuării serviciului sau a intervenţiei ceea ce nu este uşor sau posibil de făcut. Uneori considerentele etice difuze conduc la decizia de a interveni deşi există riscul apariţiei unor complicaţii sau efecte mai grave. Există tratamente complexe şi de durată care ameliorează uneori foarte puţin starea de boală a pacientului. ACB urmăreşte determinarea eficienţei concomitent cu aprecierile referitoare la echitatea distribuirii mijloacelor. Eficienţ este situaţia în care se minimizează costurile mijloacelor consumate pentru obţinerea unui rezultat concomitent cu maximizarea beneficiilor pentru indivizi. În mod inerent ACB adoptă o perspectivă comunitară. Mereu ceea ce este profitabil pentru un individ, peste anumite limite afectează volumul resurselor distincte ale unor persoane, resurse ce se pot dovedi vitale pentru alţii. Atingerea unui nivel de satisfacţie maxim posibil la nivel societal concomitent cu maximizarea preferinţelor individuale presupune îndeplinirea unor condiţii. De exemplu ca toate efectele relevante pentru utilitatea tuturor indivizilor să fie evaluate corect pe pieţe, iar concurenţa perfectă să prevaleze. Această condiţie este greu de îndeplinit dacă nu există pieţe perfecte mai ales datorită asimetriei informaţiilor. În acest caz ineficienţa pieţii se încearcă a se compensa cu măsuri de intervenţie publică. În al doilea rînd în timp ce sănătatea (modelul descris de OMS) este diferită de sistemul de îngrijire de sănătate, ea este concomitent potenţial oferită prin intermediul altor intermediari. Se poate stabili că potenţialul furnizor de sănătate pentru individ este individul însuşi prin dieta adecvată şi viaţa 123 echilibrată. În acelaşi timp sănătatea mai este oferită şi de acţiunea de prevenire a accidentelor rutiere, de reglementările juridice privind condiţia de muncă şi locuit, de programe ecologice. Aceste surse de sănătate nu trebuie subevaluate sau ignorate, ci dimpotrivă situate pe locuri de prim rang. În al treilea rînd se creează adesea o corelare neadecvată între sănătate şi îngrijiri de sănătate. În timp ce fiecare din noi poate avea grijă de propria sănătate în diferite moduri, totuşi majoritatea dintre noi găsesc cu greu alte motive pentru existenţa îngrijirii de sănătate decît promovarea sănătăţii. Astfel, acceptarea spitalizării se face în speranţa însănătoşirii şi nu pentru că ar face plăcere cuiva, ceea ce induce ideea că cererea de serviciu de sănătate este o cerere derivată din cererea de sănătate. În acest context, economistul M. Grossman a sugerat că sănătatea trebuie considerată ca fiind un capital activ şi durabil şi că ea este totodată o marfă fundamentală care stă la baza multor altor mărfuri. Această afirmaţie se bazează pe ideea ca sănătatea este produsă de menaje (gospodării, familii) iar fiecare dintre acestea are o anumită cerere de sănătate, cerere care poate deveni sau nu o cerere de îngrijri de sănătate. În consecinţă, accentul cade pe menaj iar îngrijirile de sănătate vor apărea doar ca urmare a unei cereri de sănătate. Totodată multe dintre bunurile consumate într-o gospodărie (alimente, locuinţa, exerciţii fizice) reprezintă nu doar cereri exprese pentru bunurile respective ci şi o cerere de sănătate. Desigur există şi un consum de “bunuri” cu utilitate negativă fie aceasta sesizabilă doar pe termen lung (ţigări). Raţionamentul de ordin economic efectuat de fumători constă în estimarea unui volum mai mare de efecte pozitive comparativ cu cele negative, ceteris paribus. 124 Referitor la bunurile negative consumate are loc o aparentă grijă pentru sănătatea fumătorilor, grijă manifestată deopotrivă de medici şi Ministerul Sănăntăţii pe de o parte precum şi de producătorii de ţigări pe de altă parte. În urma acestei preocupări de a produce ţigări mai puţin nocive a dus la sporirea consumului de ţigări şi a bolilor generate de acestea.Un exemplu apariţia ţigărilor cu filtru a extins masiv fumatul la femei. De aici rezultă poziţia prin care se cere serviciilor formale de îngrijiri de sănătate să accepte ideea că activitatea producătoare de sănătate se află preponderent în afara sectorului de îngrijiri de sănătate. Concret se sugerează că resursele necesare sănătăţii să fie căutate de către prevenţionişti în afara sectorului formal de îngrijiri de sănătate. Paradoxul constă în faptul că acţiunile preventive care în mod normal trebuie să aibă ponderea majoritară în bugetul sănătăţii şi al Ministerului Sănătăţii sînt coordonate de medicii terapeuţi a căror activitate (piaţa îngrijirilor de sănătate) este funcţie nu de gradul de sănătate al populaţiei ci dimpotrivă de gradul de îmbolnăvire şi de cererea sporită de servicii de sănătate, cerere generată tocmai de lipsa sau cel puţin insuficienţa acţiunii preventive. O posibilă soluţie ar fi ca funcţia administrator management de la nivelul Ministerului Sănătăţii să fie ocupată mai mult de 90% de către medici specialişti în discipline de Sănătate publică, managemant sanitar (nu medical), imunologie, igiena, medicina muncii şi bioinginerie medicală Există şi opinii care consideră riscantă recunoaşterea existenţei a două pieţe paralele/concurente: cea a sănătăţii şi cea a serviciilor de îngrijiri de sănătate. Discuţia are o puternică încărcătură etică, ar trebui să dea răspuns la ce este bun sau rău într-o dietă oarecare sau într-un anumit comportament. Ceea ce este cu siguranţă un rău pentru cineva poate fi chiar foarte bun pentru altcineva. 125 Desigur, dacă medicina ar fi foarte individualizată, iar medicul de familie ar fi o realitate cotidiană şi de mare impact asupra indicatorilor de sănătate, atunci discuţia despre bine şi rău s-ar putea cantona strict la indivizi concreţi iar medicul de familie ar avea tot interesul de a promova sănătatea şi nu îngrijirile terapeutice de sănătate. Generalizarea practicii medicului de familie ar fi de natură să reducă masiv actuala asimetrie informaţională, respectiv ar creşte mult gradul de informare şi raţionalitatea în comportamentul cotidian al consumatorilor. Medicul de familie ar trebui să fie prevenţionist prin excelenţă. Din punct de vedere economic medicul de familie poate influenţa consumul respectiv, piaţa bunurilor consumate ce conţin anumite cantităţi de sănătate. Unele dintre aceste bunuri sînt preventive în raport cu boala, în timp ce altele conţin “ diminuări ale sănătăţii“, au un grad ridicat de risc de pierdere/diminuare a sănătăţii. Desigur toate acestea sînt relative, adică se referă în mod diferenţiat de la individ la individ. În consecinţă, conceptul economic de “cerere de mărfuri ce conţin sănătate este foarte complex si relativ. Lipsa de raţionalitate şi informare a consumatorului mediu asupra a ceea ce înseamnă în general sau în special pentru el, un bun care să-i aducă mai multă sănătate sau cel puţin să nu i-o diminueze pe acea existentă face ca “ consumul de sănătate” / cerere de sănătate să crească. O studiere mai aprofundată a acestei probleme poate duce la o discuţie de natură politică referitoare la gradele de libertate ale sistemului social (politic) şi influenţa acestuia asupra stării de sănătate a cetăţenilor. Astfel unele ţări (Olanda) au liberalizat consumul de droguri în timp ce altele au înăsprit condiţiile pentru sistemul de consum sau distribuire de droguri. Preocuparea excesivă pentru sănătatea semenilor poate fi uneori rău văzută sau considerată ca un atentat la propria 126 libertate a individului. În consecinţă unii autori consideră ca pe o externalitate excesul de umanitarism. Acest exces apare chiar in sistemele de sănătate cu caracter social. 127 10.4. ECONOMICA PROMOVĂRII SĂNĂTĂŢII (creşterii sănătăţii) Disciplina economica sănătăţii este o specializare economică referitoare la alegerea mijloacelor adecvate în scopul menţinerii sau promovării sănătăţii. Dimensiunea medicală a sănătăţii ar trebui să fie doar una implicită, indirectă şi de ultimă instanţă. Promovarea sănătăţii a devenit o preocupare majoră a organizaţiilor de sănătate în anii ‟80, după ce în anii ‟70 economia sănătăţii a demonstrat matematic oportunitatea şi utilitatea prevenţiei în raport cu terapia. Faptul că medicina preventivă în specialitate medicală nu împiedică însă ca alte discipline să concure la creşterea sănătăţii. Preocupările de creştere a sănătăţii au caracter transdisciplinar. Promovarea sănătăţii: “modele şi valori”, este rodul a trei categorii de specialişti: profesori de filozofie morală, evaluation manageri, specialişti în sănătate publică. În concepţia celor trei autori creşterea sănătăţii este o mişcare cu următoarele trăsături: – pune sub semnul întrebării medicalizarea sănătăţii ; -subliniează aspecte socioeconomice ale sănătăţii ; -situează sănătatea ca fiind centrală în definirea şi îmbunătăţirea vieţii umane ; -creşterea sănătăţii poate fi rezultatul conlucrării între specialiştii în educaţia comportamentală, epidemiologică şi practică clinică, filosofie şi management. Conceptul central al creşterii sănătăţii este sănătatea şi nu boala. Acest concept este central şi disciplinei economice sanitare, conceptul de boală fiind doar accidental luat în discuţie în vederea demonstrării economicităţii şi eficacităţii superioare a codului preventiv în opoziţie cu cel curativ. Creşterea sănătăţii surprinde eforturile de asigurare a sănătăţii şi de prevenire a scăderii sănătăţii (apariţia bolii sau 128 starea de rău) prin includerea sferelor de educaţie a sănătăţii, prevenţie şi protecţie a sănătăţii. Sănătatea este deplina stare de bine fizic, psihic (mental ) şi social şi nu doar simpla absenţă a bolii sau a infirmităţii. Există o viziune triadică mental, social si fizic. O asemenea concepţie a sănătăţii, viziune derivată din cea OMS este cea numită Bio-psiho-socială a şcolii de la Socola iniţiată şi condusă de prof. P.Brinzei. În opinia noastra creşterea sănătăţii = aplicarea practică a rezultatelor obţinute în plan analitic de economia sănătăţii. Cele 2 discipline se intersectează şi se sprijină reciproc în scopul asigurării unei mai bune stări de sănătate. Demersul antimedicalizat provine nu dintr-o presupusă aversiune faţă de profesiunea medicală ci doar din proeminenţa ideii de sănătate asupra bolii. Medicina însăşi se autodescrie ca “ştiinţa bolilor şi arta de a vindeca “ (V. Rusu – Un premiu Nobil atotcuprinzător – Viaţa Medicală, nr.46, 1998). Această concepţie subliniază faptul că medicina este o activitate dedicată recuperării sănătăţii şi nu prevenirii pierderii ei. Opozanţii concepţiilor afirmate de disciplina creşterii sănătăţii şi economica sănătăţii clamează faptul că cele două discipline vizează doar scăderea costurilor din îngrijirile curative. În general acţiunile de creştere a sănătăţii au în primul rînd argumente de ordin umanist şi nu necesită neapărat argumente economice. În situaţii de criză a mijloacelor alocate sectoarelor curative se constată uşor cît de bune ar fi fost investiţiile în prevenţie şi tratamente în fazele incipiente ale bolii. Economica sănătăţii vine cu argumente calitative şi cantitative absolut necesare creşterii sănătăţii în vederea distribuirii fondurilor de o asemenea manieră astfel încît starea 129 de sănătate a populaţiei să atingă valori maxime în comparaţie cu oricare alte scheme de distribuire. Presupunem că aceste scheme de repartiţie a fondurilor (în cazul sistemelor de sănătate predominant publice) nu suferă de influenţe generate de alte categorii de interese, atunci se poate spune că refuzul modelelor de gîndire şi acţiune propuse de economica creşterii sănătăţii nu poate proveni decît din calcule afaceriste, cinice sau din convingeri antiumaniste. Schemele de acţiune trebuie argumentate ştiinţific şi probate prin evaluări. În acest moment al evaluării gîndirea transdisciplinară şi globală este obligatorie. Transdisciplinaritatea este un concept lansat şi promovat de savantul român Basarab Nicolescu “unificarea semantică şi operativă a acccepţiunilor de prin şi dincolo de disciplină”. Economica promovării sănătăţii presupune şi o scădere a asimetriei informaţionale medic-pacient, asimetrie ce este una dintre cauzele consumului exagerat de servicii medicale. O informare adecvată ar fi dus la o ezitare a apariţiei bolii sau o tratare adecvată (economica nu apelează la servicii medicale specializate) mai eficiente. Mentalităţile, atitudinile ce derivă din acestea sînt apte de viaţă, dar evaluarea impactului lor asupra comportamentului uman cu referire la sănătate ţine de economica promovării sănătăţii. Evaluarea (măsurarea) input-urilor şi output-urilor ce influenţează şi definesc o stare de sănătate este un demers transdisciplinar fiind implicate: biostatistica, econometria, bioetica, bioeconomia, epidemiologia, axiologia, deontologia, etc. Sănătatea este nu numai un mijloc de dezvoltare umana ci însăşi expresia acestei dezvoltări. Ca şi educaţia, sănătatea este atît scop cît şi mijloc al dezvoltării personalităţii. De aceea simultanietatea abordării 130 economico-politice este obligatorie deoarece atitudinea schizoidă de separare şi uneori de contrapunere a economicului şi politicului a generat multe crize de comunicare respectiv de manageriat în domeniul asigurării sănătăţii. Politicile de sănătate presupun economici de sănătate corespunzătoare. Formula prin care actualmente politicul administrativ din România proclamă sănătatea ca prioritate naţională este divergentă cu modalitatea prin care dimensiunea economică este solicitată să se plieze pe această idee de prioritate. De aici apare comportamentul schizoid al celor implicaţi în asigurarea sănătăţii populaţiei. Referitor la definiţia sănătăţii dată în 1946 de OMS partea bună este că sugerează concomitent o dublă viziune : – preponderent negativă – absenţa bolii ; – preponderent pozitivă – existenţa stării de bine fizic, social, mental. Dimensiunea negativă a definitiei constă în sublinierea (chiar dacă se face precizarea că sănătatea nu se reduce la aceasta) absenţei bolii sau infirmiăţtii (caracteristici negative) iar definiţia pozitivă a sănătăţii constă în existenţa unor calităţi ce luate reunite definesc starea de bine . Observaţie Dimensiunea pozitivă a sănătăţii este tot mai neglijată în abordările practice cotidiene. După unele observaţii în domeniul sănătăţii s-a ajuns la concluzia că instituţiile desemnate să crească sănătatea populaţiei se dovedesc a fi “instituţii de boală”. Conform definiţiei utilizate de prof. Rusu şi cunoscînd gradul de medicalizare a Ministerului Sănătăţii din România acesta ar putea fi denumit ministerul bolilor. De asemenea Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate ar putea fi denumită Legea Asigurărilor Sociale de boală pentru că se insistă pe apariţia bolii, deşi structurarea viitorului sistem de îngrijire de Legea Asigurărilor Sociale se pune accentul pe medicul de 131 familie care ar trebui să rezolve aproximativ 80% dintre situaţiile de scădere a sănătăţii. Medicina preventiva pune mai mult accentul pe prevenirea răului decît pe creşterea binelui. Economica sănătăţii luînd în calcul cele două aspecte pozitive şi negative trebuie să analizeze şi să compare concomitent şi permanent ambele dimensiuni (promovare şi prevenţie) rezultînd că sănătatea este privită ca un continuu de la negativ la pozitiv, starea de 0 fiind cea normală. Sănătatea proastă are o scalare ce poate începe cu disconfortul, rănirea, boala, incapacitatea de muncă sau handicapul, fiecare dintre acestea fiind agravate prin cumularea mai multor stări de proastă calitate sau persistentă în timp a unora din atributele proastei sănătăţi. Starea de rău şi boala nu sînt identice. Starea de rău este o noţiune mai puţin tehnică decît cea de boală. Bolile psihice sînt adesea ignorate şi tratate ca urmare a modului specific de manifestare. Uneori aceasta este o percepţie subiectivă ce poate avea sau nu legătură cu debutul unei boli – diagnosticarea stării de sănătate fiind la fel de dificilă ca diagnosticarea bolii. De aici decurg şi dificultăţile de evaluare, comparare şi luare a deciziilor în cazul managementului. Una dintre soluţiile adoptate de analişti a fost matematizarea excesivă a tehnicilor de evaluare ce a avut drept consecinţă apariţia unei rupturi în comunicarea cu profesiunea medicală. Aceasta s-a concretizat în apariţia unei suspiciuni din partea profesiilor medicale în legatură cu adevăratele scopuri ale analizelor economico-epidemiologice . Cererea şi oferta de sănătate şi servicii de îngrijiri de sănătate 132 Economiştii, ca şi medicii, sînt preocupaţi de prelungirea vieţii şi de înlăturarea mizeriei. În cazul medicinii mortalitatea prematură şi mizeria se analizează în raport cu boala. În cazul economicului aceste consecinţe negative se datoresc rarităţii. Economica sănătăţii se află la interfaţa dintre aceste două importante domenii de preocupare umană. În general economica este o disciplină destul de tristă şi altfel legată de medicină prin observaţia că singurele două lucruri certe în viaţă sînt moartea şi impozitele. Unii autori consideră chiar viziunea cea mai tristă în privinţa conţinutului economicii sănătăţii ar putea fi rezumată precizînd că aceasta se ocupă doar de moarte şi costuri. O viziune ceva mai optimistă în legătură cu economica sănătăţii ar arăta că această disciplină se ocupă cu prelungirea vieţii şi reducerea costurilor / impozitelor. Economica sănătăţii reprezintă atît o disciplină cît şi o temă de studiu ce poate fi abordată şi de neeconomişti. Ceea ce este adevărat despre economică în general este transperabil şi în privinţa economicii sănătăţii în particular. În esenţă economica sănătăţii analizează cererea şi oferta de sănătate, respectiv de îngrijiri de sănătate. În privinţa ofertei de îngrijiri de sănătate lucrurile par simple în timp ce analiza cererii de îngrijiri de sănătate depăşeşte deseori psibilităţile oferite de economica generală. Deşi există tendinţa permanentă de a argumenta că oferta de servicii trebuie să fie nelimitată, nici o ţară din lume, oricît de bogată ar fi ea, nu poate oferi pe măsura cererii şi atît mai puţin nu poate oferi în mod gratuit sau cu preţuri foarte mici. Elementele de cerere de îngrijiri de sănătate sînt influenţate şi de factori care nu ţin de preţ în mod direct (timpul şi costul deranjului presupuse de prezentarea la o consultaţie oarecare). 133 În general nevoia este conceptul central în definirea cererii de îngrijiri de sănătate deci şi acest concept este neclar şi ambiguu. Aprecierile asupra nevoii de îngrijiri de sănătate se iau în calcul de regulă ca urmare a raţionamentului uni expert care ia în calcul beneficiile obţinute de pacient în urma unui tratament. Aceste beneficii vor depinde de : – efectivitatea tratamentului ; – modul de percepere de către expert a valorii pentru pacient a acelui efect . Prin urmare aprecierea expertului constituie o evaluare parţial factuală şi parţial paternalistă. Aceasta conduce la o altă dificultate legată de cerere şi care constă în faptul că pacienţii nu cer îngrijiri de sănătate la fel cum ar cere un produs / serviciu oarecare. Pentru a obţine informaţii referitoare la cererea de îngrijiri de sănătate experţii se bazează pe cei care-şi cîştigă existenţa din furnizarea îngrijirilor de sănătate – medicii. Încrederea pacientului în medic (clar diferită de încrederea unui cumpărător în vînzător) generează relaţia de mediere – agency relationship, denumire ce sugerează că furnizorii de îngrijiri de sănătate sînt concomitent şi agenţi ai solicitatorilor existînd un potenţial conflict în privinţa acestor roluri. 134 10.5. Spitalul – agent economic Spitalul este cel mai semnificativ consumator de servicii şi fonduri destinate îngrijirilor de sănătate în toate ţările. În Marea Britanie, în anul 1981 spitalele consumau 58% din cheltuielile cu îngrijirile de sănătate. În SUA in 1983, ponderea era de 45,9%, în Australia in 1981 era de 54%, Canada – 55,1%, iar Olanda in 1983 avea o pondere de 58,7%. De asemenea spitalele au devenit o piaţă suprasaturată cu personal medical şi de îngrijire. În perioada 1951-1983 personalul spitalicesc a crescut de la 400.000 la peste un milion, cu precizarea că în aceeasi perioadă au scăzut atît numărul de paturi la 1000 de locuitori (de la 10,8 la 8) cît şi ocuparea medie zilnică a paturilor (de la 472.000 la 356.000). Concomitent, în pofida creşterii volumului personalului din spitale, rezultatele au fost descrescătoare (de exemplu decesele şi invalidităţile per pat utilizat au crescut de la 7 la 16 în anul 1981). Tendinţe similare s-au înregistrat şi în alte ţări dezvoltate. Datele statistice cu semnificaţie negativă din punctul de vedere al utilizării eficiente a resurselor a constituit şi un motiv pentru constituirea şi dezvoltarea disciplinei “Economica Sănătăţii”. Ţara care a cunoscut situaţia cea mai dinamică în privinţa creşterii costurilor la nivel de spital este SUA. Totodată, SUA are caracterul cel mai pronunţat de agent economic pentru spitale. De aici au pornit şi cercetările economice care au privit spitalul exclusiv sau preponderent ca o firmă economică. Lipsa unor modele econometrice referitoare la comportamentul spitalelor se datoreşte şi marii diversităţi a acestora. Este greu să definim un spital reprezentativ: ele diferă atît sub aspectul structurii, volumului, formei de proprietate etc Un spital privat va avea alte principii şi criterii de luare a 135 deciziilor şi de alocare a resurselor (intervenind aici responsabilitatea, sursa de obţinere a fondurilor, structurile organizatorice, funcţiile spitalelor – dacă sînt şi spitale universitare sau nu etc). Spitalul este totodată şi o modalitate foarte controversată de furnizare a serviciilor de sănătate. Se poate afirma că există două mari tabere care caută să-şi impună punctul de vedere. În urma acestor confruntări se conturează, ca de obicei, o a treia direcţie – compromisul şi simbioza dintre cele două extreme. Astfel, pe de o parte, punctul de vedere strict medical şi terapeutica care nu vede nici un fel de alternativă la existenţa spitalelor. 10.5.1. Spitalul văzut ca firmă. Teorii. Modelele economice de comportament ale spitalelor par a nu se încadra – îndeosebi sub raport metodologic – în niciunul dintre modelele deja aplicate la firmele comerciale. Problema centrală în teoria firmei este legată de lipsa de informaţie în privinţa comportamentului decidentului. Teoria tradiţională a firmei, bazată pe ipoteza concurenţei perfecte şi pe constrîngerea asupra maximizării profitului oferă un cadru informaţional destul de larg. Mediul de piaţă este pe deplin exogen şi independent de firmă, iar comportamentul acesteia este în mare parte deterministic. Aceasta este paradigma tradiţională în teoria firmei, cu precizarea că în lumea propriilor sale restricţii firma deţine capacităţi predictive puternice, existînd desigur şi limite ale acestei capacităţi, limite generate de schimbările din volumul producţiei, al intrărilor precum şi a preţurilor. Slăbirea ipotezei referitoare la concurenţa perfectă (existentă doar în manuale şi modele teoretice) face şi mai dificilă încercarea de a elabora un model generalizat al comportamentului firmei. 136 Aceasta se datorează faptului că în toate formele economiei de piaţă firma tinde să se acopere cu un v(o)al de discreţie în privinţa comportamentului său. Această discreţie (lipsă de transparenţă) din comportamentul firmelor se datorează şi structurii interne a lor (disjuncţia dintre management şi proprietate) precum şi tendinţei irepresive a firmelor concurente de a suprima concurenţa şi de a adopta un comportament monopolist. Dar, recunoaşterea puterii discreţionare înseamnă că maximizarea profitului nu mai reprezintă o restricţie adevărată şi că scopurile/obiectivele managementului pot intra în conflict cu scopurile autentice şi fundamentale ale firmei. Literatura despre “teoria” firmei a evoluat de asemenea manieră încît există teorii manageriale care recunosc separaţia proprietate-conducere şi examinează consecinţele acesteia printr-o extensie a abordării marginaliste. Pe de altă parte, teoriile behavioriste nu se ocupă de comportamentul de piaţă în sine, ci mai degrabă pun accentul pe procesele de negociere şi pe structura organizatională internă a firmei. În consecinţă, există două paradigme aflate ele însele în concurenţă: prima se concentrează pe problemele alocării resurselor în contextul economiei de piaţă, şi a doua care se concentreză pe problemele alocării interne a resurselor. Teoria firmei se dovedeşte astfel a fi un mix de teorii. Faptul că ele se adresează unor probleme relativ distincte ridică un semn de întrebare asupra adevăratelor lor finalităţi (scopuri). Aceleaşi probleme, dar cu o acuitate sporită apar în cazul analizei acestei firme cu iz de excepţie care confirmă însăşi varietatea tipurilor firmelor comerciale: SPITALUL. Una dintre cele mai influente teorii referitoare la analiza spitalului văzut ca firmă comerciala este aceea propusă de Pauly şi Redisch (1973), bazîndu-se pe o abordare tradiţională, neoclasică, dar axată pe realităţile din SUA, ţară unde 137 clinicienii încearcă să maximizeze profitul, în principal propriul lor venit, ei jucînd astfel rolurile tradiţionale ale managerului şi antreprenorului. De reţinut că în SUA spitalele şi clinicienii reprezintă două “firme” diferite. De aici rezultă că modelul după care functionează şi poate fi analizat spitalul se încadrează în politicile tradiţionale ale minimizării costurilor. Prin aceasta, se caută să se modifice teoria tradiţională neoclasică a maximizării profitului, invocîndu-se aspectele instituţionale ale spitalului. Totuşi, cei doi autori nu ţin cont de relaţia de intermediere (de agenţie) dintre medic şi pacient, relaţie care nu este specifică modelului general al economiei de piaţă. Modelul astfel amendat presupune că cererea este elastică în raport cu un şir întreg de servicii, chiar dacă evidenţele empirice legate de aceasta sînt neconcludente. Unii autori susţin chiar că însuşi conceptul de cerere este inducător de eroare în cazul sectorului sanitar. Totuşi modelul este util, cel puţin în calitatea sa de exemplu folosit pentru a arăta că chiar în forma sa cea mai pură teoria spitalului este forţată să accepte că anumite caracteristici structurale limitează nivelul de abstracţie adoptat. În particular, se poate spune că atît timp cît doctorii constituie un input de forţă de muncă specializată în cadrul spitalului, nu există o recunoaştere a influenţei pe care o are piaţa faţă de acest input asupra comportamentului agentului de maximizare a venitului său. Un număr de teorii despre spital se concentreză asupra administratorului în calitatea sa de factor de decizie cheie. Dacă ne referim îndeosebi la SUA, acest lucru reflecăt faptul că un clinician nu este un angajat al spitalului. În alte modele, clinicianul este văzut îndeosebi ca un factor definitoriu pentru calitate. În general, spitalele sînt obligate să combine maximizarea producţiei lor cu calitatea acesteia. 138 În general, spitalele sunt obligate să combine maximizarea “producţiei” lor cu calitataea acesteia. O altă teorie care pretinde să descrie cît mai bine funcţionarea spitalului şi a medicilor este a lui Rice (1966), care separă activităţile principale ale medicului de celelalte activităţi conexe (de masă şi servicii de tip hotelier), pe care el le numeşte amenităţi, şi pe care le consideră ca fiind perfect analizabile după modelul pieţei clasice. Astfel, în spital ar exista două pieţe: una în care se oferă servicii medicale ca urmare a unei cereri exprese de servicii de îngrijiri şi o alta care este descrisă de activităţile conexe: bucătărie, servicii de întreţinere etc. Un alt model interesant, care acceentuează separarea dintre aspectele cantitative şi cele calitative este descris de Newhouse (1970), cu accentul pus din nou pe rolul decisiv al administratorului care vizează să îmbine cele două aspecte, respectiv calitatea şi cantitatea producţiei în condiţii de restricţii bugetare, iar clinicianul este văzut în pricipal ca fiind preocupat îndeosebi de calitatea producţiei. Spitalul este văzut ca fiind producătorul unui produs unic şi măsurabil,unde procesul de luare a deciziilor – axat pe maximizarea echilibrului calitate/cantitate – este dirijat de un singur personaj central, singurul actor în acest model: administratorul. Şi acest autor este sceptic în privinţa posibilităţii ca spitalul să fie tratat exact ca un agent economic, conform teoriei economice neoclasice. Newhouse considera restricţiile specifice asupra comportamentului de piaţă a spitalului ca fiind restricţii la intrare (entry) dar nu sesizează rolul interdependenţei producătorilor, ceea ce constituie o lipsă ce nu poate fi ignorată. Aceasta cu atît mai mult cu cît spitalul acţionează într-o piaţă oligopolistă cu o cerere a cărei curbă este descendentă. De fapt, modelul presupune că spitalul poate 139 implementa decizia de piaţă, în condiţii de restricţii bugetare, fără a fi prea mult afectat de reacţiile concurenţilor. Lipsa de atenţie acordată problemei interdependenţei este un punct slab al tuturor teoriilor de esenţă “managerială” despre funcţionarea spitalelor. Dată fiind natura produsului implicat şi structura de piaţă în care acţionează, minusul amintit este subliniat de către unii analişti ca fiind foarte serios. Oricum, majoritatea teoriilor mai recente referitoare la spital, teorii care provin îndeosebi din SUA, pun accentul pe caracterul de piaţă concurenţială, caracter prezent cel puţin în toate formulările de politică a spitalelor. Modelul propus de Lee (1971) încearcă să corecteze aceste deficienţe, subliind rolul important al interdependenţelor. Din nou, managerul (adminstratorul) este văzut ca un actor major, dar maximizarea utilităţii este legată de status-ul spitalului şi mai puţin de venit. Spitalul este văzut ca intrînd în lupta de concurenţă îndeosebi pentru status şi nu pentru maximizarea cîştigurilor. O astfel de “concurenţă” duce la o ineficientă alocare a resurselor, deoarece intrările/resursele vor fi utilizate fără a se ţine cont de un comportament care să ducă la minimizarea costurilor, în măsura în care utilizarea reflectă nivelurile status-ului. Totuşi, Lee nu merge pînă la capăt în sublinierea interdependenţei, (analizînd doar consecinţele utilizării crescînde a resurselor, nu şi situaţia descreşterii nivelului de utilizare a resurselor). Mai mult, atenţia este concentrată asupra inputurilor, deşi factorii pieţei nu sînt modelaţi în mod explicit. Elasticitatea preţului faţă de cerere este presupusă a fi apropiată de zero şi astfel veniturile pot fi crescute continuu fără a afecta nivelurile producţiei. Totuşi, preţurile sînt corelate funcţional cu veniturile dispozabile, asigurările de sănătate şi cheltuielile guvernamentale. 140 Toate acestea alcătuiesc o cvasirestricţie asupra creşterii nivelului preţului, dar efectivitatea unei astfel de restricţie nu este luată în calcul. În majoritatea modelelor formale ale comportamentului spitalelor, cererea este definită şi folosită în maniera tradiţională – ea poate fi inelastică peste un anumit nivel, dar este încă văzută ca formînd o restricţie la adresa abuzului copleşitor de putere de monopol de care face uz furnizorul. Aceasta poate reflecta parţial distincţia analitică dintre clinicieni şi spitale aşa cum este aceasta văzută de către diversele teorii. Evans (1981) nu recunoaşte asemenea distincţii, el vorbind despre “graniţele fuzzy” care despart actorii vizaţi de teoria spitalului văzut ca firmă. Chiar şi în SUA abilităţile manageriale şi antreprenoriale sînt distribuite între diverşii actori, şi nu se separă în mod tranşant. Orice teorie despre spital ar trebui să ţină cont de caracteristicile instituţionale ale sectorului, îndeosebi de motivele medicale ale actorilor. Alte teorii/modele se concentrează pe structura internă a spitalului. Totuşi, nici aceste teorii nu s-au preocupat suficient de clarificarea impactului pe care îl are structura internă asupra conduitei spitalului. Unii autori au insistat asupra funcţiilor-obiectiv şi au analizat rolul inputurilor cu caracter eterogen. În anul 1977 Harris depăşeşte limitele semnalate anterior şi detaliază efectele pe care le are organizarea internă asupra alocării resurselor în sectorul spitalicesc. El sugerează că procesul de producţie din spital se bazează pe o separare a funcţiilor interne de cerere şi ofertă. În rolul său de agent consumator, medicul are trebuinţă de unele forme ale îngrijirilor de sănătate care pot fi satisfăcute de către alte spitale (de exemplu diverse investigaţii de laborator, personal auxiliar etc). Într-adevăr aceste funcţii pot fi separate, cel puţin în mod analitic, în care spitalul poate fi privit ca o firmă cu două componente, cu aceeaşi structură 141 organizaţională: una în care spitalul acţionează pe baza unei cerei de sănătate şi alta ca un ofertant de sănătate. Un element de mare specificitate a spitalului este faptul că acesta produce şi oferă doar în momentul cererii, respectiv producţia sa este un serviciu care nu poate fi stocat şi este foarte puţin probabil că serviciile medicale să poată fi substituite între pacienţi. Astfel chiar dacă medicamentele şi aparatura pot fi identice pentru tratarea unei anumite afecţiuni, sau chiar acelaşi medic şi soră pot îngriji aceeaşi pacienţi, tratamentele pot fi diferenţiate de la individ la individ. Incertitudinea şi riscul par a fi mult mai accentuate decît în alte situaţii economice în care se vînd/cumpără servicii. Medicul-agent nu are întotdeauna certitudine absolută asupra diagnosticului şi/sau a tratamentului cel mai adecvat, iar medicul-fiinţă umană are şi el limite ale raţionalităţii ca şi alţi oameni. În consecinţă, spitalizarea devine un proces secvenţial de acumulare a informaţiilor despre pacient, reacţionînd la orice schimbare/informaţie nou apăruta şi – în consecinţă – modificînd tratamentul în mod corespunzător. Toate acestea se datorează şi faptului că medicina nu este (încă) o ştiinţă exactă, ci presupune încă o activitate de tip detectivistic, făcînd uz de imaginaţie, intuiţie şi probabilităţi. Efectul combinat al acestor caracteristici, care există –sub anumite forme– în toate situaţiile de îngrijiri de sănătate, constă în faptul că spitalele răspund la cererile pacienţilor printr-un complicat proces de negociere iniţiat de medic şi de administraţia spitalului. Modelul descris de Harris este util în sublinierea aspectelor temporale şi spaţiale ale procesului de producţie, precum şi în atenţia acordată aspectelor legate de distribuţie. Aserţiunea principală a modelului constă în sublinierea restricţiilor instituţionale care apar prin intermediul motivelor 142 medicale şi etice ale medicilor, în contrast cu motivele economice care interesează în analiza spitalului văzut ca firmă. Harris conchide că “trebuie să se înţeleagă că modul de organizare a spitalului este conceput de asemenea manieră încît medicul să nu acţioneze ca homo economicus”. Opinia formulată de Harris este că indicatorii economici tradiţionali nu mai au relevanţă dacă se aplică în analiza activităţii spitalelor. Motivaţia cercetătorului britanic constă în natura mărfii comercializate în spital (sănătate? informaţii? solidaritate umană?) şi a comportamentului specific al spitalului caracterizat prin alocarea resurselor pe termen scurt. Concluzia sa este că mecanismul preţurilor nu poate rezolva problemele alocării resurselor în spital, deoarece nu există o piaţă concurenţială reală care să se autoregleze prin mecanismul preţurilor, precum şi faptului că nu se cunosc exact resursele necesare pentru un tratament sau altul. Se poate întîmpla ca analizele de laborator să fie repetate, sau întreg tratamentul să fie reluat de mai multe ori etc. Asemenea repetări sînt susceptibile să apară pe scară mare în cazul în care mecanismul preţurilor şi al cîştigurilor ar acţiona exact ca pe piaţa celorlalte bunuri şi servicii. În consecinţă, relaţiile comportamentale interne devin fundamentale ca importanţă, cu deducţia implicită că performanţele spitaliceşti nu pot fi apreciate în maniera economică tradiţională. De fapt, problema este dacă nu cumva teoriile economice despre firmă nu sînt prea înguste şi valabile doar pentru anumite tipuri de firme. O adevarată teorie generală a comportamentului firmei trebuie să poată fi aplicată la orice caz particular. După opinia noastră nu spitalele sînt “vinovate” pentru că nu pot fi analizate corect după criterii economice normale, ci însăşi teoria economică în general şi teoria firmei în special. 143 Rămîn ca piedici serioase în construirea unui model generalizat al firmei următoarele elemente de specificitate ale spitalului: – asimetria informaţională (caracterul discret al informaţiei) – structura internă specifică – predominarea legăturilor/relaţiilor de tip non-market dintre agenti, şi rolul limitat pe care îl joacă preţurile în alocarea resurselor în spital. – motivaţia etico-medicală are, de regulă, preponderenţă faţă de motivaţia economică în alocarea resurselor în cadrul spitalului (valabil îndeosebi pentru spitalele publice situate în ţări relativ dezvoltate). 144 10.5.2. NIVELUL “PRODUCŢIEI” UNUI SPITAL PENTRU A PUTEA MĂSURA “PRODUCŢIA” UNUI SPITAL NU ESTE SUFICIENT SĂ DESCRIEM PRINCIPALELE DEPARTAMENTE ALE SALE SAU “ÎNGRIJIRILE MEDICALE”,“SERVICILE ASISTENTELOR” ETC. LA ACESTEA TREBUIE ADĂUGATE ŞI CELELATE VALORI REFERITOARE LA PACIENT, ADICĂ CEEA CE AŞTEAPTĂ PACIENTUL DIN SPITALIZARE ÎN SCHIMBUL ACHITĂRII TAXELOR CUVENITE, CEEA CE ÎNSEAMNĂ O CONTRIBUŢIE LA FINANŢAREA SPITALULUI RESPECTIV. ÎN MAJORITATEA CAZURILOR, AŞTEPTĂRILE PACIENŢILOR SE CONCRETIZEAZĂ ÎNTR-O INFLUENŢĂ POZITIVĂ ASUPRA STĂRII DE SĂNĂTATE, PRIN VINDECAREA BOLII (SAU MĂCAR CONTROLUL DEZVOLTĂRII SALE) ŞI CALMAREA DURERILOR. GRADUL DE REALIZARE A ACESTOR OBIECTIVE SERVESC CA BAZĂ DE PLATĂ A SERVICIILOE SPITALICEŞTI. DIFICULTĂŢILE APAR ÎN MĂSURAREA EFECTELOR SERVICIILOR ASIGURATE. PENTRU A MĂSURA VINDECAREA PACIENŢILOR, AR TREBUI CA STAREA LOR DE SĂNĂTATE SĂ FIE EVALUATĂ LA ÎNCEPUTUL ŞI LA SFÎRŞITUL PERIOADEI DE SPITALIZARE, UTILIZÎND CRITERII OBIECTIVE. ACESTE ESTE UN DEMERS IMPOSIBIL, DATORAT ATÎT MULTIDIMENSIONALITĂŢII SĂNĂTĂŢII, CÎT ŞI COMPONENETELOR SALE SUBIECTIVE. AŞTEPTĂRILE PACIENŢILOR NU SE RAPORTEAZĂ DOAR LA STAREA LOR FINALĂ DE SĂNĂTATE DUPĂ ÎNCHEIEREA PERIOADEI DE SPITALIZARE CI ŞI LA STAREA LOR DE CONFORT MENTAL ŞI PSIHIC DIN TIMPUL ACESTEI PERIOADE. CHIAR DACĂ ŞI ACESTE DIFICULTĂŢI AR FI DEPĂŞITE, AR INTERVENI PENTRU O COMPARARE A PERFORMANŢELOR SPITALULUI NU DOAR STAREA DE SĂNĂTATE A PACIENŢILOR ÎNAINTE ŞI DUPĂ SPITALIZARE, DAR ŞI STAREA (IPOTETICĂ) A CEEA CE S-AR FI PUTUT REALIZA FĂRĂ TRATAMENTUL DIN SPITAL LA SFÎRŞITUL PERIOADEI, LUCRU IARĂŞI IMPOSIBIL DE REALIZAT. SPITALUL NU ASIGURĂ DOAR CEREREA ACTUALĂ A PACIENŢILOR CARE DORESC SĂ FIE TRATAŢI, CI ŞI CEREREA POTENŢIALĂ, SCOPUL EXISTENŢEI UNUI SPITAL, PE LÎNGĂ ASIGURAREA ASISTENŢEI MEDICALE, FIIND ŞI ACELA DE A ASIGURA SIGURANŢA UNUI TRATAMENT ADECVAT ÎN CAZUL UNUI ACCIDENT SAU A UNEI BOLI GRAVE NEAŞTEPTATE. REZULTATUL FINAL AL MĂSURĂRII ACTIVITĂŢII UNUI SPIATAL ÎL REPREZINTĂ OBSERVAREA CANTITATIVĂ ŞI CALITATIVĂ A REZULTATELOR CARE SE POATE TRADUCE ÎNTR-O SERIE DE INDICATORI DE UTILIZARE EFICIENTĂ A RESURSELOR. 145 EXISTĂ O LISTĂ VARIATĂ DE INDICATORI AI ACTIVITĂŢII UNUI SPITAL, CEI MAI IMPORTANŢI FIIND: – CANTITĂŢILE DE FACTORI DE PRODUCŢIE: ORE LUCRATE DE MEDICI, DE PERSONALUL AUXILIAR, MEDICAMENTELE ADMINISTRATE, CA INDICATORI AGREGAŢI – CANTITĂŢILE DE SERVICII MEDICALE INDIVIDUALE EFECTUATE: NUMĂRUL EXAMINĂRILOR, CONSULTAŢIILOR, OPERAŢIILOR, INJECŢIILOR, MĂSURAREA TEMPERATURII, CA INDICATORI INDIVIDUALI – NUMĂRUL DE ZILE SPITALIZATE, DEPINZÎND DE SPECIFICUL FIECĂREI BOLI ÎN PARTE – NUMĂRUL PACINŢILOR SAU NUMĂRUL CAZURILOR TRATATE, CARE VARIAZĂ DE LA CAZ LA CAZ. CAZURILE TRATATE ŞI ZILELE DE SPITALIZARE SÎNT VĂZUTE CA INDICATORI DIFERIŢI PE ACELAŞI STADIU (ADICĂ AU ACEEAŞI IMPORTANŢĂ), CARE AU CA EFECT IMEDIAT ÎNSĂNĂTOŞIREA. NUMĂRUL DE CAZURI TRATATE REFLECTĂ COMPONENTA MEDICALĂ, IAR NUMĂRUL DE ZILE SPITALIZATE, COMPONENTA ÎNGRIJIRILOR SERVICIILOR SPITALICEŞTI. ÎN MOD ALTERNATIV UNII SPECIALIŞTI AFIRMĂ CĂ SPITALIZAREA ÎN SINE NU ARE NICI O UTILITATE, DEOARECE PACIENTUL ESTE LUAT DIN MEDIUL SĂU NORMAL. ASTFEL INDICATORUL ZILELOR DE SPITALIZARE ESTE CONSIDERAT CA O COMPONENTĂ A PROCESULUI DE TRATAMENT ŞI CARE NU POATE CONDUCE SINGURĂ LA RECUPERAREA BOLNAVULUI. ÎN ACEST CAZ, MINIMIZÎND INDICATORUL DURATEI DE ŞEDERE ÎN SPITAL, EL SINGUR SE POATE CONSTITUI ÎNTR-UN NOU INDICATOR AL EFICIENŢEI UTILIZĂRII RESURSELOR SPITALULUI. ACEASTĂ ANALIZĂ PRESUPUNE EXISTENŢA UNOR NORME SIGURE PENTRU MĂSURAREA STĂRII DE SĂNĂTATE, DEOARCE ALTFEL AR FI POSIBIL SĂ SE MĂREASCĂ EFICIENŢA DURATEI DE ŞEDERE ÎN SPITAL, DOAR TRIMIŢÎND PACINETUL ACASĂ CÎT MAI REPEDE, DAR TOT BOLNAV, AŞA NUMITUL “QUICKER BUT SICKER”. SE OBSERVĂ CĂ “PRODUCŢIA” UNUI SPITAL ESTE UN REZULTAT AL UNUI PROCES COMPLEX DE ÎN CARE FIECARE ETAPĂ ÎŞI ARE PROPRIUL SĂU CONCEPT DE EFICIENŢĂ. O ALTĂ PROBLEMĂ IMPORTANTĂ CE APARE ÎN MĂSURAREA “PRODUCŢIEI” UNUI SPITAL CONSTĂ ÎN GRADUL SĂU DE ETEROGENITATE ŞI DE VARIABILITATE FOARTE MARE AL PRODUŞILOR SĂI INTERMEDIARI. CONSIDERĂM INDICATORUL NUMĂRULUI CAZURILOR TRATATE ÎN SPITAL ÎN TIMPUL UNUI AN. ESTE SUFICIENT DOAR ACEST INDICATOR PENTRU A PUTEA CUANTIFICA REZULTATUL OUTPUT-ULUI UNUI SPITAL ? ESTE 146 CORECT A SPUNE CĂ DACĂ UN SPITAL A TRATAT 1000 DE CAZURI ÎNTR-UN AN ESTE MAI EFICIENT DECÎT UN ALT SPITAL CARE A TRATA DOAR 900 CAZURI ? BINEÎNŢELES RĂSPUNSUL ESTE NU: SE POATE CA DIN CELE 1000 DE CAZURI TRATE DE PRIMUL SPITAL 500 SĂ FIE FRACTURI MINORE ŞI 500 DE OPERAŢII DE APENDICITĂ, IAR CELE 900 DE CAZURI TRATE DE AL DOILEA SPITAL SĂ FIE TRANSPLANTURI SAU OPERAŢII PE CORD ! DE UNDE SURVINE GRŞEALA ATUNCI ? INDICATORUL “NUMĂRUL CAZURILOR TRATATE” NU CONSTITUIE O CANTITATE OMOGENĂ CI UN INDICATOR STATISTIC FOLOSIT PENTRU A PUTEA CUANTIFICA REZULTATUL ACTIVITĂŢII UNUI SPITAL, INDICATOR CE TREBUIE DIFERENŢIAT DE LA UN SPITAL LA ALTUL ÎN FUNCŢIE DE CARACTERISTICILE SALE. ASTFEL, ACEST INDICATOR AL NUMĂRULUI CAZURILOR TRATATE PENTRU MAI MULTE SPITALE VOR FI DIFERENŢIATE DUPĂ URMĂTOARELE CARACTERISTICI: – TIPUL DE BOALĂ PENTRU CARE A FOST TRATAT (DIAGNOSTICUL PRINCIPAL) – GRADUL BOLII ŞI COMPLICAŢIILE APĂRUTE ÎN TIMPUL TRAMENTULUI – NIVELUL BOLII (DE EXEMPLU ÎN CAZUL ARSURILOR, CANCERULUI) – BOLILE CONCOMITENTE (DIAGNOSTICUL SECUNDAR) – CARACTERISTICILE PACIENTULUI (CARE SE REFERĂ LA CAPACITATEA PACIENTULUI DE A SE RECUPERA: VÎRSTĂ, SEX, CARACTERISTICI PSIHOLOGICE ETC) PENTRU A REDUCE GRADUL DE ETEROGENITATE ŞI PENTRU A PUTEA COMPARA REZULTATELE SPITALELOR, PE PLAN INTERNAŢIONAL, SE FOLOSESC TREI SISTEME PRINCIPALE DE CLASIFICARE A PACIENŢILOR: 1. CLASIFICAREA INTERNAŢIONALĂ A BOLILOR (ICD) “INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES”- DEZVOLTAT PE BAZA STATISTICILOR INTERNŢIONALE DE MORTALITATE REFERITOARE LA PRINCIPALELE BOLI ŞI CONSTĂ ÎN CIRCA 900 GRUPURI DE BOLI 2. DIAGNOSTICUL GRUPURILOR ÎNRUDITE (DRG) “DIAGNOSIS RELATED GROUPS”- DEZVOLTAT LA UNIVERSITATEA YALE ÎN 1970 CU SCOPUL DE A CREA GRUPURI OMOGENE. ACEST INDICATOR CONSIDERĂ EXISTENŢA UNOR BOLI CONCOMITENTE ŞI DIVERSE COMPLICAŢII (RECIDIVE), VÎRSTA PACIENTULUI ŞI TIPUL DE TRATAMENT UTILIZAT (MEDICAL,CHIRURGICAL ETC). CONŢINE 467 CLASIFICĂRI. 147 3. MANAGEMENTUL CATEGORIILOR DE PACIENŢI (PMC) “PACIENT MANAGEMENT CATHEGORIES” – DEZVOLTAT LA UNIVERSITATE PITTSBURGH, CONSTĂ ÎN 840 GRUPE ŞI COMPARATIV CU CELELALTE DOUĂ CLASIFICĂRI, PUNE UN ACCENT FOARTE MARE PE BOLILE CONCOMITENTE ŞI PE STRATEGIILE DE TRATAMENT ALESE DE SPITALE 148 10.5.3. FUNCŢIILE DE COST ALE SPITALULUI Pe plan internaţional există o discuţie interesantă asupra teoriei funcţiilor de cost ale spitalului legată de alegerea variabilelor care influenţează în mod semnificativ costul. Date fiind nedeterminările din teoria spitalului, există preocupări pentru depistarea unor variabile suficient de relevante şi semnificative. Desigur, pe lîngă preocuparea de a analiza performanţele spitalului, se caută analizarea inflaţiei costurilor de spital, inclusiv încercarea de a face predicţii asupra evoluţiei acestora. Costurile totale (CT) ale activiăţii dintr-un spital se calculează, în mod obişnuit, ca fiind funcţie de costurile fixe (F) şi de volumul producţiei (P): CT  f (P)  F Feldstein (1967) estima curba costurilor după o ecuaţie liniară de forma: CMT  a  bN , în care: a, b – parametri CMT-costul total mediu N -numărul paturilor La acest model Evans (1971) a adăgat o nouă variabilă (H) care repreyintă o funcţie a activităţii spitalului şi a gravităţii bolii pacienţilor: CMT  a  bN (H) Jenkins (1980) reprezintă un model în care costul total 149 (CT) este văzut ca o funcţie liniară de numărul zilelor spitalizate (Z), numărul pacienţilor (P), capacitatea spitalului (C) şi de caracteristicile spitalului (H) : CT Z P C (H) Introducînd încă două variabile D (durata medie de şedere în spital) P Z D  şi O (rata de ocupare a spitalului) C Z O  ; el ajunge la următoarele sisteme de ecuaţii: Z H Z D O H Z C Z P CM Z CT z ( ) 1 1 ( )                               P H O D D P H P C P Z CM P CT P ( ) ( )                            P H D O O C H C P C Z CM C CT c ( ) ( )                            Barer (1981) sugera alt model bazat de data asta pe o ecuaţie de gradul doi : CT  f N G N  N G 2 ( , ) Prima ecuaţie (în funcţie de N) reprezintă costurile fixe, iar a doua ecuaţie în funcţie de G ar reprezenta costurile variabile în funcţie de gravitatea fiecărei boli în parte. Mai departe Barer presupune că costurile variabile (G) sînt ele însele o funcţie de mai multe variabile, incluzînd aici 150 activitatea spitalului, caracteristicile pacienţilor şi alte caracteristici referitoare la personalul medical. Costul marginal (pe caz) devine, astfel, o funcţie de forma:  ( ) 2 ( ) c df V G N G N CM caz                  , unde V reprezintă o nouă variabilă asociată cu activitatea spitalului şi a caracteristicilor personalului medical. Considerînd aceste variabile şi teorii ale costurilor unui spital, o funcţie de cost general al unui spital este de forma: ( … ; ; ; ; ; … ) 1 n 1 i C  f X X Z N W T G G , unde: C- reprezintă costurile totale ale spitalului, X1, .., Xn – este un vector reprezentînd numărul de cazuri în cele m grupuri distincte de pacienţi, Z – numărul de zile de spitalizare, N – numărul paturilor, W- indicele nivelului preţurilor, T – tipul de proprietate (public sau privat), G1, …, Gi – caracteristicile activităţii spitalului. În general  m m X X , iar Z şi N sînt ecuaţii în forme liniare sau pătratice, minimizînd sau maximizînd funcţia costului. Din motive economice, această ecuaţie se împarte la numărul total de cazuri X, în final rezultînd un cost mediu pe fiecare caz. Într-un studiu întreprins în anul 1988 de Breyer şi Schmidt pe un număr de 614 spitale din fosta Replublică Federală Germană, raporatate la anul de referinţă 1983, a condus la următoarea ecuaţie a costurilor unui spital: 151 XZ ZN GX C X X Z N Z            12,09 0,246 559,412 600,64 0,031 20,552 42,65 119,56 0,789 2 2 Intepretarea acestor rezultate ne conduce la unele concluzii foarte interesante: 1. Ţinînd cont de coeficientul doarte mic al lui X2, nu se poate vorbi de o mărime optimă a numărului ce cazuri rezolvate în spitalele din R.F.G. din perioada considerată în studiu. 2. Costurile marginale se obţin derivînd ecuaţia costurilor la numărul paturilor: N Z N C  20,552  85,3  0,789  0,246   Evaluate în medii simple N – numărul mediu de paturi este de 299, X – numărul mediu de cazuri rezolvate de 6399 şi Z – numărul mediu de zile spitalizate într-un spital de 90700, rezultînd un cost marginal pe un pat de 18696 DM (sau de aproximativ 6400 $ la nivelul anului 1983). Cele 21,4 cazuri tratate în medie pe un pat de spital de-a lungul unui an calendaristic implică un cost mediu de 874 DM (sau de aproximativ 300 $ la nivelul anului 1983) pe fiecare caz în parte Cu o durată medie de şedere în spital de 14,2 zile, ea implică un cost de 1753 DM pe caz. Menţinînd variabilele numărul de paturi şi numărul de zile spitalizate constante, ele implică un cost marginal de 1053 DM, ceea ce ne conduce la 152 un cost total marginal pe caz de 874 DM + 1753 DM + 1053 DM = 3680 DM. 3. Variaţia costurilor pentru fiecare caz tratat în parte ne permite să identificăm aşa numitele boli “ieftine” sau “scumpe”. Astfel după codul ICD cele mai “ieftine” boli sînt infecţiile pielii şi ale ţesutului celular subcutanat 689 DM, iar cele mai “scumpe” boli de 9340 DM sînt bolile aparatului respirator. 4. Spitalele publice au costuri medii/caz mai mari decît cele spitalele private (profitabile), iar spitalel deţinute de instituţiile voluntare (cele bisericeşti) au costuri puţin mai mici decît cele private, dar fără diferenţe semnificative. 5. Costurile estimate ale spitalului se pot compara cu valorile obţinute la sfîrşitul perioadei, pentru a vedea dacă funcţionarea spitalului a fost sau nu profitabilă. În 15 din cele 614 spitale (2,4 %) costurile actuale diferă cu mai mult de 30 % faţă de costurile estimate, cu o valoare minimă de – 41 % şi o valoare maximă de 91 %. 153 Studiu de caz 1 Îmbunătăţirea imaginii unui spital Într-o economie de piaţă, spitalul ca orice agent economic, are o imagine proprie în exterior. Modul cum este perceput spitalul de către pacienţi, furnizori sau alţi diverşi parteneri are o importanţă covîrşitoare în reuşita activităţii sale pe piaţă. De multe ori, însă, imaginea pe care spitalul şi-o formează nu este în concordanţă cu realitatea. Ce trebuie făcut în acest caz ? Să presupunem că populaţia dintr-o anumită zonă geografică sunt chestionaţi cu privire la nivelul de familiarizare şi la atitudinea lor faţă de 4 spitale locale S1, S2, S3, S4. Analiza răspunsurilor celor chestionaţi situează cele 4 spitale pe următoarele poziţii : Figura nr.1 Analiza familiarizare-imagine nefavorabilă Atitudine favorabilă (+)   Nivel scăzut de S2 S1 Nivel ridicat de Familiarizare   familiarizare (-) S3 S4 (+) Atitudine nefavorabilă (-) Spitalul S1 are o imagine extrem de bună: majoritatea oamenilor îl cunosc şi îl apreciază favorabil. Spitalul S2 este mai puţin familiar majorităţii oamenilor, dar cei care îl cunosc îl apreciază. În schimb spitalul S3 are o imagine negativă în ochii celor care îl cunosc dar, din fericire pentru spital, nu-l cunosc prea mulţi oameni. Situaţia cea mai nefavorabilă o are spitalul S4, care este văzut ca un spital prost şi foarte mulţi oameni au o imagine proastă despre el. 154 Se observă că fiecare spital se confruntă cu sarcini diferite în ceea ce priveşte imaginea sa. Spitalul S1 trebuie să acţioneze pentru a-şi menţine atît buna reputaţie, cît şi calitatea de a fi cunoscut de o bună parte a populaţiei din zonă. Spre deosebire de el, spitalul S2 trebuie să încerce să atragă atenţia unui număr cît mai mare de persoane, deoarece cei care au fost internaţi îl consideră un spital bun. Spitalul S3 trebuie să afle de ce este desconsiderat de oameni şi are o imagine atît de proastă, să acţioneze pentru a-şi îmbunătăţi prestaţia, dar în tot acest timp trebuie să menţină o discreţie absolută asupra sa. Ultimul spital considerat în studiu, S4, trebuie mai întîi să adopte o strategie defensivă, să evite zvonurile şi să dispară din atenţia mass-mediei, să-şi îmbunătăţească nivelul calitativ al serviciilor oferite şi apoi să adopte o strategie ofensivă de a încerca să intre, din nou, în atenţia pacienţilor. Această analiză trebuie urmată şi de cercetarea conţinutului specific al imaginii sale. Cea mai bună metodă pentru efectuarea acestei cercetări este diferenţiala semantică. Această metodă presupune aplicarea următoarelor etape: 1. Elaborarea unui set de dimensiuni relevante Subiecţilor intervievaţi li se cere să identifice dimensiunile pe care le utilizează atunci cînd se gîndesc la un anumit serviciu. De exemplu, o întrebare ar putea fi : ”La ce lucruri vă gîndiţi cînd evaluaţi un spital ?”. Dacă respondentul sugerează “La calitatea asistenţei medicale”, atunci acest răspuns va trebui transformat într-o scală atributivă bipolară – la un capăt fiind “ îngrjirea medicală de calitate superioară” şi la celălalt capăt “îngrijirea medicală de calitate inferioară”. Apoi ea poate fi transformată într-o scală cu 5 puncte: atitudine – foarte nefavorabilă, atitudine nefavorabilă, atitudine indiferentă, atitudine favorabilă şi atitudine foarte favorabilă. În funcţie de răspunsurile primite, se pot alcătui scale de 3, 5 sau chiar mai multe puncte. 155 Pentru cazul celor 4 spitale dimensiunile luate în calcul sunt următoarele: Tabelul nr.1 Dimensiunile adiţionale celor 4 spitale S1 S2 S3 S4 Calitatea asistenţei sanitare Calitate superioară Calitate superioară Calitate medie Calitate inferioară Nivelul de Specializare Spital general Spital general Spital general Spital General Gradul de dotare Modernă Modernă Învechită Învechită Gradul de servire Ridicat Ridicat Foarte scăzut Scăzut Numărul Personalului Numeros Mediu Mediu Mic Profilul Spitalului Asistenţă socială Cercetare Asistenţă soc. şi cercetare Cercetare 2. Reducerea numărului dimensiunilor relevante Numărul dimensiunilor luate în calcul trebuie să fie mic. În esenţă, există 3 tipuri de scale : – scale de evaluare (bun-rău) – scale de potenţial (puternic-slab) – scale de activitate (activ-pasiv) Ţinînd cont de aceste 3 scale, se poate renunţa la scalele de prisos care nu aduc prea multe informaţii în plus. 3. Aplicarea chestionarului pe un eşantion de subiecţi Subiecţii sunt rugaţi să evalueze spitalele unul cîte unul. Atributele bipolare trebuie aranjate la întîmplare în chestionar pentru 156 a nu se grupa toate atributele nefavorabile sau favorabile de aceeaşi parte. 4. Prelucrarea datelor Reprezintă partea cea mai importantă a diferenţierii semantice. În figura numărul 3 se prezintă rezultatele imaginilor pe care le-au avut cei chestionaţi despre spitalele S1, S2, S3, S4 : Figura nr.2 Imaginea celor 4 spitale S4 S3 S2 S1 . Imaginea fiecărui spital este prezentată printr-o linie verticală care este, de fapt, o “linie a mediilor” şi reprezintă percepţia medie referitoare la acel spital. De exemplu, imaginea spitalului S1 este cea a unui spital mare, modern, cu servicii bune şi de calitate superioară, spre deosebire de imaginea spitalului S3, care este cea a unui spital mic, învechit, cu angajaţi neprietenoşi şi cu o calitate redusă a serviciilor. 5. Verificarea gradului de variabilitate a imaginii Deoarece fiecare imagine caracteristică este o “linie a mediilor” ea nu dezvăluie cît de variabilă este în realitate imaginea respectivă. Cu alte cuvinte: fiecare persoană a văzut spitalul S2 după imaginea sa anterioară sau au existat variaţii considerabile de opinie? Dacă răspunsul la această întrebare este pozitiv, atunci se poate afirma că imaginea spitalului S2 este foarte clară, iar în caz Mic Mic Mic Mic Mic Mic Mare – Calitatea serviciilor Mare – Mărimea spitalului Mare – Nivelul dotărilor medicale Mare – Gradul de profilare Mare – Nivelul îngrijirilor medicale Mare – Dimensiunea personalului 157 contrar ea este difuză. În acest caz, există posibilitatea ca managerii spitalelor să nu dorească să creeze o imagine a spitalului foarte clară, ei preferînd o imagine difuză, astfel încît diferitele grupuri să perceapă imaginea spitalului în mod diferit. După realizarea şi analiza acestor 5 etape, conducerea spitalului trebuie să propună imaginea dorită care să fie opusă imaginii curente. Să presupunem că spitalul S3 ar dori ca pacienţii să vadă într-un mod mai favorabil calitatea asistenţei medicale oferite de spital, dotările acestuia, gradul de solicitudine al personalului la cerinţele pacienţilor ş.a.m.d. Managerii trebuie să decidă care dintre carenţele imaginii spitalului vor fi înlăturate primele. Este oare mai avantajos să fie îmbunătăţit gradul de solicitudine al personalului spitalului prin intermediul unor programe de instruire sau să fie îmbunătăţite dotările spitalului prin renovare? În final, fiecare dimensiune a imaginii spitalului trebuie reanalizată prin prisma următoarelor întrebări: – Ce contribuţie la imaginea favorabilă globală a spitalului va aduce înlăturarea acestor carenţe? – Care strategie este mai eficientă în procesul de lichidare a respectivei carenţe de imagine? – Care vor fi costurile implicate în lichidarea acestei carenţe de imagine? Justifică acest cost efectele pozitive ulterioare? – Cît timp va fi necesar pentru lichidarea acestei carenţe de imagine? 158 Studiu de caz II Ecuaţiile pragului decizional Pentru mai buna înţelegere a acestui studiu de caz prezentăm, mai întîi, metodologia de calculare a acestor ecuaţii. Analiza noastră provine dintr-un model simplu de decizie pentru 4 rezultate diferite:(D+, Rx+); (D+, Rx-); (D-, Rx+); (D-,Rx-). Există două alternative de “a administra” sau de “a nu administra” un anumit tratament: – starea (D+, Rx+) reprezintă rezultatul pentru acei pacienţi care aveau boala şi li s-a administrat tratamentul; – starea (D-, Rx+) reprezintă rezultatul pentru acei pacienţi care nu aveau boala şi li s-a administrat tratamentul; – starea (D-, Rx-) reprezintă rezultatul pentru acei pacienţi care nu aveau boala şi nu li s-a administrat tratamentul; – starea (D+, Rx-) reprezintă rezultatul pentru acei pacienţi care aveau boala şi nu li s-a administrat tratamentul. Vom exprima utilităţile celor patru stări ca o probabilitate a numărului pacienţilor care nu vor fi afectaţi de consecinţele bolii sau de riscul tratamentului. Cînd urmărim utilitatea pentru starea (D+, Rx+) va trebui să luăm în considerare efectele bolii şi ale tratamentului comparativ cu starea de sănătate. Tratamentul însuşi poate avea efecte benefice (dacă îşi exercită efectul asupra bolii), dar şi efecte adverse (măsurate prin intermediul riscului). Efectul tratamentului asupra mortalităţii/morbidităţii (Mrx) poate fi exprimat prin eficacitatea tratamentului (E) şi prin mortalitate/morbiditate (M) fără tratament: M E M rx  (1 )  – dacă E=1 atunci Mrx=0, deci tratamentul a eliminat complet boala . – dacă E=0 atunci Mrx =M, deci mortalitatea/morbiditatea este neschimbată faţă de riscul iniţial al bolii. 159 Eficacitatea tratamentului (E) este echivalentă cu reducerea relativă a riscului tratamentului (RRR) care reprezintă un mod obişnuit de a exprima eficacitatea terapiei. Utilitatea pentru starea de sănătate (D+,Rx+) este: x rx rx rx rx rx rx U(D,R )  (1M )  (1 R ) 1M  R M  R , unde: – R rx este riscul tratamentului, – Mrx este mortalitatea/morbiditatea bolii pentru pacientul aflat în tratament Aceste două evenimente sunt practic disjuncte, adică probabilitatea de a le avea pe amîndouă simultan este nulă, adică   0 rx rx M R (de exemplu în timpul unei terapii anticoagulante, pacientul nu poate avea un cheag sau o sîngerare în acelaşi timp). Aşadar, utilitatea pentru starea (D+,Rx +) poate fi rescrisă ca : x rx rx U(D,R ) 1M  R În acelaşi mod, utilitatea pentru starea (D-, Rx+) este egală cu procentajul pacienţilor sănătoşi care nu suferă de efecte secundare de pe urma tratamentului: x rx U(D,R ) 1 R Utilitatea pentru starea (D+, Rx -) este egală cu procentajul pacienţilor care nu au primit tratamentul şi care nu au fost afectaţi de boală: U D R M x ( , ) 1 , iar utilitatea pentru ( , ) 1 x U D R 160 Beneficiul net (B) este definit ca o diferenţă între utilitatea aplicării şi cea a neaplicării terapiei la pacienţii bolnavi: Beneficiul net (B)=U (D+, Rx +) – U (D+, Rx -), la care se adaugă şi riscul net (R) (R)=U (D-, Rx -) – U(D-,Rx +) Utilizînd expresiile utilităţilor de mai sus expresia beneficiului net devine: rx rx rx rx B  (1M  R )  (1M)  M M  R sau înlocuind expresia lui Mrx: rx rx B  M  (1 E) M  R  E M  R sau utilizînd Numărul Necesar de Tratamente (NNT): rx B  (1 NNT)  R Riscul net este : R=1-(1-Mrx )=R rx Înlocuind aceste valori în relaţia : ( ) 1 (1 ) 1 [1 ( ) / ] t rx rx P  R R  B   B   E M  R R Vom obţine ecuaţia probabilităţii de prag: P R (E M) 1 [(E / R ) M] t rx rx     În definirea beneficiului net şi a riscului net s-a presupus că pacientul nu poate să sufere în acelaşi timp de pe urma efectelor bolii de care este tratat (Mrx) şi datorită riscului tratamentului (Rrx ). În cazul în care nu dorim să neglijăm această posibilitate, beneficiul net va avea valoarea: rx rx rx B  M M M  R , iar probabilitatea de prag: P 1 [(E / R ) M (1 E) M] t rx      161 De notat că în modelul nostru R=Rrx, adică riscul net este egal cu riscul tratamentului. Pentru a evita confuziile dintre valorile nete (calculate) şi datele noastre, am introdus notaţia R rx care se referă la riscul tratamentului. De aceea, în cazul calculării probabilităţii de prag şi a testării sale se va utiliza formula pragului de tratament Pt cu valorile eficacităţii, morbidităţii/mortalităţii şi a riscului. 162 A trata sau a nu trata ? – Embolismul pulmonar – Descrierea cazului: O femeie de 30 de ani, astmatică, care consumă oral pilule contraceptive este consultată pentru durerile pleuritice din partea dreaptă a pieptului şi dispnea. Ea a avut experienţa unei reacţii anafilactice cu cîţiva ani în urmă, la vremea respectivă i s-a făcut o pielografie intravenoasă. Nu există o evidenţă a flebitei. Tensiunea oxigenului în sînge este de 60 mmHg, iar tensiunea dioxidului de carbon de 30 mmHg şi Ph de 7,50. O scanare a plămînului drept arată o leziune uşoară. Medicul a estimat probabilitatea unui embolism pulmonar acut între 40 şi 60 % pe baza datelor de mai sus. Deoarece femeia a avut o reacţie anafilactică anterioară la materialul de contrast al razelor X, radiografia pulmonară este considerată prea riscantă. Care este decizia corectă : Ar trebui administrată heparina, urmată de anticoagulante pe termen lung (6 luni) sau nu ? Analiza cazului: Pericolul unui pacient cu embolism pulmonar este recidiva (reembolizarea pulmonară), care este asociată cu rate mari ale morbidităţii şi mortalităţii. Tratamentul cu anticoagulante este asociat cu o rată a mortalităţii relativ scăzută în acest interval de vîrstă, dar şi cu o rată a morbidităţii destul de ridicată. Ipotezele de lucru : Din datele statistice anterioare se cunoaşte că: 1. Fără tratament, există 50 % şanse de reembolizare. 2. Din pacienţii cu reembolizare, 50 % au decedat; astfel fără tratament 25 % dintre pacienţi vor muri de reembolizare. 163 3. Anticoagularea pe termen lung este asociată cu o rată de morbiditate de 5 % (necesită spitalizare) şi cu o rată de mortalitate de 0,01 % . 4. Cu un embolism pulmonar anterior şi cu administrarea de anticoagulante, există 15 % şanse de reembolizare şi astfel 7,5 % şanse de deces datorită reembolizării. 5. Morbiditatea unei complicaţii majore datorată anticoagulării este considerată egală cu morbiditatea unui episod de reembolizare care nu este fatal. Calculul datelor : – datele referitoare la mortalitate: Pentru un embolism pulmonar netratat, mortalitatea (M) este de 25 %, adică M= 0,25. Pentru un embolism pulmonar tratat, 7,5 % dintre pacienţi au decedat datorită unui reembolism, adică Mrx= 0,075. Eficacitatea tratamentului (E) va fi : Riscul asociat este de Rrx= 0,0001, iar pragul de tratament Pt (probabilitatea de intrare): – datele referitoare la morbiditate: 0,70 0,25 ( ) (0,25 0,075)      M M M E rx 0,00057 0,70 0,25 0,0001      E M R P rx t 164 Pentru un embolism pulmonar netratat, morbiditatea (M) este de 50 %, adică M= 0,50. Pentru un embolism pulmonar tratat, există 15 % şanse de reembolizare, adică Mrx= 0,15. Astfel eficacitatea heparinei în tratamentului embolismul pulmonar (E) este egală cu : Riscul echivalent este de Rrx= 0,05, iar pragul de tratament Pt (probabilitatea de intrare): Pragul de tratament este extrem de important în luarea unei decizii, dacă probabilitatea ca pacientul să aibă boala este mai mare decît acest număr, tratamentul va fi administrat, iar în caz contrar nu. Concluzii: Dacă presupunem că pacientul nu poate avea în acelaşi timp un cheag sau o sîngerare (Mrx şi Rrx nu pot avea loc în acelaşi timp), atunci probabilitatea pentru administrarea de anticoagulante pacientului suspect de embolism pulmonar este egal cu 0,14286. Cu alte cuvinte, dacă estimăm ca probabilitatea de embolism pulmonar este mai mare de 14,3 %, atunci pacientul ar trebui tratat. Dacă probabilitatea obţinută este mai mică de 14,3 %, tratamentul nu se va aplica. În acest caz, probabilitatea de embolism pulmonar de aproximativ 40-60 % este mult mai mare decît pragul de tratament şi ar trebui administrate anticoagulantele. 0,70 0,50 ( ) (0,50 0,15)      M M M E rx 0,14286 0,70 0,50 0,005      E M R P rx t 165 Studiu de caz III: A trata, a nu trata sau a testa ? – Apendicita acută – Descrierea cazului : La cabinet se prezintă o femeie în vîrstă de 35 de ani cu febră, dureri abdominale şi o sensibilitate ridicată în partea dreaptă jos a abdomenului. Are pacienta noastră apendicită acută ? Poate o analiză a globulelor albe din sînge să ne mărească siguranţa diagnosticului ca pacienta să aibă apendicită acută ? Ipotezele de lucru : Statisticile anterioare arată că, dacă operaţia de apendicită acută este realizată în 24 de ore de la prezentarea la medic, 1 pacient din 275 a decedat, iar 274 de pacienţi au supravieţuit, adică mortalitatea (Mrx) va fi de : Dacă operaţia este întîrziată cu 24 ore, atunci 13 pacienţi din 725 au decedat, deci mortalitatea fără tratament (M) este de: Eficacitatea operaţiei în apendicita acută (E) este de : 0,003636 275 1   rx M 0,017931 275 13 M   166 În cazul pacienţilor care au fost operaţi datorită unor dureri abdominale, dar care nu aveau apendicită acută, 26 de pacienţi din 12655 au decedat: Concluzii : Sensibilitatea (S) şi specificitatea (Sp) testului numărului leucocitelor împreună cu intervalele de încredere respective (specifice) au fost realizate în urma unui studiu realizat de specialişti în domeniu. În acest exemplu, pacientul nostru ce prezintă dureri abdominale are numărul de leucocite de 11000 mm3. Pentru această valoare, sensibilitatea (S) şi specificitatea testului (Sp) numărului leucocitelor în diagnosticarea apendicitei acute este de 76 % şi respectiv 74 %. Valorile determinate pentru testarea pragului sunt de 5,43 % şi pentru pragul de tratament 34,1 %. Aceasta înseamnă că nu ar trebui să cerem o analiză a numărului leucocitelor doar dacă estimarea noastră că pacientul suferă de apendicită se află sub valoarea de 5,43 %, adică este foarte probabil ca pacientul să nu sufere de apendicită acută; putem trata pacientul dacă estimarea noastră depăşeşte 34,1 %. 0,797 0,017931 ( ) (0,017931 0,003636)      M M M E rx 0,0020545 12655 26   x R 167 În cazul în care estimările se situează între 5,43 % şi 34,1 % ne aflăm într-o zonă de incertitudine şi trebuie efectuate noi teste : Figura nr.3 Limitele pragului de tratament Aceste limite pot varia în funcţie de ipotezele iniţiale şi, în final, pot apărea unele diferenţe datorate tocmai acestor ipoteze, de exemplu presupunerea că sîngerarea datorată anticoagulantelor poate să aibă loc în acelaşi timp cu un cheag sau nu. Limitele pragului de tratament5.4334.102040Pragul de tratament 168 169 Studiu de caz IV Furnizorii de medicamente O unitate medicală se aprovizionează de la doi furnizori A şi B cu medicamente. Livrările în primul semestru al anului s-au derulat astfel: Tabelul nr.2 Livrările furnizorilor A şi B Luna Furnizorul A (mii bucăţi) xi Furnizorul B (mii bucăţi) yi Ianuarie 20 30 Februarie 40 50 Martie 10 40 Aprilie 70 40 Mai 50 50 Iunie 30 30 TOTAL 240 240 Date convenţionale Datorită constrîngerilor financiare, unitatea medicală este nevoită să renunţe la un furnizor. Dacă înţelegerea a fost ca livrările de medicamente să fie egal distribuite pe lunile anului, atunci care furnizor va fi preferat ? La prima vedere ambii furnizori şi-au respectat prevederile contractuale, media livrărilor fiind aceeaşi: 40 6 240     n x x i A 40 6 240     n x x i B 170 În domeniul economic, însă, şi cu atît mai mult în cel al sănătăţii, orice abatere în plus sau în minus are consecinţe extrem de grave: livrarea unei cantităţi de medicamente mai mici decît cea cerută conduce la o neacoperire a cererii de medicamente (să ne imaginăm doar ce se poate întîmpla în cazul unei epidemii în lipsa medicamentelor adecvate), iar livrarea unei cantităţi de medicamente mai mari decît cea stabilită în contract implică costuri de stocare mult mai mari şi posibilitatea alterării lor. În aceste cazuri, distribuirea egală în cele 6 luni ale anului devine extrem de importantă. Pentru a putea compara livrările celor doi furnizori se va calcula indicatorul varianţei livrărilor furnizorilor A şi B (sau indicatorul dispersiei lor) conform următorului tabel : Tabelul nr.3: Calcularea indicatorului varianţei celor doi furnizori A şi B Luna xi yi xi-xm yi-ym (xi-xm)2 (yi-ym)2 I 20 30 -20 -10 400 100 II 40 50 0 10 0 100 III 10 40 30 0 900 0 IV 70 40 -30 0 900 0 V 50 50 10 10 100 100 VI 30 30 10 10 100 100 TOTAL 240 240 – – 2400 400 Se observă că primul furnizor a nesocotit în mod frecvent înţelegerea contractuală, variaţiile lunare ale sale fiind foarte mari – de 400 mii bucăţi – comparativ cu cel de-al doilea furnizor – de 66 mii bucăţi lunar -: 400 6 ( ) 2400 2 2      n x x i A  66,66 6 ( ) 400 2 2      n y y i B  171 Mult mai relevantă este calcularea unui indicator adimensional, coeficientul de variaţie şi compararea valorilor sale pentru cei doi furnizori : – pentru furnizorul A: – pentru furnizorul B: În cazul celui de al doilea furnizor, coeficientul de variaţie este mult mai mic (de 20 %) decît cel al primului furnizor, care are o valoare foarte mare (de 50 %). În concluzie va fi preferat furnizorul B pentru aprovizionarea cu medicamente în perioada următoare. 100 20,4% 40 8,16 100 %      x V B B  100 50% 40 20 100 %      x V A A  172 Studiu de caz V Discriminarea internaţională a preţurilor produselor farmaceutice În ultimul deceniu, economiştii şi medicii au atras atenţia asupra unui fenomen foarte periculos înregistrat pe piaţa internaţională: companiile farmaceutice practică o discriminare a preţurilor în detrimentul ţărilor mai puţin dezvoltate cu scopul de a-şi maximiza profiturile. În general, preţul pe care o anumită ţară îl plăteşte pentru achiziţionarea produselor farmaceutice (între care medicamentele ocupă un loc principal) este dependentă de capacitatea ţării respective de a putea plăti importurile (adică de capacitatea de plată a unei ţări, de lichiditatea ei etc.) ca şi de celelalte restricţii legale pe care ţara respectivă le poate impune pentru a putea controla preţurile medicamentelor. Aceasta reprezintă o problemă serioasă pentru ţările mai puţin dezvoltate economic (între care, din păcate, figurează şi România), deoarece costul medicamentelor reprezintă o parte însemnată din totalul bugetului de sănătate al respectivei ţări, iar o reducere a costurilor medicamentelor ar permite acestor ţări să aloce mai multe resurse celorlalte componente ale bugetului de sănătate (pentru diverse investiţii tehnico-medicale sau pentru majorarea salariilor personalului medical). Plecînd de la ipoteza că industria farmaceutică practică o discriminare internaţională a preţurilor produselor sale, s-au luat în considerare mai multe variabile pentru diverse ţări, plecînd de la preţurile existente la diverse produse farmaceutice: 173 Tabelul nr. 4 Datele considerate privind discriminarea internaţională a preţurilor produselor farmaceutice Variabile Cerere Q Variabile ale politicilor guvernamentale Pg Indicele preţului produs. farma-ceutice Produsul intern brut / locuitor Consumul de medica-mente Numărul popula-ţiei Consumul medicam. / locuitor Preţul licen-ţelor Control indirect preţuri Control direct preţuri I PIB/N CM N CM/N PL CIP CDP 60,83 4,90 0,01 2,36 0,60 1 0 0 50,63 6,56 0,07 6,27 1,10 1 0 0 31,71 6,56 18,66 282,76 6,60 0 0 1 38,76 8,23 3,42 32,90 10,40 0 1 1 15,22 9,30 0,42 6,32 6,70 1 1 1 96,58 10,30 0,05 2,33 2,20 1 0 0 48,01 13,00 2,21 19,60 11,30 0 0 0 51,14 13,20 0,77 19,70 3,90 1 0 0 35,10 20,70 2,20 16,52 13,30 0 0 0 70,74 21,50 0,50 5,58 8,90 1 0 0 48,07 22,40 1,56 11,09 14,10 0 1 0 46,13 24,00 0,21 0,96 22,00 1 0 0 63,83 25,20 10,48 50,17 21,60 0 1 0 69,68 34,70 7,77 28,16 27,60 0 0 0 48,24 36,10 3,83 9,42 40,60 0 1 1 70,42 37,70 3,27 15,33 21,30 0 0 0 65,95 39,60 0,44 1,30 33,80 0 0 0 73,58 42,50 0,57 1,49 38,00 0 0 0 57,25 49,60 2,36 4,94 47,80 0 1 1 53,98 50,10 8,08 15,93 50,70 0 1 1 69,01 53,80 12,02 26,14 45,90 0 0 1 69,68 55,90 9,01 16,63 54,20 0 0 0 71,19 63,90 9,96 26,21 38,00 1 1 1 81,88 68,40 28,58 52,24 54,70 0 0 1 174 139,53 69,60 1,24 3,52 35,20 0 0 0 137,29 75,20 1,54 6,40 24,10 1 0 0 101,73 77,70 3,49 4,59 76,00 1 0 1 91,56 81,90 25,14 24,70 101,80 1 0 1 100,27 82,00 0,10 0,17 60,50 1 0 1 157,56 82,40 0,70 2,35 29,50 1 0 0 152,52 83,00 24,29 28,95 83,90 1 0 0 100,00 100,00 100,00 100 100 1 1 0 Sursa datelor: Friedrick T. Schut şi Peter Van Bergeijk “International Price Discrimation : the Pharmaceutical Industry”, în “World Development”, vol 14 / 1986, pag. 1141-1150 Modelul considerat este o formă redusă a ecuaţiei pentru preţul produselor farmaceutice (Ip) ca o funcţie de un set de variabile cerere (Q) şi de un set de variabile ale politicilor guvernamentale (Pg): Ip = f (Q, Pg ) Prima variabilă cerere considerată care influenţează preţul produselor farmaceutice este produsul intern brut pe cap de locuitor (PIB/N). Pe măsură ce produsul intern brut (PIB) creşte, adică populaţia devine mai bogată, costul medicamentelor devine mai puţin prohibitiv, mai accesibil unui număr cît mai mare de persoane şi prin urmare cererea devine mai puţin elastică. Este o reprezentare a teoriei clasice a cererii, veniturile reprezentînd o variabilă care în mod obişnuit şi frecvent este inclusă în funcţia cererii. Volumul consumului de medicamente (CM) este a doua variabilă cerere considerată. Ea sugerează că, cu cît este mai mare consumul de medicamente, cu atît este mai mare economia de preţ care se poate obţine, iar preţul de achiziţionare a medicamentelor este mai mare. Deasemenea, este o lege obişnuită a cererii. A treia variabilă cerere considerată este numărul populaţiei (N). Cu cît numărul populaţiei este mai mare, cu atît va fi mai mare şi piaţa, deci şi competiţia pentru acapararea 175 respectivei pieţe va fi mai mare, ceea ce conduce la un preţ al medicamentelor mai mic – clar este un argument al ofertei. În mod tradiţional populaţia sau numărul de consumatori este un factor care influenţează oferta. În mod normal ne aşteptăm ca atunci cînd populaţia creşte, cererea pentru un produs va creşte, deci şi preţul pentru acel produs. Acest lucru este adevărat doar într-o piaţă perfectă, în absenţa monopolurilor. Totuşi, dacă funcţia de cerere este liniară şi dacă costurile marginale sunt constante, atunci profitul va maximiza preţul, indiferent de volumul populaţiei. Fără aceste elemente, între preţ şi populaţie nu există nici o legătură. Ultima variabilă cerere considerată este volumul consumului de medicamente pe cap de locuitor (CM/N). Dacă populaţia consumă mai multe medicamente, piaţa va deveni mult mai dezvoltată şi mai competitivă, ceea ce va conduce la un preţ de echilibru cerere-ofertă scăzut, însă o relaţie de inversă proporţionalitate între preţ şi cantitatea consumată este o lege a cererii şi nu a ofertei. Următoarele variabile reprezintă constrîngerile impuse pieţei de către politicile guvernametale. Fiecare din aceste valori este o variabilă dihotomică (avînd doar două caracteristici 0 în cazul absenţei şi 1 în cazul prezenţei). Prima variabilă considerată este preţul licenţei produselor farmaceutice (PL), cu valorile PL=1 atunci cînd ţara a plătit licenţa şi PL=0 în caz contrar. Dacă ţara respectivă a plătit licenţa (PL=1), acest fapt va avea efect asupra preţului produselor, ele fiind mai scumpe. Pe de altă parte, dacă PL=0, ţara nu-şi plăteşte licenţa producătorilor, atunci companiile vor încerca să-şi micşoreze preţurile pentru a nu permite celorlalţi competitori să intre pe această piaţă, un preţ mai scăzut va însemna şi cantităţi mai mari de produse farmaceutice vîndute, deci şi un profit mai mare. A doua variabilă reprezentînd politica guvernamentală o reprezintă controlul indirect al preţurilor produselor farmaceutice (CIP), adică un element de monopol bilateral de piaţă, care face ca guvernul să acţioneze ca un cumpărător pentru toţi consumatorii din interiorul ţării. Dacă guvernul controlează indirect 176 preţurile produselor farmaceutice dintr-o ţară, atunci CIP=1, în caz contrar CIP=0. Ultima variabilă considerată este controlul direct (CDP) al preţurilor produselor farmaceutice exercitat de guvern. În acest caz, cantităţile vîndute vor fi mai mari şi la un preţ mai mic decît în cazul anterior. Dacă guvernul stabileşte în mod direct preţul, atunci CDP=1, iar în caz contrar CDP=0. Cele mai bune combinaţii ale acestor variabile pentru a explica nivelul preţurilor produselor farmaceutice sunt: Ip = f (PIB/N, CM/N, PL, CIP, CDP) (1) Ip = f (PIB/N, CM/N, CM, PL, CIP, CDP) (2) Ip = f (PIB/N, CM/N, N, PL, CIP, CDP) (3) Fiecare ecuaţie a fost estimată ca o ecuaţie de regresie multiplă; în general versiunea (1) este considerată cea mai bună, în ecuaţia (2) atît consumul de medicamente (CM) cît şi consumul de medicamente pe cap de locuitor (CM/N) ridică în sus curba cererii, dar datorită puternicei legături dintre cele două variabile, nici una nu este semnificativă. Din aceleaşi considerente şi în ecuaţia (3) numărul populaţiei (N) nu este o variabilă semnificativă. În prima ecuaţie (1), produsul intern brut pe cap de locuitor (PIB/N) şi consumul de medicamente pe cap de locuitor (CM/N) influenţează în mod semnificativ preţul, iar din rîndul variabilelor ce influenţează politicile guvernamentale doar controlul direct al preţurilor (CDP) are un nivel semnificativ, existenţa controlului direct al preţurilor (CDP) putînd micşora preţul produselor farmaceutice în medie cu 15 %. Ţinînd cont de aceste rezultate, controlul direct al preţurilor este cea mai bună cale pentru o ţară mai slab dezvoltată economic de a se proteja împotriva discriminărilor preţurilor produselor farmaceutice practicate de către marile companii farmaceutice. 177 Aceste date dovedesc existenţa unei puternice discriminări pe piaţa internaţională a produselor farmaceutice. Cea mai bună cale de a limita aceste discriminări reprezintă o politică sanitară de controlare a preţurilor (în special a preţurilor medicamentelor şi a principalelor materii prime ce intră în componenţa lor) în combinaţie cu excluderea unor produse farmaceutice de la plata licenţelor, acolo unde acest lucru este posibil.1 METODOLOGIA SCOP-MIJLOC 2 Cuprins Partea I 1.Argumentum 2.Definirea omului prin esenţa existenţei sale: sinteza viziunilor teologice, filosofice şi ştiinţifice 3.Raportul cauzal în etică văzut ca raport scop-mijloc 4.Istoricul utilizării raportului scop-mijloc în gîndirea umană Partea II 1.Metoda, metodica şi metodologia 2.Metodologia Scop-Mijloc (MSM) în studierea Omului 3.MSM, teoriile despre scop (telotica) şi formularea scopurilor (politica) 4.MSM, teoriile despre mijloace (mediatica) şi optimizarea combinării mijloacelor (economica). 5.MSM, teoriile despre adecvarea scop-mijloc (pragmatica) şi optimizarea acestui raport (etica). Partea III 1.Trinitatea triadelor treimice 2.Tentaţia sintezei – o cale spre absolut 3.Eu, noi, toţi – sinteza treimică a existenţei umane 4.Individualism, colectivism / socialism, mondialism/internaţio-nalism 5.De la integrisme – prin dialog – la integrare 6.A treia cale? Nu, ci întreirea căilor! NOTE BIBLIOGRAFIE 3 1. Argumentum Motto: “Mulţi vor considera efortul meu actual ca fiind mai puţin folositor. El eludează funcţia instrumentală a Economicii şi se îndreaptă spre obiectivul mai vechi, mai tradiţional, mai ştiinţific, mai explicativ – acela de a încerca să înţelegem cum stau lucrurile.” John Kenneth Galbraith: “Economics and the Public Purpose”, Boston, 1973, p.7 Obiectul studiului de faţă îl constituie atenuarea unei insatisfacţii de natură metodologică cu privire la eficientizarea acţiunii umane prin măsurarea factorilor ce o determină, iar în plan mai concret insatisfacţia faţă de modul cum au evoluat realităţile pe tărîmul educaţiei de nivel mediu şi superior. Preocupările pe această temă au deja o vechime de peste 15 ani, iar primele rezultate le-am formulat sub o denumire cam pretenţioasă, dar care urmărea clar să atragă atenţia, şi anume “Paradigma de gîndire şi acţiune Scop-Mijloc”. În plan metodologic, preocupările au pornit de la ideea unei mai bune definiri şi măsurări ale conceptului de eficienţă economică, concept suprautilizat şi golit de conţinut prin asocierea sa cu situaţii care sugerau uneori ineficienţa şi chiar risipa. Intuirea definirii conceptului amintit ca raport dintre scopuri şi mijloace (de fapt, acestea fiind generalizări ale deja utilizatelor “efecte” şi “eforturi”) a generat un proces mai larg de redefiniri conceptuale, printre acestea aflîndu-se şi probleme de ordin teoretic ce decurgeau din diferenţele mereu sporite dintre idealurile 4 (scopurile) marxismului originar şi a modului neadecvat de atingere a acestora (mijloacele, respectiv, proasta alegere şi combinare a acestora). Posibilitatea de a accede liber la izvoarele teoretice cele mai diverse mi-a conturat şi mai clar traseul ideatic faţă de care mă raportez şi de la care, deşi am aflat mai tîrziu, mă revendic. Acest traseu începe în mod clar şi definitoriu cu doctrina interacţionistă a lui Confucius, apoi cu Aristotel şi filozofii stoici, continuînd cu Comenius, Machiavelli, Kant, Marx, Nietzsche, Kirkegaard, Kotarbinski, Kolakowski, Vilfredo Pareto, Karl Popper, John Kenneth Galbraith, Amitai Etzioni, pragmatismul american şi concepţia axiologică a lui R.S. Hartman din SUA. Lista poate fi completată cu multe nume, româneşti sau străine, mai mult sau mai puţin cunoscute, dar intenţia acestui Argumentum este de a arăta că nu-mi revendic paternitatea “descoperirii” binomului scop-mijloc, dar că modul în care l-am definit, utilizat şi integrat în oceanul cunoaşterii filosofice, religioase şi ştiinţifice este încă unul aparte. Convingerea autorului este că prin studierea profundă a acestui binom, definitoriu pentru existenţa umană, societatea poate cîştiga în echilibru, prosperitate şi înţelepciune. Probleme aparent strict cantonate în viaţa economică, politică sau etică s-au dovedit a fi doar particularizări ale acestui esenţial raport. Caracterul metodologic al binomului scop-mijloc (de fapt, a trinităţii “Scop-Mijloc-Scop/Mijloc”) provine din concluzia că utilizarea sa adecvată aduce un plus de cunoaştere celui care-l stăpîneşte şi un set de insatisfacţii sau speranţe iluzorii pentru aceia care, farmecaţi de simplitatea sa, presupun că i-au pătruns esenţele. Convingerea autorului că instrumentul de analiză pe care l-am numit MSM (în limba engleză. EMMY) are o deosebită valoare practică provine şi din faptul că mi-am construit un mod de gîndire de tip trinitar, aceasta fiind şi o minimă probă a faptului că suntem “proiectaţi şi programaţi” după “chipul şi asemănarea Tatălui, în fapt a Sfintei Treimi”. ** Eşecul unor reprezentanţi ai vieţii noastre publice de a utiliza în mod eficient metodologia pe care o prezint aici (şi pe care am expus-o în numeroase articole publicate la Iaşi, Chişinău şi 5 Bucureşti) se datorează în mare măsură faptului că respectivii erau atei convinşi, fără a depune efortul necesar de a pătrunde în esenţa creştinismului, în special, şi a teologiei în general. Precizez de la început că metodologia propusă va fi utilizată într-un demers temerar, dar necesar, acela de a aduce noi probe la cele deja avansate referitoare la caracterul unitar al cunoaşterii, mai exact la marea pierdere suferită de omenire prin perpetuarea falselor distincţii dintre cele trei “domenii” : teologie, filosofie şi ştiinţă. Ca un preludiu la acest demers viitor, amintesc aici necesitatea deosebit de acută şi actuală de a defini cu maximă acurateţe conceptele folosite. O bună parte din confuzia existentă în demersurile academice provine din neclarităţile/ambiguităţile conceptuale. Drept pentru care nu vom merge mai departe înainte de a defini cele două cuvinte cheie care dau contur trinităţii metodologice din titlu. Astfel, înţelegem prin SCOP orice intenţionalitate şi orice finalitate a gîndirii şi acţiunii umane ce conturează un efect sau un set de efecte, dorite sau nedorite , iar prin MIJLOC orice element, indiferent de natura sa, care combinat în timp cu alte elemente, poate crea o situaţie numită scop, anterior definită ca atare. După cum se observă, conferim celor doi termeni o maximă extensiune şi intensiune. Orice alte precizări sau adaosuri la aceste definiţii , de natură să amplifice extensiunea şi intensiunea lor, sunt binevenite. Este, totodată, necesar să acceptăm ideea că nu am dat definiţii logice, care să “decupeze” din realitate sau idealitate porţiunea care se numeşte scop sau mijloc. Aceasta provine din faptul că cele două concepte sunt – prin originea lor – deja de maximă cuprindere, lipsindu-le genul proxim. Motivăm această afirmaţie prin adoptarea modelului teologic ca explicaţie a originii şi existenţei umane. Mai exact, dacă acceptăm că nu suntem “buricul” Universului, că nu ne-am creat noi înşine (din haos sau din maimuţă), atunci vom accepta cu uşurinţă (şi cu folos) ideea că suntem parte a Scopului Celui care ne-a creat şi că noi înşine probăm această origine divină prin formularea permanentă de scopuri şi încercarea de atragere de mijloace adecvate atingerii scopurilor propuse. Perfecţiunea adecvării este sinonimă cu 6 atingerea/deţinerea adevărului absolut, adică este doar o tendinţă asimptotică spre aceasta. Amintim aici o primă concluzie a gîndirii de tip trinitar, şi anume demontarea iluziei creşterii continue a eficienţei economice sau – ceea ce este acelaşi lucru – a creşterii economice continue. Includerea în calcul a tuturor mijloacelor consumate (inclusiv a stării de sănătate a omului şi a mediului înconjurător) ne trezeşte la realitatea cunoscută de mult, aceea că “nimic nu se pierde, nimic nu se cîştigă, totul se transformă“. Rezultă, deci, că însăşi ideea de cîştig trebuie re-definită şi re-gîndită…. Definirea clară şi lipsită de echivocuri a termenilor utilizaţi este cu atît mai imperioasă cu cît, uneori, termeni diferiţi definesc acelaşi lucru (sinonomie relativă) iar alteori acelaşi lucru al realităţii semnifică concepte diferite (semiotică relativă). Un exemplu poate fi de ajutor: Cînd fac afirmaţia “doresc să obţin o diplomă“ termenul “diplomă“ defineşte un scop. Cînd însă afirm: “cu această diplomă pot obţine un post bine plătit”, este clar că termenul “diplomă“ şi-a pierdut calitatea de scop, îmbrăcînd-o pe cea de mijloc. Dacă însă afirm “aceasta este o diplomă“, termenul “diplomă“ nu sugerează expres nici calitatea de scop nici pe cea de mijloc, dar lasă loc interpretării noastre de a ne imagina diploma fie ca scop, fie ca mijloc. Concluzia acestui exemplu este că în planul istoric, recte cel al curgerii timpului, unul şi acelaşi lucru poate fi succesiv sau concomitent şi scop şi mijloc. Dar aceasta nu trebuie să ofere teren pentru speculaţii şi interpretări ad-hoc. Dimpotrivă, aşa cum am afirmat, în orice analiză calitatea de scop sau mijloc, sau ambele, a unui lucru trebuie precizată din timp, pentru a nu crea confuzii. Un contra-exemplu: în lucrarea “Sfera de cuprindere a economicului, a politicului şi eticului. Ce studiază, totuşi, Economica Politică?”***am propus următoarea convenţie (asupra căreia vom reveni pe parcursul lucrării): politicul este sfera scopurilor, economicul este sfera mijloacelor iar eticul (sau economico-politicul) este sfera adecvării dintre scopuri şi mijloace, respectiv dintre economic şi politic. Iată însă că există şi o opinie diferită: politicul este definit ca sferă a mijloacelor. 7 Iată citatul explicativ: “Valorile politice exprimă, în concepţia lui Petre Andrei, mijloace prin care se tinde spre realizarea anumitor scopuri pe care le fixează etica; politica este astfel obligată să aplice normele şi principiile stabilite de etică“ (Tompea, p.62). (Acelaşi autor precizează, la pagina 17, că “etica nu poate crea norme deoarece normele sunt create”.) Conform metodologiei propuse de noi citatul din Petre Andrei ar suna astfel: ”Politicul exprimă un set de scopuri de atins, pentru care se atrag mijloacele corespunzătoare. Scopurile sunt, deci, stabilite de politic în conformitate cu economicul existent. Simpla comparare a scopurilor cu mijloacele ne transferă în tărîmul eticului. Gradul de moralitate (de adecvare dintre scopuri şi mijloace se stabileşte simultan în plan micro, macro şi mondo, presupunînd că opiniile de la cele trei paliere sunt sau pot fi cunoscute.” Desigur, exemplul este ales aleatoriu, iar faptul că am conferit alte conotaţii termenilor utilizaţi de Petre Andrei se explică prin dorinţa unei clarificări (şi, eventual, a unei convergenţe conceptuale) a raporturilor dintre politic, economic şi etic. Nu eticul este cel care stabileşte scopurile, aşa cum din păcate se crede la modul majoritar, ci politicul, iar eticul are rol pasiv, constatativ şi analitic. Dată fiind această confuzie, nu este de mirare faptul că se afirmă tranşant că “politicul nu are nimic comun cu eticul” sau “etica nu are ce căuta în politică“. Să fie oare această regretabilă confuzie terminologică şi ideologică la baza politicianismului de grotă, a denaturării însăşi a ideii de om politic? Desigur, multe eşecuri îşi au originea în confuzii, dar nu este obligatoriu ca simpla eliminare a unor confuzii să asigure succesul. Oricum, analizele noastre ne arată că o eliminare pe scară largă a confuziilor ar putea îmbunătăţi calitatea actului politic, conferindu-i o aură de moralitate dacă se obţine acordul de la cele trei paliere (, m, M – adică micro, macro şi mondo) în legătură cu gradul de adecvare dintre scop şi mijloc. Acceptarea relativităţii economic (mijloace) – politic (scopuri) ne poate scuti de absolutizări de genul celor practicate de ideologia marxistă (economicul determină politicul) sau fascistă (politicul domină economicul). 8 Calea reală este cea a înţelegerii faptului că fiecare dintre aceste două aspecte ale realităţii au relativa preeminenţă, funcţie de unghiul de vedere propus. Lămuritoare în priviţa sensurilor pe care le confer termenilor de SCOP şi MIJLOC este lucrarea părintelui doctor. în teologie Ioan Chioar: “…putem vorbi de un scop al lumii decît numai admiţînd existenţa unui Creator liber, cu raţiune superioară, care să poată da lumii un scop şi mijloacele necesare pentru atingerea acestui scop” (Chioar, p. 40). Consider utile alte cîteva formulări pe această temă, fie aparţinînd părintelui Chioar, fie unor teologi din vechime. Iată-le: “Sensul istoriei nu e încă împlinit, ci e în curs de desfăşurare, pînă cînd se va încheia istoria şi timpul îşi va înceta cursul. Şi numai atunci creaţia îşi va îndeplini scopul. Atunci urmează liniştea, pacea, armonia în iubire care aduce fericire.” (p. 42). Ce replică minunată adresată lui Francis Fukuyama, care lega sfîrşitul istoriei de triumful liberalismului în lume! “Deoarece omul, spune preotul Chioar, are tendinţa spre asemănare cu Dumnezeu, conform scopului pentru care a fost creat din voinţa divină, pentru aceea Dumnezeu îl glorifică în mod deosebit şi prin aceasta omul participă la sfinţenia divină. ŞI numai întrucît omul tinde la comuniune cu Dumnezeu întru atît scopul său este atins, e luminat şi se luminează. De aceea se afirmă că scopul cel mai înalt al omului este preamărirea lui Dumnezeu”. (p. 44). “Natura îşi împlineşte scopul în om şi omul în Dumnezeu. De altfel, în Univers nici un neînsemnat membru al întregului nu este scop sieşi, ci fiecare este ca membru al întregului, un mijloc pentru altul şi totul pentru Dumnezeu.” (p. 45). Originea kantiană a acestui mod de gîndire este subliniată şi de trimiterea la lucrarea lui Fischer Lorenz, care scria în 1883, în lucrarea “Das Problem des Ubels und die Theodizee” la p. 19: “Ca persoană, omul este sieşi scop, însă în virtutea dependenţei sale de Dumnezeu, el nu e suveran, ci e supus lui Dumnezeu. Omul e scop sieşi faţă de natură, dar e subordonat lui Dumnezeu, în care îşi găseşte scopul suprem.” Ideea convergenţei teologiei cu teleologia (sau a religiei cu filosofia) este subliniată şi de Uwe Schultz, biograf al lui Kant: 9 “Contemplînd caracterul întîmplător al scopurilor naturii, analiza teleologică insistă asupra unui scop sau al altuia, ajungîndu-se în cele din urmă la scopul final, chiar dacă acesta nu se mai află în natura însăşi, ci dincolo de ea, în teologie: „ Dar conceptul unui obiect a cărui existenţă sau formă ne-o reprezentăm ca posibilă cu condiţia unui scop este legat inseparabil de de conceptul contigenţei lui (în virtutea legilor naturii). Tocmai de aceea, obiectele naturii, pe care le considerăm posibile doar ca scopuri, constituie principala dovadă pentru contigenţa universului şi sunt unicul argument valabil, atît pentru intelectul comun, cît şi pentru filosof, că universul depinde şi este creat de o fiinţă care există în afara lumii şi care este într-adevăr inteligentă (datorită acestei finalităţi) şi că teleologia nu-şi dobîndeşte perfecţiunea de investigaţie decît în teologie „ ”. (Uwe Schultz, Immanuel Kant, Teora, 1997 (originalul german scris în 1965, iar traducerea îi aparţine lui Vasile V. Poenaru), p. 137-138). Este demnă de reţinut sinteza kantiană, formulată astfel de către Schultz: “Teleologia duce la morală şi ambele sunt identice cu teologia” (p.138). Kant este, de altfel, un puternic “element” unificator şi sintetizator în gîndirea umană, kantianismul fiind un bun exemplu de integrare a filosofiei cu religia şi ştiinţa. Demersul său ar trebui repetat la intervale din ce în ce mai mici de timp, pînă să ajungă a deveni o preocupare cotidiană, echivalentă cu instaurarea unui nou mod de gîndire, perfect unitar, în care “specializări” ale gîndirii de genul teologic, filosofic sau ştiinţific vor fi doar simple amintiri ale perioadei schizoide a omenirii, prilej de confruntare, neînţelegere şi conflicte sociale. În această perspectivă unificatoare, gîndirea trinitară se oferă deja ca suport logic şi etic al cunoaşterii, iar scheletul acestei gîndiri poate fi rezumat la raportul integrator Scop-Mijloc-Scop/Mijloc. Ideea kantiană (“imperativul categoric”) conform căreia “Eu nu trebuie să acţionez niciodată altfel decît aşa încît să pot voi şi ca maxima mea să devină lege universală.” În această extrem de sintetică formulare se află sîmburele sintezei morale la nivel de individ, grup şi societate, sau ceea ce am denumit în termeni contemporani, sinteza micro-macro-mondo. Kant pune, totodată temeliile filosofice ale raportului scop-mijloc, cu 10 referire, desigur, la fiinţa umană: “Omul şi în general orice fiinţă raţională există ca scop în sine, nu numai ca mijloc, de care o voinţă sau alta să se folosească după bunul său plac, ci în toate acţiunile lui, atît în cele care-l privesc pe el însuşi, cît şi în cele care au în vedere alte fiinţe raţionale, omul trebuie considerat totdeauna în acelaşi timp ca scop.” Această aserţiune trebuie şi poate fi pusă la temelia unui mod de gîndire practică, iar Metodologia Scop-Mijloc se reclamă a fi unul dintre modelele posibile de urmat. Intuitiv, cu aproape două decenii în urmă (cînd nu citeam nici un fel de filosofie) am pornit de la o definiţie ad-hoc a omului, prin care propuneam conceperea şi analiza rezultatelor acţiunilor sale în funcţie de două variabile: scopurile propuse şi mijloacele dispuse. Se poate spune că, direct sau indirect, orice gîndire se bazează sau cel puţin implică un raţionament ce trimite la scop, mijloc sau la ambele. Uneori scopurile (bine şi clar formulate) reuşesc să atragă mijloace care altfel ar fi fost ignorate şi nefolosite Alteori însă, existenţa sau apariţia unor noi mijloace stimulează apariţia şi formularea unor noi scopuri. Se ajunge astfel la raportul dintre politic (scopuri) şi economic (mijloace), problema “cine pe cine determină“ fiind o falsă problemă la nivelul lumii reale. Sau, este acelaşi lucru cu “cine a fost mai întîi, oul sau găina?”. A argumenta preeminenţa economicului asupra politicului (economism) înseamnă a ne opri la un segment istoric dat, unde este foarte posibil ca acest determinism să existe. A extrapola această concluzie la alt sau orice moment istoric – iată temelia apariţiei dogmatismului şi ineficenţei acţiunilor sociale bazate pe premise false. Această inversiune (presupunînd, împreună cu Kant, că specific uman este preeminenţa calităţii umane de scop, şi apoi de mijloc) este sesizată şi formulată clar de Max Scheler în 1899: “Puterea tehnicii materiale… a dovedit într-un mod neaşteptat puterea pe care o are mijlocul de a pune scopuri şi a orbit spiritul epocii în faţa forţei proprii scopului de a alege mijlocul”. Se deduce de aici că “normalitatea” ar consta din preeminenţa scopului asupra mijlocului, iar industrialismul epocii 11 moderne a inversat această ordine, creînd o lume dominată mai mult de mijloace şi mai puţin de scopuri. Această concluzie este consonantă cu terminologia economică marxistă, terminologie dominată de “mijloace”: mijloace de muncă, mijloace de producţie, mijloace de subzistenţă, “forţele de producţie” fiind ele însele nişte mijloace alcătuite din oameni şi maşini, iar munca umană ţine, evident, de domeniul mijloacelor. Cu riscul alunecării înspre relativismul etic, afirmăm că toate mijloacele, înainte de a fi-ca-mijloace au fost scopuri ale unui timp anterior. Raportul scop-mijloc apare ca un criteriu prin care gînditorii se auto-definesc, îşi precizează convingerile şi oferă premise pentru noi elaborări teoretico-filosofice şi ştiinţifico-practice. Alături de precizările kantiene amintite mai sus, de referinţă sunt şi abordările hegeliene exprese pe această tema a raportului scop-mijloc. Înainte de a aminti aceste abordări, subliniem un adevăr cu mare semnificaţie pentru lucrarea de faţă: esenţa gîndirii hegeliene este de natură triadică (trinitară): teză-antiteză-sinteză. Cu riscul de a forţa puţin nota, Sfînta Treime se regăseşte perfect în cele trei laturi ale logicii hegeliene: Tatăl (teza), Fiul (antiteza) şi Sfîntul Duh (sinteza). Cum să nu devină perenă o gîndire bazată pe esenţa divină ce sălăşluieşte în om? Profităm de context pentru a alătura celor de mai sus modelele pe care le-am propus ca elemente componente ale MSM: Tatăl (scopul), Fiul (mijlocul) şi Sfîntul Duh (sinteza scop-mijloc). La Hegel, gîndirea trinitară este prezentă permanent, sugerînd că fiecare element este o parte a unei triade, care la rîndul ei este o parte a unei triade, etc. 12 2. Definirea omului prin esenţa existenţei sale. Sinteza viziunilor teologice, filosofice şi ştiinţifice Karl R. Popper spunea că detestă definiţiile deoarece creează superstiţia că un lucru odată definit este mai bine înţeles. L-am putea susţine cu o multitudine de exemple legate de definirea omului. Oare este mai bine înţeles conceptul (şi realitatea) de om dacă vom memora definţii ca: “omul este un biped fără pene” (Aristotel), “omul este fiinţă pentru moarte” (Heidegger), “omul este fiinţa blestemată să fie liberă“ (Sartre), “omul este animal metamorfozat” (Blaga) etc. Mai mult decît atît, Aristotel însuşi are mai multe definiţii pentru “om”: pe lîngă cea amintită mai sus Aristotel defineşte omul ca fiind “animal raţional”, apoi ca “animal politic” etc. De fapt, conotaţiile de mai sus nu reprezintă definiţii propriu-zise, ci descrieri ale unor însuşiri umane mai mult sau mai puţin fundamentale şi sugestive. Pornind de la această idee, şi anume că definirea omului este un lucru deosebit de dificil. Dacă ar exista o definiţie unică şi unitar acceptată a omului, atunci cu siguranţă nu ar exista atîtea sisteme, concepţii şi curente filosofce. Se poate spune că multiplele definiţii/descrieri ale omului nu sunt decît mijloace folosite de diverşi gînditori pentru a ajunge la scopul propus. Scopul generic este, desigur, cunoaşterea omului, a esenţelor sale, dar unghiurile de analiză diferite au dus la relevarea unor aspecte/esenţe diferite ale omului. La rîndu-ne, nu avem pretenţia că vom da definiţia omului, ci una dintre cele posibile, dar adecvată scopului nostru – care este de a eficientiza acţiunea umană (individuală, socială şi globală), de a elimina practicile politico-economice păguboase şi de a asigura un echilibru instabil şi pozitiv evoluţiei umane la cele trei niveluri amintite. În acest scop definim fiinţa umană drept suma scopurilor pe care şi le propune şi a mijloacelor de care dispune. Mai 13 subliniem odată că prin om sau fiinţă umană înţelegem atît individul, grupul social şi umanitatea (sinteza micro-macro-mondo). Abordarea preponderent axată pe una dintre cele trei dimensiuni ale existenţei umane a dus şi mai duce încă la monisme care sunt forme neevoluate ale dogmatismului. Am convingerea că un eventual salt în cunoaşterea omului poate veni de pe o poziţie pluralistă, nicidecum monistă sau dualistă. Secolul XXI va fi dominat de sinteze, convergenţe, holisme, globalisme, sincretisme etc. O şansă pentru o veritabilă sinteză o constituie informatica şi dialogul cotidian care are loc pe plan mondial între filosofi, savanţi, teologi şi alte categorii de persone interesate de scoaterea gîndirii actuale din impasul în care se află, impas probat de existenţa unei crize morale fără precedent. Considerăm că existenţa umană nu poate fi concepută fără formularea unor scopuri şi fără conştientizarea mijloacelor adecvate atingerii acestora. (Desigur, cu excepţia cazurilor patologice). Este foarte aproape această definiţie de cea a lui Aristotel prin care definea omul ca animal raţional. Această raţionalitate îi permite omului să-şi proiecteze existenţa în viitor, să utilizeze experienţa trecutului şi resursele apte de a fi combinate şi utilizate. Totodată, apreciem că nu întîmplător discuţia despre scopuri şi mijloace Hegel o face în “Ştiinţa logicii”. Într-adevăr, selectarea scopurilor şi optimizarea combinării mijloacelor presupune logică, raţionalitate şi chiar calcul matematic foarte elaborat. Din cele precizate pînă aici se observă că nu am optat doar pentru o definire filosofică a omului (de exemplu “omul este o trestie gînditoare” – Pascal, definiţie identică cu cea a lui Aristotel – “omul este un animal raţional”), dar nici pentru o definiţie teologică a omului (de exemplu omul este un rezultat al sancţiunii divine privind interzicerea accesului la informaţie – mărul cunoaşterii) şi nici pentru o definire ştiinţifică (de genul, omul este alcătuit din sistemul muscular, osos, nervos, sanguin etc). Dar, în acelaşi timp, se poate observa că niciuna dintre posibilele definiţii date dintr-un unghi de vedere sau altul nu este exclusă sau ignorată. Mai mult decît atît, fiecare dintre definiţiile particulare poate fi exprimată cu uşurinţă într-o definiţie de tipul scop-mijloc, ceea ce induce ideea că o definire a omului prin 14 intermediul binomului scop-mijloc este utilă, practică şi cu …uşoare pretenţii de universalitate. În esenţă, putem afirma că este realmente specific uman transformarea abstractului în concret, a gîndului în faptă, deci a scopurilor (idealurilor) propuse în scopuri (idealuri) împlinite. Cum? Prin folosirea celor mai adecvate mijloace. De aceea, relaţia de finalitate este explicată de Hegel prin triada: scop subiectiv-mijloc-scop înfăptuit. Aceasta este, în esenţă, ceea ce am denumit Metodologia Scop-Mijloc. Cineva se va întreba: cum este posibil să fii de acord concomitent şi necontradictoriu cu Aristotel, Kant, Hegel, Marx, Scheler, Heidegger, Nietzsche, Bradley, N. Hartman şi R.S. Hartman… şi lista ar putea continua. Răspunsul este lesne de dat de oricine a pătruns în esenţa MSM, respectiv în analiza omului prin omenescul din el, prin scînteia divină, comună oamenilor şi prin raţiunea care ne deosebeşte de animalitate. Este oare ceva ciudat să cauţi şi să găseşti nu diferenţele care ne opun, ci diferenţele care ne apropie? Ar putea fi o ipoteză de plecare mai corectă pentru orice cercetare decît cea formulată în dictonul latin “Homo sum, nihil humani a me alienum puto”? (În treacăt fie spus, respectivul dicton nu face impresie bună celor care îşi mai amintesc că acesta era deosebit de apreciat de către …Marx). O asemenea contopire de sisteme filosofice a fost aspru sancţionată de gîndirea dogmatică, pentru care ieşirea dintr-un monism sau altul înseamnă eclectism, lipsă de sistem sau … abatere de la normele gîndirii “corecte”. În ce ne priveşte, apreciem “paradigma de gîndire şi acţiune scop-mijloc” drept un relativism axiologic pozitiv prin efectele sale posibile. Înţelegem prin aceasta că orice apreciere umană (efectuată de om asupra sa şi a semenilor săi) este doar un infim segment din raportul Scop-Mijloc ce defineşte divinitatea şi creaţia divină. Este cunoscut faptul că marele Kant a dedus imposibilitatea demonstrării atît a existenţei cît şi a inexistenţei lui Dumnezeu, singurul lucru logic ce le rămîne de făcut oamenilor fiind credinţa în Dumnezeu. Îndrăznim să formulăm un gînd similar, dar diferit în planul consecinţelor. Fără a ne propune să facem o demonstraţie “more 15 geometrico”, avem convingerea că dacă, negăm posibilitatea existenţei unui plan divin iniţial, a unei finalităţi precise şi care să conţină în sine şi existenţa mijloacelor apte să atingă scopurile succesive, atunci orice judecată apreciativă şi teleologică elaborată de om este lovită de nulitate, prin faptul însuşi că neagă şi tacit şi este ruptă explicit din marele traseu istoric suprauman, şi deci inclusiv cel al vieţii umane. Cu alte cuvinte, dacă ne negăm de la început posibilitatea de a fi parte a raţiunii universale, cu ce drept pretindem că noi înşine suntem raţionali? Noţiunea de relativism istorico-axiologic o folosesc în sensul de necesitate permanentă a raportării la ceva. Neacceptînd ideea de relativism, inducem, voit sau nu, ideea de supremaţie absolută a speciei umane, de supraapreciere păguboasă şi descurajantă a potenţialului uman. Păguboasă este pentru că o atare idee nu ne aduce nici un plus de cunoaştere, ne cantonează într-un antropocentrism autoreflexiv şi narcisiac, fără şanse de progres pentru specia umană. Descurajantă pentru că în lipsa existenţei acestui suprauman, nu avem altă şansă decît pesimismul istoric şi imaginea unei existenţe fără sens. Excesele raţionalismului, autopreamărirea acestei forme parţiale de existenţă – omul – pot fi atenuate prin cuplarea ştiinţificului cu teologicul, iar consecinţa acestei cuple nu poate fi decît relativismul axio-istoric. Relativismul pe care l-am descris mai sus poate fi conceput şi ca o formă de interacţionism (vezi sensul acestui termen conferit de Karl R. Popper în lucrarea “Cunoaşterea şi problema raportului corp-minte. O pledoarie pentru interacţionism”, apărută în germană în anul 1994 şi tradusă în romîneşte de Florin Lobonţ în 1997, în Editura Trei). În alţi termeni comparativi, relativismul propus de noi este un confucianism postmodern care promovează o trialectică pozitivă şi optimistă. 16 3. Raportul cauzal în Etică prin prisma binomului scop-mijloc Pedagogia este (alături de Business) domeniul cel mai aplicabil şi mai lesne controlabil al eficienţei utilizării paradigmei de gîndire şi acţiune scop-mijloc. Analiza cauzală apare ca absolut necesară atunci cînd se încearcă studierea succesului sau eşecului şcolar (sau în afaceri). Binomul scop-mijloc trebuie, în acest caz, inversat şi aplicat unilateral: vom analiza lucrurile de la efect la cauză (mod de gîndire specific cauzalităţii) şi nu de la scop la mijloc (mod de gîndire specific teleologic). Cauzalitatea şi teleologia sunt două moduri de gîndire complementare şi doar aplicarea lor succesivă şi concomitentă poate releva adevărul referitor la gradul de adecvare dintre scopuri şi mijloace. Ceea ce în filosofie se numeşte raportul cauză-efect, în Economică şi Economica Politică se numeşte raportul efect-efort sau eficienţă, iar în MSM se numeşte scop-mijloc. Interesant de sesizat că pledoaria noastră pentru a demonstra identitatea de esenţă dintre scopuri şi mijloace (ceea ce induce ideea de relativism etic absolut pe termen lung şi foarte lung) este probată lingvistic. În principalele limbi de circulaţie bunul (cauza, mijlocul ) şi binele (efectul,scopul) sunt denumite cu unul şi acelaşi cuvînt. Exemple: le Bien supreme, das Hochste gut, highest or ultimate good, sunt traductibile atît cu Bine cît şi cu Bun. În consecinţă, şi latinescul Summum Bonum a fost tradus atît prin Binele Suprem (scop ultim spre care poate tinde fiinţa umană) cît şi prin Bunul Suprem (cauza primă, ideea divină din care decurg şi nasc toate). În loc de alte argumente ale necesităţii utilizării raportului scop-mijloc ca o alternativă la ideea de cauzalitate în acţiunea socială vom reda cîteva pasaje scrise cu peste un secol în urmă (1893) de Ion Găvănescul, o mare figură a pedagogiei romîneşti: “Instrucţiunea nu este un scop, ci numai un mijloc pentru realizarea scopului suprem: propăşirea socială. Valoarea 17 mijloacelor se măsoară după eficacitatea lor în realizarea unui scop determinant. Valoarea scopurilor particulare se măsoară după gradul concordanţei lor cu scopul ultim: conservarea şi fericirea societăţii. Inteligenţa alege mijloacele; şi instrucţiunea propriu-zisă are a face cu inteligenţa. Scopurile însă le pune voinţa; şi cu voinţa se ocupă educaţia propriu-zisă. Felul scopurilor va atîrna inevitabil de felul voinţelor; iar inteligenţa va alege întotdeauna mijloacele cele mai potrivite pentru realizarea oricărui scop. Dacă este aşa, oare să fie interesul societăţii organizate în stat a înlesni prin şcoală obţinerea “mijloacelor”, fără a se ocupa de fixarea scopului final? Să fie oare înţelept a instrui fără a educa? De ce s-a neglijat atît educaţia în şcoală? Lipsesc mijloacele educative, se va zice. S-ar putea răspunde: mai fiecare obiect de studiu e susceptibil a deveni şi un mijloc de educaţie. Demonstraţia acestui adevăr pedagogic m-ar duce însă prea departe; m-ar sili, între altele, a vorbi despre cestiunea capitală a oricărei reforme şcolare: pregătirea corpului didactic. “ (Găvănescul, Ion; Etica pentru şcoalele secundare, Bucureşti 1928, pp 212-213) La acest excepţional (de normal!) mod de gîndire, am putea întreba retoric: de ce au trecut 100 de ani peste noi fără ca aproape nimic să nu se fi întîmplat, întrebările şi răspunsurile (la cestiune!) ale profesorului Găvănescu fiind de o cruntă actualitate. Oare şi peste altă sută de ani? 18 4. Istoricul raportului scop-mijloc în gîndirea umană Am putea afirma că amintitul raport a existat dintotdeauna şi va exista întotdeauna în gîndirea umană. Diferă doar accentele, formulările şi … scopurile în care s-a utilizat acesta. Inevitabil, discuţia din acest capitol presupune apelul la etapizări istorice relativ acceptate, precum şi o abordare bazată pe succesivitate, deşi nu neapărat pe consecutivitate. Confucius (551-479 î.d.H) Se consideră că doctrina confucianistă constituie “doctrina morală care stă la baza forţei şi a perenităţii civilizaţiei chineze”. (vezi “Doctrina lui Confucius sau Cele patru Cărţi ale Chinei” Ed Timpul, Iaşi, 1994, p 13). Cu reamintirea faptului că civilizaţia chineză se mîndreşte şi ea cu o operă scrisă, numită “Cartea prin excelenţă“ (prima dintre cele patru cărţi clasice ale Chinei), intrăm în domeniul argumentelor ce vor putea proba, cîndva, faptul că Planeta Pămînt a avut o civilizaţie unitară, simbolizată în mitologie de pomul unic al cunoaşterii şi cu fructele sale care, în loc să stingă setea de cunoaştere o aprind mai tare. Morala stoică şi metafizica lui Aristotel par a fi variaţiuni pe temele discutate de Confucius în Cartea a doua, iar dialogurile filosofice din Cartea a treia amintesc de dialogurile platonice şi maximele socratice culese şi prezentate de Xenofon. Din această “Carte prin excelenţă“, “Biblia” – după denumirea greacă – vom sublinia acele pasaje care susţin necesitatea şi utilitatea unei gîndiri bazate pe scop şi mijloc. Termenul pe care îl foloseşte editorul în “Introducere” este acela de “înaltă cultură morală“ bazată pe convingerea că Divinitatea exercită constant o influenţă binefăcătoare asupra derulării vieţii pămîntene, şi îndeosebi a omului privit ca umanitate, ca specie şi nu ca individ. Latinii au denumit iar modernii susţin că aplică această identitate dintre voinţa divină şi voinţa indivizilor socializaţi: “Vox 19 populi, vox Dei”, idee mereu existentă la Confucius, sugerîndu-se că guvernanţii care nu ţin cont de voia poporului, se opun – de fapt – voinţei divine. Rezultă din această precizare că SCOPUL actului politic trebuie să fie compatibil cu MIJLOACELE pe care conducerea trebuie să le aleagă în aşa fel încît să nu contravină acestrui scop. Poporul apare aici şi ca scop şi ca mijloc, iar identitatea dintre voinţa divină şi voinţa poporului explică de ce oamenii trebuie consideraţi concomitent ca scop şi mijloc, respectiv pentru că acesta este modelul nostru constructiv, de origine cosmică. Doctrina lui Confucius este o altă formă a esenţei creştinismului (sau: creştinismul este o altă formă a cofucianismului): “Doctrina maestrului nostru constă doar în a dobîndi curăţenia inimii şi a-ţi iubi aproapele ca pe tine însuţi” spunea un discipol al lui Confucius. Nici o doctrină nu poate fi definită în afara raportului specific uman scop-mijloc, deoarece doctrina însăşi reproduce gîndirea umană. Astfel, se apreciază (de către editorul francez al cărţii lui Confucius) că “scopul principal al acestei filosofii, sau, putem spune, scopul ei unic, era perfecţionarea permanentă a propriului eu şi a celorlalţi oameni; mai întîi a propriei fiinţe şi apoi a celorlalţi oameni”. (op. cit. p. 19) . “Calea cea dreaptă“ sau “regula de conduită morală“ nu înseamnă urmarea neabătută a unor dogme, ci a unor principii de adaptare permanentă la mediu, ceea ce ne face să credem că doctrina confucianistă este de natură relativistă. (Prin relativism înţeleg raportarea/relatarea permanentă a scopurilor la mijloace şi a mijloacelor la scopuri, astfel încît indiferent de formularea raportului concret dintre scopuri şi mijloace, rezultatul să fie optim pentru OM privit ca individ, societate, omenire (micro, macro, mondo) pe dimensiunea temporală trecut-prezent-viitor). Dacă se acceptă propunerea de a defini eticul drept raport între scopuri şi mijloace, atunci “regula de conduită morală“ propusă de Confucius devine (în terminologie MSM) – “regula de conduită bazată pe adecvarea reciprocă, concomitentă şi permanentă a scopurilor şi mijloacelor”. Dar “calea cea dreaptă“ (vezi şi Iisus: “Eu sunt calea, adevărul şi viaţa”) nu este altceva decît suma mijloacelor prin care se 20 poate ajunge la scopul uman suprem: perfecţiunea, respectiv cele trei virtuţi capitale: prudenţa luminată, omenia sau bunăvoinţa universală faţă de oameni şi forţa sufletească“ Perfecţiunea este, însă, nici mai mult nici mai puţin capacitatea de a distinge binele de rău. (Revenind la doctrina creştină, pomul cunoaşterii Binelui şi Răului este el însuşi expresia perfecţiunii). Identitatea dintre scop şi mijloc este uşor de observat atunci cînd căutarea binelui, a adevărului şi virtuţii se recomanda drept Mijloace, deşi noi le percepem iniţial drept Scopuri. Desigur, ideea de scop în sine este identică cu cea de mijloc în sine. Anumite combinări ale mijloacelor, chiar făcute inconştient de către unii executanţi, duc la anumite scopuri, pe care unii le percep mai bine, alţii mai puţin bine, alţii nu le percep deloc drept scopuri, ci doar ca mijloace (adică doar ceea ce se vede în primă instanţă). A doua Carte clasică se numeşte “Invariabilitatea pe calea de mijloc” (“Chong-Yong”), titlu a cărui traducere ar putea fi şi” Raportul scop (invariabilul) – mijloc (variabilul, adaptabilul)” deoarece “chong” (mijloc) este definit de Dr. Ching-zi drept “ceea ce nu deviază în nici o parte”, iar “Yong” este definit ca “ceea ce nu se schimbă“ (invariabil) (cf. op.cit. p. 75). În concepţia MSM, scopul este invariabil, ideea de (mai) bine, exprimată într-o infinitate de forme, iar mijlocul este variabil, este adaptarea sa la scopul propus. Dar nu există decît o singură cale OPTIMĂ care să însemne maximum de scop cu minimum de mijloace. Acest optim este invariabil, este chiar unic! De aceea suntem înclinaţi să credem că această a doua Carte clasică a Chinei reprezintă o primă teoretizare a raportului scop-mijloc. Faptul că doctrina confucianistă este axată pe binomul definitoriu pentru om, acela de scop-mijloc, rezultă şi din comentariul unuia dintre exegeţii Cărţii a treia (Dialoguri filosofice): “Scopul Dialogurilor filosofice constă în a face cunoscută virtutea omeniei sau a bunăvoinţei universale faţă de oameni. …El (Confucius) prezintă în ea îndatoririle tuturor; numai că, deoarece discipolii săi nu posedau aceleaşi mijloace ca să ajungă la aceleaşi 21 rezultate, el răspunde în mod diferit la întrebările lor”. (op. cit. p. 32). O traducere a Doctrinei lui Confucius după originalul chinez ar putea – credem – lămuri mai mult conţinutul acestei doctrine ce pare a fi transmisă de Cerul de la care orice doctrină generală îşi revendică perfecţiunea. Despre criza civilizaţiei (occidentale) actuale vom mai aminti, dar pare simptomatic faptul că o lucrare cu pretenţii de sinteză pentru tineretul studios din Occident, cum este “Marile doctrine” (filosofice, politice, religioase, economice) nu amineşte nimic de Confucius, pe a cărui mod de gîndire s-a edificat şi continuă să existe marea civilizaţie chineză. P.P. Negulescu (1935) În “Problema cosmologică“, cap. XXIV, P.P. Negulescu abordează şi raportul scop-mijloc, pe care îl consideră de o evidenţă elementară. Vom reproduce cîteva pasaje din lucrarea filosofului romîn. “În viaţa omenească, individuală şi colectivă, existenţa finalităţii este, am zis, indiscutabilă, fiindcă este evidentă. Constatarea ei se poate face în adevăr, direct şi intuitiv, de oricine, în propria sa activitate. Orice om, cînd îşi propune să facă ceva, urmăreşte un scop oarecare; iar cînd începe să lucreze, preocuparea lui de căpetenie este să găsească mijloacele cele mai potrivite pentru realizarea acelui scop. De acest determinism, eminamente finalist, al activităţii lor, îşi pot da seama, fără prea multă greutate, toţi oamenii fără deosebire, chiar şi cei mai puţini reflexivi. “ (Scrieri inedite, vol IV Problema cosmologică, Ed Acad RSR, Bucureşti, 1977, p. 284). Preocupat doar de problematica scopului în care a fost creată lumea, mijloacele au rămas oarecum în subtext, filosoful considerînd probabil că nu este de demnitatea sa să analizeze dacă scopului pe care l-a discutat pe toate feţele îi sunt adaptate (dacă da, de ce?; dacă nu, de ce?) mijloacele existente sau viitoare. Totuşi, în volumul V din “Destinul omenirii”, Negulescu face dovada că practică o gîndire de tip scop-mijloc, iar în finalul 22 acestei lucrări autorul face surpriza de a-l vedea preocupat de progresul spiritual şi moral al omenirii, scop posibil de înfăptuit prin mijloace similare. Totodată, aflăm din ultimile pagini ale lucrării citate (p. 760) că termenul de “mijloc” avea pentru filosof o conotaţie eminamente materială şi ma puţin sprituală. De aceea, precizez ori de cîte ori este necesar că structura mijloacelor este: substanţă, energie, informaţie. Dar, să revenim la Negulescu, după ce face o surprinzătoare dovadă a unei deschideri spre nou, acceptînd chiar ideile despre “paranormal”, “radiestezie” şi “telepatie” pe care ştiinţa le dovedise, de fapt, de mult. Acceptarea explicaţiilor de natură radiestezică pare cu atît mai surprinzătoare cu cît aceste rînduri erau scrise în plin stalinism! (1948-1949). Deoarece scopul nostru este să subliniem avantajele oferite de gîndirea de tip scop-mijloc şi adecvarea permanentă a acestor două elemente, redăm un pasaj semnificativ din capitolul “Spre o lume mai bună“: “Mai tîrziu, într-un viitor mai îndepărtat, cînd oamenii vor fi înaintat mai mult pe această cale, a dezvoltării intelectuale şi morale, problema organizării din punct de vedere politic, social şi economic, a grupurilor mai mari în care vor trăi, îşi va schimba orientarea tradiţională. Pînă acum, cei ce-şi puneau această problemă urmăreau ca obiectiv, găsirea şi realizarea mijloacelor de a face mai sigură şi mai uşoară convieţuirea oamenilor în grupările respective. Mai tîrziu, în viitorul îndepărtat spre care ne duce gîndul, nu va mai fi nevoie de asemenea mijloace” (p. 760). Negulescu se legăna în iluzia perfecţionismului uman, aducînd ca argument că dezvoltarea radiesteziei va face posibilă depistarea precoce a gîndurilor şi intenţiilor rele, promovînd astfel binele social… Nu ne rămîne decît să subliniem că toate mijloacele nu sunt nici bune nici rele în sinea lor. Binele şi răul apar din adecvarea sau neadecvarea mijloacelor la scopuri sancţionate social, după reguli democratice. 23 Jerome G. Kerwin (1953) Jerome G. Kerwin a fost Preşedintele Fundaţiei Charles R. Walgreen pentru Studiul Instituţiilor Americane în perioada în care John H. Hallowell (1952-1953) a conferenţiat şi apoi a scris pe tema “Temeiului moral al democraţiilor”. Interesantă este opinia acestuia – formulată în prefaţa la ediţia din 1953 a lucrării susamintite – despre esenţa eticului şi definirea acestuia în termeni de scopuri şi mijloace: “… renaşterea mişcărilor realiste, tradiţionaliste, aristotelice sau neoscolastice – indiferent de numele prin care acestea ţin să se facă cunoacute – aduce în prim plan străvechea convingere că moralitatea, în sensul alegerii unor mijloace cinstite (caracterizate prin chibzuinţă) pentru atingerea unor scopuri reale determinate raţional, constituie însăşi temeiul politicii” (p.5). Definirea moralităţii ca un echilibru între scopuri şi mijloace este un preludiu a definirii eticului ca simbioză şi echilibru între economic şi politic. Faptul că autorul american consideră definirea eticului ca raport scop-mijloc drept o “străveche convingere” ne întăreşte şi nouă presupunerea că moralitatea umană este – de fapt – un alt mod de a defini fiinţa umană prin raportul scop-mijloc. Sau, pentru un plus de claritate, raportul scop-mijloc şi ideea de moralitate sînt două moduri – identice în esenţa lor – de a defini esenţa umană. M. Rockeach (1973) Este axiomatic faptul că dacă am definit omul ca fiind o funcţie variabilă de scopurile pe care cineva şi le propune şi mijloacele de care dispune, atunci valoarea umană este definibilă în acelaşi mod.Am precizat că este vorba despre valoarea “umană“, chiar dacă este de la sine înţeles că valoarea este un atribut al umanului, al subiectului valorizator. Pentru cercetătorul M. Rockeach “singurul criteriu operant” pentru clasificarea valorilor este “cel de scop-mijloc”, criteriu faţă de care P.Iluţ precizează că “şi această dihotomizare e relativă“, 24 precizare la care subscriem şi pe care o apreciem la modul pozitiv şi nu dubitativ. (vezi, P. Iluţ, “Structurile axiologice din perspectivă psihosocială“, p. 18). Din păcate, nu am încă acces la lucrarea lui M. Rockeach, (The Nature of Human Values, Free Press, New York, 1979) dar reţinem, deocamdată, aprecierea de natură comparativă că “ceea ce P. Andrei (1945) desemnează prin valori primare (scopuri) şi valori derivate (efecte), apare la M. Rockeach (1973) ca valori terminale şi valori instrumentale”. Cele de mai sus atrag atenţia asupra identităţilor de esenţă (conţinut) dintre latura de scop şi cea de mijloc a valorii, deosebirile de denumiri nefiind relevante. Includerea în acest context a criteriului propus de Rockeach (scop-mijloc) se justifică doar pentru a sublinia că binomul în cauză este utilizat oriunde este vorba despre personalitatea umană. 25 PARTEA a II-a 1. Metoda, metodica, metodologia Privită prin prisma binomului scop-mijloc, metoda ţine – evident – de domeniul mijloacelor. Grecescul “methodos” înseamnă “drum, mijloc” sau, după alte formulări -“cale”, desigur în sensul de direcţie de urmat pentru a ajunge la scopul (capătul) propus. Vilfredo Pareto, reprezentant al Şcolii de la Lausanne, poate fi considerat un precursor în materie de gîndire de tipul scop-mijloc: “Scopul ştiinţei este de a cunoaşte uniformităţile fenomenelor; trebuie, ca urmare, să se întrebuinţeze toate procedeele, să se folosească toate metodele care ne duc la scop. Numai la verificare se cunosc metodele bune şi cele rele. Aceea care ne duce la scop e bună, cel puţin atîta timp cît nu se găseşte alta mai bună“ (V. Pareto, Manuele d‟Economie Politique, Paris, 1909; apud Mladenatz, p. 10) Se poate spune, de asemenea, că Pareto a formulat indirect definiţia pe care am dat-o, în 1990, Eticii, aceea de stabilire a gradului de adecvare (bine) dintre mijloc şi scop. Ideea de “mijloc” conţine – aparent paradoxal – şi ideea de “scop”, sau, cel puţin, o presupune. Paradoxul (ce poate apărea doar în cazul în care scopul şi mijlocul sunt concepute absolut antitetic, opuse iremediabil, ceva de genul “dacă este scop, atunci nu poate fi mijloc”) se estompează însă, şi poate chiar să dispară dacă acceptăm punctul de vedere relativist pe care l-am enunţat anterior. Din păcate, relativismul este văzut ca fiind sursa principală a dezordinii, nesiguranţei, lipsei de principii, a unei permanente balansări între o extremă sau alta, îngreunînd comunicarea şi leadrshipul social. Avem convingerea că nu este astfel, sau cel puţin noi vedem în relativism o şansă pentru echilibru şi dezvoltare. Revenind la identitatea de esenţă dintre mijloc şi scop, respectiv transformarea perpetuă, reciprocă şi succesivă a acestora în funcţie de unghiul temporal din caree privim lucrurile, această 26 identitate deci se surprinde şi din sensurile iniţiale ale celor doi termeni. Astfel, dacă Methodos (Mijlocul) înseamnă cale, Scopul (Telos) înseamnă capăt, final de cale, ceea ce înseamnă că scopul presupune existenţa mijlocului, sau chiar îl include.* În aprecierea noastră Hristos (Fiul) are calitatea de Mijloc în comparaţie cu Tatăl care reprezintă Scopul, finalitatea căii de urmat. Dar, Hristos se autodefineşte astfel “eu sunt adevărul, viaţa şi calea”. Este dificil de precizat acum dacă prin “calea” Hristos se definea ca un mijloc prin care învăţătura divină era relevată oamenilor, sau ca finalitate, ca un model de urmat, asemeni Tatălui. Opinia nostră este că ambele aspecte sunt vizate, de unde şi permanenta dualitate a gîndirii creştine. Intre scop şi mijloc există identitate de esenţă, iar acest lucru se poate demonstra. Pentru uzul lucrării de faţă, vom enumera doar cîteva elemente ale acestei demonstraţii, mai bine zis cîteva similitudini care fac din fiecare din cele două elemente ale binomului un alter-ego pentru celălalt, ceva de genul raportului dintre cerere şi ofertă, raport în care, pe rînd, dar şi simultan, cumpărătorul şi ofertantul au rolul de scop şi de mijloc.** Identitatea de esenţă dintre scop şi mijloc provine, în primul rînd din definirea fiinţei umane ca unitate dialectică dintre mijloc şi scop. Cu alte cuvinte, omul este simultan şi scop şi mijloc, el însuşi fiind mijloc de îndeplinire a scopurilor sale. Iată cum conceptele de scop şi mijloc se suprapun şi se identifică, fapt ce transcende apoi şi asupra acţiunilor sale, acestea fiind concomitent scop sau mijloc în funcţie de unghiul de vedere (dinspre trecut spre prezent sau dinspre prezent spre viitor). În al doilea rînd, perceperea identitaăţii dintre scop şi mijloc provine din faptele de viaţă în care unul şi acelaşi lucru este scop pentru x, dar este mijloc pentru y. Subliniem, este vorba aici de percepţii diferite ale uneia şi aceleiaţi realităţi. Relativitatea conceptuală provine şi din educaţie, din convingerile formate în timp. 27 Astfel, uneori, în deceniile 6 şi 7 la noi se făcea auzit citatul din Kant despre calitatea simultană a omului de scop şi mijloc, dar care era pervertit el ajungînd în forma “omul trebuie să fie întotdeauna scop şi niciodată mijloc”. Cu alte cuvinte, şi marele Kant se pronunţa împotriva alienării şi exploatării, lucru pe care Marx l-a formulat apoi în clar! Se pervertea prin această operaţie de mistificare a adevărului însăşi esenţa umană, sinteză permanentă de scopuri şi mijloace. Deci, scopul şi mijlocul, telosul şi methodosul sunt identice în esenţa lor. Dacă privim lucrurile dinspre viitor spre prezent, atunci se poate construi o adevărată teoreie despre scopuri, cum le formulăm, cum le îndeplinim, cum se transformă ele în mijloace pentru alte scopuri etc. În plan filosofic, această discuţie despre scopuri se numeşte teleologie, iar în plan ştiinţific – telotică. Dacă metoda este un mijloc, o cale prin care se poate ajunge la adevăr***, atunci ce este metodica? În opinia noastră, metodica reprezintă, o sumă de metode, un set neomogen de căi concepute pentru atingerea unui scop dat. Astfel, există metodici în pedagogie referitoare la modalităţile specifice de predare a unor discipline. In principiu, o metodică este descrierea concretă a căilor posibile de obţinere a unui rezultat (scop). Cu cît căile oferite de o metodică sunt mai diverse, cu atît este o şansă mai mare de obţinere a rezultatului dorit. Spunem aceasta ţinînd cont de marea variabilitate a personalităţii umane, ceea ce face ca una şi aceeaşi metodă (cale) folosită de x să nu dea aceleaşi rezultate în cazul în care este folosită de y, caeteris paribus. Denumirea de metodică pote fi cvasi-echivalentă cu cea de mediatică adică un set de mijloace apte să ducă la atingerea unui scop. Diferenţele dintre demersul metodic şi cel mediatic constau în faptul că, în mod convenţional, metodica face trimitere la un areal mai îngust şi mai bine precizat, în timp ce mediatica vizează mijloacele în general, din rîndul cărora se pot selecta cele mai adecvate/corespunzătoare pentru atingerea unor scopuri specifice. 28 În ultimă instanţă, orice element el existentului – prezent şi viitor – se poate defini ca mijloc pentru atingerea unui scop. Atunci, care ar mai fi rostul unui demers filosofic sau ştiinţific prin care să se definească şi studieze mijloacele? Credem că raţiunea de a fi a mediaticii constă în conştientizarea rolului de mijloc al unor elemente. Anumite convingeri ideologice, culturale, religioase etc., fac ca unele elemente ale existentului înconjurător să nu fie percepute ca mijloace. Exemple: prelevarea şi vînzarea de organe umane era pînă nu demult interzisă, acestea nefiind conştientizate ca mijloace. De asemenea, prostituţia nu este legalizată din motive similare, deşi corpul uman şi utilizarea sa în orice scop este o problemă de libertate umană.Tot prejudecăţile stau la originea convingerii că, în cazul legalizării prostituţiei, aceasta să se refere numai la femei, nu şi la bărbaţi. Lista exemplelor ar putea continua, motivînd astfel necesitatea demersului mediatic. De altfel, însăşi ideea de progres sau de creativitate conţine în sine combinări noi şi neaşteptate de mijloace. Cel mai direct şi eficient duşman al mediaticii este dogmatismul (filosofic, religios, ştiinţific), atitudine care nu explică de ce un lucru nu este bine să se producă, în schimb perorează că “aşa ceva nu este acceptabil”, “este dăunător” etc. deşi calculele arată contrariul. Aşa-numitele scopuri în sine, acte lipsite de finalitate concretă sunt, de fapt alter-ego-ul mijloacelor nepermise, în fond multe dintre interdicţii fiind frîne clare în dezvoltarea umană în general şi în cea a unei ţări sau regiuni în special. Se aud şi acum voci disperate sau probante ale unei stări de criză interioară ale unor persoane în momentul cînd acestea aud de “cooperare transfrontalieră“, practicile paramrdicale de vindecare, legiferarea activităţii transnaţionalelor, homosexualismului sau a consumului de droguri (vezi, în acest ultim caz reducerea consumului de droguri şi a cazurilor sociale generate de acesta, ca urmare a legalizării consumului supravegheat de droguri). Metodologia este un demers amplu, de natură reflexivă şi critică, referitor la diversele metode şi metodici existente. Dintr-o 29 metodologie nouă, sau dintr-o nouă abordare metodologică apar, de regulă, metode şi metodici noi. Metodologia scop-mijloc reprezintă o abordare metodologică nouă, de tip sintetic, integrator, holist, convergent şi nedogmatic referitoare la triada scop-mijloc-rapotul scop/mijloc. Aplicarea noii metodologii la cele mai diverse situaţii umane (politice, economice, etice) a permis relevarea unor soluţii sau abordări realmente surprinzătoare, greu de prevăzut a exista sau a fi benefice în lipsa aplicării amintitei metodologii. Exemple de metodologii existente: raţionalismul cartezian, economismul marxian, utilitarismul neoliberal, creştinismul european, existenţialismul, postmodernismul, etc. Este cunoscut că între aceste metodologii precum şi între altele neamintite aici s-au stabilit raporturi de adversitate, ca urmare a ipotezei absolutiste de la care au plecat, respectiv au contrazis metodologiile existente. Tipul lor de argumentaţie este de genul “dacă şi numai dacă“ neacceptînd alte variante de gîndire decît cele sugerate de însăşi denumirea acelor metodologii. În schimb, MSM acceptă toate variantele metodologice anterioare, neexcluzînd prin ipoteza niciuna dintre ele. Mai mult decît atît, bazată pe un relativism ce frizează absolutul, MSM integrează concluziile metodologiilor existente, utilizîndu-le succesiv sau concomitent, total sau parţial, în funcţie de scopurile propuse sau /şi mijloacele existente. Totodată, MSM este deosebit de utilă în studierea şi analiza celorlalte metodologii, surprinzîndu-le asemănările fundamentale precum şi deosebirile fenomenale. Astfel, keynesismul, monetarismul şi chiar marxismul nu sunt atît de diferte precum vor ele să pară. Practic, schema de gîndire este foarte asemănătore, ceea ce diferă fiind scopurile propuse şi mijloacele alese pentru aceasta. Un exemplu: marxismul a intuit că socialismul/comunismul va apare din capitalism, lucru contestat şi de Lenin şi de adepţii liberalismului. Paradoxul constă în faptul că Lenin s-a revendicat de la Marx, dar în practică l-a negat, în timp ce liberalii creează noi şi noi etaje ale unei societăţi tot mai asemănătoare cu cea preconizată de Marx. 30 Aplicînd MSM la analiza acestor situaţii paradoxale, paradoxul dispare dacă sesizăm clar mijloacele reale folosite şi scopurile în care se utilizează acestea. 2.Metodologia Scop-Mijloc (MSM) în studierea Omului Descrierile/definiţiile reproduse anterior, referitoare la esenţa umană, constituie metafore sugestive, cu trimitere îndeosebi la Om ca individ şi mai puţin referitoare la om ca umanitate. În funcţie de scopul urmărit de către fiecare gînditor, definiţiile de mai sus au pus accentul fie pe latura telotică, fie pe cea mediatică a omului, iar dintre aceste două accente, structura scopului sau mijlocului (substanţă, energie, informaţie) diferenţiază în continuare definiţiile date Omului sau cele care vor mai fi date în continuare. În consecinţă, se degajă necesitatea definirii Omului după un criteriu multiplu, sau cel puţin, se impune necesitatea precizării criteriilor posibile de avut în vedere în definirea Omului precum şi pe acelea pe care autorul le-a luat în considerare. În ce ne priveşte, criteriul multiplu pe care îl avem în vedere concomitent în definirea Omului constă într-o triadă de trinităţi, după cum urmează: a) Prima triadă: temporală, sau verticală cere ca definiţia dată să fie concomitent valabilă pentru trecut, prezent şi viitor. Astfel, o definiţie preponderent substanţialistă (ca de ex. una preponderent anatomică) este nerelevantă pentru trecut. O atare definire scoate din calcul existenţa reală a miliardelor de fiinţe anatomice, dispărute ca substanţă şi formă umană. Ideal este ca orice încercare de definire a Omului să vizeze evidenţierea continuităţii temporale a fiinţei umane. b) A doua triadă: spaţială sau orizontală cere ca definiţia dată să fie concomitent valabilă pentru micro, macro şi mondo, sau individ, grup social şi omenire . Astfel, definiţia aristotelică “omul este un animal social” satisface exigenţa acestei triade, dar numai cu condiţia ca “social” să fie valabil pentru micro-societate (familie, grup) şi pentru macro-societate (naţiune, omenire). Prin această precizare am subliniat şi relativitatea termenilor de micro şi macro, semnificaţia 31 acestora diferind în funcţie de nivelul de socializare de la care se porneşte. c) A treia triadă: esenţială şi transcendentală cere ca definiţia dată să surprindă clar, succesiv şi concomitent calitatea Omului de scop, mijloc şi armonizator al raportului scop/mijloc, cu respectarea concomitentă a cerinţelor primei şi secundei triade. Micro, macro, mondo Trecut , prezent, viitor Scop, mijloc, armonizarea raportului scop/mijloc 32 3.MSM, teoriile despre scop (telotica) şi formularea scopurilor (politica) În unele articole publicate pînă acum, am afirmat că politicul se ocupă cu formularea şi urmărirea scopurilor. Prin această definiţie, conceptul de “apolitic” înseamnă “persoană care nu îşi formulează şi urmăreşte scopuri”. Deoarece o atare ipostază a fiinţei umane ţine de patologic, calificativul de apolitic pe care şi-l acordă unii apare ca cel puţin riscant. Desigur, respectivii “apolitici” se refereau la faptul că sunt “apartidici”, respectiv nu promovează explicit scopurile/interesele unui grup social numit partid (ceea ce nu exclude o similitudine sau chiar suprapunere de interese cu cele ale uneia sau alteia dintre formaţiunile partidice existente într-o ţară). Concluzia acestor precizări, face o nouă deschidere în definirea politicului, asupra conceptului în cauză planînd exigenţele MSM. Politicile devin acum apanajul oricărei fiinţe umane, indiferent de faptul dacă se face trimitere la trecut, prezent sau viitor, la nivel micro, macro sau mondo, dar accentuînd asupra dimensiunii telotice a fiinţei umane, desigur fără a pierde din vedere dimensiunea mediatică şi cea de armonizare telo-mediatică. Prin această ultimă precizare am afirmat, totodată, şi faptul că telotica şi politica nu se identifică sub raportul preocupărilor pe care le presupun. Astfel, telotica se preocupă de teoriile despre scop, fiind, sub acest aspect, o meta-politică sau o filosofie politică (evident diferită de politologie).Telotica se ocupă de natura scopurilor, apariţia, manifestarea, formularea sau manipularea scopurilor, posibilităţile de pervertire a unor scopuri iniţial nobile şi generoase, de corelarea scopurilor cu alte elemente ale existenţei prezente sau viitoare (de ex. mijloacele). Rostul acestui micro-capitol este de a sublinia necesitatea unei abordări ştiinţifice, numită telotică, precum şi delimitarea acesteia de politică, abordare ce este prea des şi neştiinţific 33 confundată cu administraţia publică, cu activitatea partidelor sau cu bîrfa cotidiană pe seama unor personalităţi publice. Precizăm aici că telotica este discuţia ştiinţifică despre scopuri, teleologia este discuţia filosofică despre scopuri, iar teologia este discuţia religioasă espre scopuri. Intre aceste trei abordări nu distingem decît deosebiri de ordin “unghiular”, nicidecum de esenţă. Abia prin aplicarea tuturor celor trei abordări asupra ideii de scop se poate afirma că începem să înţelegem cîte ceva din acest element esenţial şi definitoriu pentru conceptul de Om. Discursurile despre scop pot îmbrăca una dintre următoarele patru viziuni: religioasă, filosofică, ştiinţifică şi integrată, iar rezultatele aplicării acestor viziuni se numesc: teologie, teleologie, telotică şi respectiv Politică. Discursurile despre mijloace pot fi realizate prin prisma aceloraşi patru viziuni, iar rezultatele aplicării acestora vor fi: iconomică, mediatică, metodică şi respectiv Economică. Discursurile despre raporturile posibile dintre scop şi mijloc nu au deocamdată – un corespondent concret pentru viziunile religioasă şi filosofică; în schimb pentru viziunile ştiinţifică şi integrată rezultatele aplicării lor se numesc: pragmatica şi rescpectiv Etica (sau ceea ce este absolut acelaşi lucru Economica Politică). Sub raportul metodicii (al metodelor folosite) cele trei discipline se disting prin preeminenţa unor metode logice de analiză: inducţia – pentru analiza politică; deducţia pentru analiza economică şi abducţia**** pentru analiza etică. Desigur, toate cele trei metode logice pot – şi sunt – utilizate de cele trei domenii de analiză. 34 4. MSM, teoriile despre mijloace (mediatica) şi optimizarea combinării mijloacelor (economica) O imagine corectă asupra ceea ce sunt mijlocele în general este foarte necesară în cazul în care dorim să ne axăm modul nostru de gîndire şi de a analiză a realităţilor înconjurătoare prin binomul scop-mijlc. Aceasta cu atît mai mult cu cît economismul marxist de esenţă materialistă/substanţialistă domină încă gîndirea multor semeni, astfel încît exemplele de mijloace continuă să predomine sub forma “mijloacelor de producţie” a “mijloacelor de muncă“ sau a materiilor prime şi materialelor. Puţini vor începe sau vor aminti măcar despre idei, gîndire, capacitate inovaţională sau informaţii. De altfel nici clasicismul economic nu excelează printr-o viziune prea cuprinzătoare. “Pămînt, muncă şi capital” – iată cele trei categorii generice de mijloace cunoscute în literatură sub denumirea de “factori de producţie” sau cu un termen mai puţin pretenţios “mijloace de atingere a scopului numit producţie”. O asemenea înţelegere diferenţiată, inclusiv sub raportul limbajului”, face necesară şi utilă conturarea unei teorii generale despre mijloace, eventual numită mediatica (după latinescul medius, -a care înseamnă mijloc, mijloace. Scopul unei atari teorii este de a conştientiza adevăratul spectru (extrem de larg) al mijloacelor şi de a stimula creativitatea în depistarea şi formarea de noi mijloace. Gama mijloacelor este infinită şi datorită faptului că orice combinare cantitativă şi calitativă de mijloace generează noi şi noi mijloace. Rostul mediaticii ar consta deci şi în listarea de noi şi noi mijloace apărute, iar posibilele şedinţe de brainstorming ar putea să le găsească nenumărate şi neaşteptate scopuri posibile în care să fie utilizate. Economica, disciplină ştiinţifică de notorietate, studiază combinările optime dintre mijloace (de ex. timp, bani, muncă) pentru obţinerea unui anumit rezultat numit scop (sau efect, produs etc). 35 Metodele utilizate de economică sunt preponderent logice, matematice şi informatice – fapt ce explică afluxul mare de ingineri în domenii “economice” cum ar fi bănci, finanţe, marketing sau optimizarea fluxurilor productive. Economica însă nu poate evolua fără poticniri sau stagnări dacă este mereu şi bine precedată de mediatică. Ar fi, de asemenea, necesare clarificări şi delimitări între Economică şi Economică Politică, Hrematistică şi Business (ultimele două fiind sinonime). 36 5. MSM, teoriile despre adecvarea scop-mijloc (Pragmatica) şi optimizarea acestui raport (Etica sau Economica Politică). După multiple peregrinări ideatice, conceptuale şi metodologice avem acum posibilitatea să intrăm în conţinutul propriu-zis al Metodologiei Scop-Mijloc (MSM) şi să studiem acest raport sub raport filosofic şi ştiinţific. Discursul general pe tema raportului scop-mijloc ţine de disciplina filosofică numită Pragmatică sau Praxiologie. În plan ştiinţific, studierea raportului amintit se numeşte Etică sau Economica Politică. Pragmatica/praxiologia stabileşte principalelele căi de urmat pentru asigurarea succesului, respectiv pentru obţinerea succesului dorit. După secole de acceptare tacită a faptului că Etica este o disciplină pur filosofică, iată că a venit vremea ca această abordare să transgreseze filosoficul şi să pătrundă, alături de Economică şi Politică în domeniul analizei ştiinţifice. Filosofiei, după “desprinderea” atîtor discipline din corpul acesteia, îi rămîne să discute problematica generală a existenţei umane şi a finalităţii acesteia, la care se adaugă şi discursurile introductive la Politică (Telotica/Teleologia), Economică (Mediatica) şi Etică sau Economică Politică (Pragmatica/Praxiologia). Fenomenul desprinderii mai accentuate de Filosofie a noi discipline, sau ştiinţificizarea filosofiei este un semn al epocii, ale Erei Informaţionale, în fapt, o continuare/finalizare a modernismului şi a accederii în Era postmodernă. Este absolut necesară precizarea că delimitările filosofie-ştiinţă nu sunt de natură să accentueze separatismul dintre ele. Dimpotrivă, amintitele teorii generale despre scop, mijloc respectiv raportul scop-mijloc sunt de natură să creeze noi punţi de dialog, de fapt un continuum filosofie ştiinţă, continuum căruia îi mai lipseşte a treia dimensiune – cea teologică. Din păcate, din pomul iniţial al cunoaşterii, din al cărui fruct s-a înfruptat specia umană, cunoaşterea s-a făcut cu mari sacrificii şi 37 cu segmentarea artificială a informaţiei conţinute în acel super CD-Rom numit eufemistic “măr”. După desprinderea filosofiei de teologie (philosofia ancilla teologiae), s-a ajuns la desprinderea ştiinţei de filosofie (“scientia ancilla philosophie”?) situaţie în care se poate vorbi despre segmentarea completă a Sfintei Treimi informaţionale. Consecinţele acestei segmentări par a fi suficient de dramatice pentru a mai fi nevoie să facem pledoarii ardente despre necesitatea re-compunerii tabloului informaţional iniţial. În acest cadru al discuţiei despre desprindere şi re-compunere Economica Politică are un statut special prin faptul că desprinderea de Filosofia Morală a ceea ce s-a numit apoi Economie politică (corect: Economică politică) semnifică o “desprindere împreună“. Şi deşi separarea a continuat prin separarea Economicii de Politică, continuă să existe viziunea sintetică numită Economică (economie) politică, identică cu obiectul de studiu al Eticii şi anume adecvarea optimă a scopurilor la mijloace şi a mijloacelor la scopuri. Considerăm că sub denumirea de Etică sau de Economică Politică fiecare palier al educaţiei trebuie să primească un minimum de informaţii referitoare la conţinutul şi finalitatea acestor cunoştinţe. România ultimului deceniu al ultimului secol din al doilea mileniu de existenţă creştină a omenirii se află supusă unui proces de idiotizare programatică şi pragmatică a tinerelor generaţii prin scoaterea din programele universitare a cunoştinţelor de Economică. Politică şi Etică. Cu alte cuvinte, nimic din ce este uman nu se pregetă a fi înlăturat din cunoaşterea umană. Reforma învăţămîntului romînesc este numele de cod al unui program de dezumanizare programată a populaţiei României, respectiv de eludare deliberată din programele de învăţămînt a oricăror cunoştinţe şi informaţii legate de scopurile şi mijloacele utilizate sau apte de a fi utilizate de indiferent care specialist pentru a trăi în condiţii apropiate de cele numite “omeneşti”. Occidentul are alocate numeroase ore pentru discipline intitulate “Ştiinţe sociale”, “Psihologie”, “Etică“, “Ştiinţe politice” “Economica Sănătăţii” sau a altor specializări universitare, în timp ce 38 în Romînia grobianismul ieşit prea brusc la suprafaţă şi la conducere începînd cu 1990 continuă să facă ravagii în conştiinţe şi comportamente umane. Probabil, reforma autentică trebuie să purceadă din gimnazii şi licee, dar a lăsa universităţile timp de aproape un deceniu fără pic de o educaţie umanistă golită de precepte ideologizante şi grosier partizane/partidice, este o crimă asimilabilă cu cele denumite “împotriva umanităţii”. Este şocant să afli că nişte soldaţI imbecilizaţI de băutură, droguri şi ideologie “naţionalistă“ au fost condamanaţi pentru crime împotriva umanităţii, ca urmare a unui şir de violuri sau omoruri. S-ar putea sune: “la război – ca la război”! Dar cum vor putea fi calificate gesturile de profundă inconştienţă a unor cohorte de “politicieni”, care – din nou! – vorbind în numele binelui poporului român, a produs un genocid cultural şi informaţional, cu grave consecinţe în evoluţia noastră ulterioară. S-ar putea spune că a existat o anumită confuzie, neîncredere în profesorii existenţi, etc., dar cum vor putea fi explicate torpilările la adresa oricăror critici pe tema în discuţie sau a oricăror propuneri de ieşire din mlaştina ignoranţei? Dacă nu ar fi existat imensa dezamăgire faţă de evoluţia (citeşte: involuţia) învăţămîntului romînesc din deceniul X al sec. XX, aceste preocupări şi concluzii formulate în aceste pagini nu ar fi existat, probabil, niciodată. 39 NOTE …………………………………………………… PARTEA I * Spiritul critic ce mă caracterizează s-a concretizat şi în alegerea temei tezei de doctorat (“Radicalismul economic american”) începută în anul 1976 şi finalizată în …1996 (deşi, într-o formă pe care am considerat-o finală, lucrarea a fost terminată în 1984). Radicalii de stînga din SUA au fost critici neînduplecaţi ai totalitarismului (“imperialismul american” şi “imperialismul sovietic”). Apropierea ideatică de gînditorii Clubului de la Roma, de critica din interior a unora dintre realităţile capitalismului american şi european, a accentuat translaţia de la analiza strict economică a realităţilor şi completarea acesteia cu cea politică. Viziunile holiste, integratoare, (totalitare?) promovate şi de unele poziţii oficiale ale vremii au dus la preocupări de filosofie socială prin care acţiunea umană în general poate fi evaluată mai corect şi exact prin definirea exactă a scopurilor şi combinarea optimă a mijloacelor. Fără pretenţia de a-mi confecţiona absurde certificate de disident sau de critic al sistemului totalitar, formularea rezultată din “noua paradigmă” suna astfel: orice propagandă devine superfluă în faţa unei analize bazate pe definirea clară a scopurilor (eliminarea secretizărilor cu rol de minciună politică) şi pe evaluarea corectă a mijloacelor existente sau posibile de atras. Simpla comparare a acestui raport, aplicat la o societate sau alta, indiferent dacă se numeşte capitalistă sau comunistă, comunică poziţia relativă a acesteia în planul potenţialului său. “Incununarea” încercărilor mele de inducere a utilizării binomului scop-mijloc în relevarea adevărurilor sociale a fost în vara anului 1989 prin publicarea în revista “Cronica” a unui articol intitulat “Doctrina Ceauşescu – sinteză a binomului mijloc-scop”. Precizez aici că utilizarea acestui binom, mai mult sau mai puţin elaborată, a fost dintotdeauna apanajul reprezentanţilor stîngii, respectiv a mişcărilor reformatoare, de largă respiraţie socială. 40 Amintesc aici, printre gînditorii de stînga, pe Confucius, Machiavelli, Marx, Galbraith, Peter F. Drucker etc., lista fiind foarte lungă. Cu speranţa să nu surprindă pe nimeni, Lenin şi Hitler au avut o gîndire de stînga în timp ce Stalin şi Ceauşescu au fost conservatori de dreapta. Am făcut această precizare, deoarece prea adesea se confundă limbajul folosit cu realitatea. Cu un limbaj ce se revendica de la Marx şi socialişti, dictatorii regimurilor totalitare au fost reprezentanţI ai forţelor de dreapta, conservatoare, cu anihilarea oricăror tendinţe de schimbare. Pe baza aceluiaşi raţionament, actuala Putere din Romînia este mai la stînga decît cea pe care a înlocuit-o. Romînia are un potenţial electoral preponderent de stînga, ceea ce explică perfect victoria actualei coaliţii majoritare. Din păcate, aprecierile referitoare la dreapta-stînga sunt încă marcate de dogmatismul şi conservatorismul ceauşist, atît la Puterea cît şi la Opoziţia actuală. Luarea în calcul a unui set comun de valori umane şi evaluarea mijloacelor în totalitatea lor a dus, în ultimii ani, la construirea indcatorului sintetic numit “Indicele dezvoltării umane”. După 1990, preocupările de a elabora “noua paradigmă“ au continuat cu propuneri de re-definiri conceptuale, cărora comunitatea ştiinţifică le-a acordat un interes diferit: de la preluări tacite/ilicite, la ignorare deliberată. Termenul de “economică“ pare a căpăta acceptul celor care cred că este necesară o distincţie clară între (teoria) “economică“ şi realitatea numită curent “economie”. In final, propensiunea pentru esenţializare şi teoretizare s-a canalizat spre abordarea filosofică propriu-zisă a raportului scop-mijloc, raport care, în concepţia subsemnatului este însăşi raţiunea de a fi a Eticii. ** Precizez aici că prefer termenul de “trinitate” (utilizat şi de creştinismul catolic) celui de “treime” (utilizat şi de creştinismul ortodox), deoarece primul sugerează ideea de “trei în unitate”, în timp ce al doilea sugerează “a treia parte dintr-un întreg”, Dumnezeu fiind, de fapt suma interactivă a Trei Treimi. *** Lucrarea a fost publicată iniţial în revista “Economica” (ce apare din anul 1992 la Chişinău) nr 3-4/1995, în limbile romînă, engleză şi rusă, fiind preluată (cu uşoare rectificări) în cartea 41 economistului zimbabwean Livingstone Musoro, “ Readings in Development Issues”, în anul 1996, tot la Chişinău. PARTEA II-a * Vezi, în acest sens Nicolae Andrei, “Dicţionar etimologic de termeni ştiinţifici”. Ed Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1987, p.180 şi 266. ** Ofertantul nu oferă doar; în acelaşi timp el cere contravaloarea produsului oferit. Interesant de observat că atunci cînd cumpărătorul se adresează ofertantului îl întreabă: “Cît ceri?”, ceea ce înseamnă că cererea este simultan şi o ofertă, după cum oferta este în acelaşi timp o cerere. Unii au preferat să vadă diferenţele dintre cerere şi ofertă, subliniind că doar arareori şi întîmplător acestea coincid. Se confundă aici planul real şi cel ideal, identitatea de esenţă existînd în plan conceptul, ideal, iar necoincidenţa dintre ele în plan real, cantitativ, concret. Neluarea în seamă de către economişti a acestor deosebiri de planuri, a făcut să se deruleze false dispute, acuzaţii reciproce de “eroare”, fiecare avînd, de fapt, dreptate. Deoarece există riscul acestei confuzii de planuri şi în cazul binomului scop-mijloc, precizăm că ne situăm în primul rînd în plan ideatic, conceptual, esenţial şi nu real, practic, concret. *** Titlul complet al lucrării lui Descartes “Discurs asupra metodei” este “Discurs asupra metodei de a ne conduce bine raţiunea şi a căuta adevărul în ştiinţe” . Denumirea de metodă face aproape instantaneu trimitere la spiritul ştiinţific, deşi raţionalismul a devenit un curent dominant în filosofia secolelor 18 şi 19.. **** Abducţia este o metodă logică, metodă definită ca “observarea unui fapt determinat. Apoi printr-o gîndire mai mult sau mai puţin complexă se ajunge la un alt fapt detrerminat”. In formularea lui Charles Sanders Pierce, abducţia este echivalentă cu “un instinct specific”, “o înclinaţie de a formula ipoteze”, o “intuiţie oarecum iraţională“ sau “apariţia bruscă a imaginii abductive imediat după formularea ipotezei”. 42 Conform acestui mod de gîndire, faptele sunt adaptate la teorie în loc ca teoria să fie adaptată la fapte…Unul dintre exponenţii de frunte ai acestui mod postmodern e gîndire este însuşi celebrul Sherlock Holmes, care a precizat într-unul dintre romanele sale: “Nimic nu poate induce mai mult în eroare decît un fapt evident” Avansez aici o ipoteză cu valenţe practice în lumea postmodernă în care intrăm că abducţia va fi metoda de descoperire nu doar a criminalilor şi spionilor, ci şi o metodă ştiinţifică de descoperire şi de sporirea creativităţii. BIBLIOGRAFIE *** Doctrina lui Confucius, sau Cele patru Cărţi clasice ale Chinei, Ed. Timpul, Iaşi, 1994 (Traducere din limba franceză de Vlad Cojocaru); 476 p. Andrei, Nicolae; Dicţionar etimologic de termeni ştiinţifici., Ed |t şi Eciclopedică, Bucureşti, 1987, 291 p. Antonesei, Liviu; Paideia. Fundamentele culturale ale educaţiei. Ed Polirom, Iaşi, 1996, 125 p Aristotel; Politica. Ed Antet, 1996, Oradea (Traducere de El Bezdechi, 1924); 285 p. Aristotel; Les Economiques, (Traducere în franceză de J.Tricot), Paris, Librairie Philosophique J.Vrin, 1989; 79 p. Aristotel; Etica nicomahică; Ed |tiinţifică şi Enciclopedică; Bucureşti, 1988, 406 p Bîrzescu, Ilona; Axiologie; Universitatea de Vest, Timişoara, 1994, Tipografia Universităţii din Timişoara Boboc, Al; Etică şi axiologie în opera lui Max Scheler; Ed |tiinţifică, Bucureşti, 1971, 242 p Cătineanu, Tudor; Elemente de Etică, vol I; Ed Dacia, Cluj, 1982 Chioar, Ioan; Binele şi răul în viziune creştină; Ed Universal DALSI, 1996, 210 p 43 Claudian, Alexandru; Curs de metodologie,Universitatea Mihăileană, Facultatea de Litere şi Filozofie, 1938-1939; 274p Cozma, Carmen; Meloetica, Eseu semiotic asupra valorilor morale ale creaţiei artistice muzicale; Ed. Junimea, Iaşi, 1996, 418 p. Descartes, Discurs asupra metodei de a ne conduce bine raţiunea şi a căuta adevărul în ştiinţe; Ed ştiinţifică, Bucureşti, 1957, 104 p. Druguş, Liviu; “Supporting Introductory Reading” (pp xiii- xvi) şi “The Scope of the Economic, the Politic and the Ethic. What is, at last, studying Political Economics?” (pp. 142-167) în: Livingstone Musoro; Readings in Development Issues; Encyclopaedia “Museum” Chisinau, 1996, 167 p Etzioni, Amitai; The Moral Dimension. Towards a New Economics; Free Press, New York, 1988, 300 p Galbraith, John Kenneth; Societatea perfectă. La ordinea zilei: binele omului;Eurosong & Book; (Traducere de Al Şontea), New York 1996; Bucureşti 1997; 127 p Găvănescul, Ion; Etica pentru şcolile secundare; Ed I, Bucureşti, Ed Libraria “Universală“ Alcalay & Co, 1928 Grenier, Hubert; Marile doctrine morale; Ed Humanitas;, (Traducere de Marina Vazaca) ; PUF Paris 1989, Bucureşti 1995; 175 p Grigoraş, Ioan; Binele şi răul, Ed ştiinţifică şi enciclopedică, Bucureşti, 1978 Grigoraş, Ioan (coord); Statutul universal şi specific al valorii morale; Ed Universităţii “Al.I.Cuza” Iaşi, 1993 Hallowell, John H.; Temeiul moral al democraţiei;Ed Paideia, Bucureşti, 1996 (Chicago 1953) 119 p. Hegel, G.W.F.; Ştiinţa logicii; (Traducere de D.D. Roşca), Ed Acad RSR, Bucureşti, 1966, 859 p. Iluţ, Petre; Structurile axiologice din perspectivă psihosocială; Ed Did şi Ped, Bucureşti, 1995, 158 p Kant, Immanuel; Scrieri moral-politice; Ed |tiinţifică, Bucureşti, 1991, 494 p 44 Mladenatz, Gromoslav; Curs de Economie politică. Cunoaştere şi metodă în Ştiinţa Economică; Tiporex, Bucureşti, f.a. 246 p. Negulescu, P.P.; Scrieri inedite; vol I-V, Ed Academiei RSR, 1969, 1971,1972,1977 Petrescu, Camil; Doctrina substanţei; Ed |tiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1988, 2 vol., 354+368 p Popper, R. Kall; Cunoaşterea şi problema raportului corp-minte. O pledoarie pentru interacţionism. Editura Trei, CEU Press, Traducere de Florin Lobonţ, 1997, 180 p. Scheler, Max; Arbeit und Ethik; în: “Zeitschrift fur Philosophische Kritik”, Band 114, Juli 1899; pp. 161-200 Schultz, Uwe; Immanuel Kant, Ed Teora, Bucureşti, 1997 (Traducere de Vasile V. Poenaru), 176 p Spinoza; Etica;Ed Ştiinţifică; Bucureşti 1957, (Traducere din italiană de Al Posescu), 358 p Tompea, Doru; Etică, axiologie, deontologie; Ed Ankarom, Iaşi, 1966, 145 p 45 Delimitări conceptuale Tranziţia cvasiinterminabilă pe care o parcurgem are, prin însăşi esenţa ei, ca dominantă, povara amestecului de vechi şi nou, acest mixtum compositum care alimentează confuziile, asimetriile informaţionale şi capacitatea de orientare în (sub)sisteme. Terminologiile utilizate de anumite forme de organizare socială (includem, desigur, aici şi defunctul sistem totalitar) au o coerenţă internă bine stabilită, dar şi o inerţie mare în utilizare, ceea ce face ca unele cuvinte/sintagme utilizate cu sens şi rost în vechiul sistem să nu aibă aceeaşi acoperire în noile condiţii. Mai mult, unele cuvinte dezavuate de vechiul sistem îşi intră acum în drepturi, dar, să recunoaştem – nu toată lumea este dispusă să umble mereu la dicţionare, după cum nu toţi avem tăria să recunoaştem că un anumit cuvînt ne este neclar…În categoria acestor cuvinte vechi cu sensuri noi se află şi cele trei cuvinte pe care încercăm să le explicităm mai jos. Înainte de aceasta, mai amintim doar faptul că termenul de eficacitate/efficacy (în limba engleză) a fost mereu tradus (atunci, dar – încă – şi acum…) tot prin eficienţă/efficiency (engleză).Alinierea la civilizaţiile recunoscute şi acceptate ale lumii se va face mult mai greu dacă nu avem, de la început şi un limbaj comun. Eficacitate Efectivitate Eficienţă Eficacitatea – reprezintă gradul de atingere a scopurilor, nivel calculat în condiţii ideale. De regulă se utilzează termenul de eficacitate cu referire la viitor sau la o situaţie a cărui rezultat final nu este încă cunoscut. Efectivitatea – reprezintă gradul de atingere a scopurilor (volumul de efecte obţinute) în condiţii reale. 46 Eficienţa – reprezintă compararea scopurilor (efectelor obţinute sau obtenabile) cu mijloacele (resursele sau eforturile depuse sau posibile de depus) Observaţie . Eficacitatea vizează viitorul. Efectivitatea vizează trecutul şi prezentul. Eficienţa vizează oricare dintre cele trei segmente temporale (trecutul, prezentul sau viitorul) Pentru a exemplifica mai bine cele trei concepte, fundamentale în analiza sistemelor în general, şi a celor de sănătate în cazul nostru, reproducem mai jos un articol publicat cu cîţiva ani în urmă (1996). Economica & economia Eficacitate, efectivitate, eficienţă Analiza economică îşi diversifică mereu mijloacele de apreciere a rezultatelor unor acţiuni umane, atribuindu-le denumiri şi semnificaţii în funcţie de contextul economic şi lingvistic din care provin autorii acelor instrumente de analiză. Limba engleză (al cărei fond principal de cuvinte este format în proporţie de 60 la sută din cuvinte de origine latină) este astăzi cea care dă tonul în terminologia ştiinţifică. Comoditatea şi necunoaşterea subtilităţilor tehnicilor şi metodelor de analiză economică de către unii traducători a dus la apariţia pe piaţa literaturii economice străine a unor lucrări pline de monstruozităţi lingvistice, contribuind, prin aceasta, la sporirea confuzionismului academic. 47 Cele trei cuvinte din titlu au fost mereu traduse prin “eficienţă economică“, concept care este asociat sau confundat cu cel de rentabilitate. Expansiunea sferei de cuprindere a economicului la domenii ca educaţia, îngrijirile de sănătate, cultură etc., obligă specialiştii din aceste domenii să se auto-instruiască după cărţile existente pe piaţă. Revin aici cu o propunere adresată Ministerului Învăţămîntului, de a include în pregătirea tuturor specialiştilor a unor cunoştinţe fundamentale de Economică, fără de care efectivitatea activităţilor lor va fi mult diminuată. Soluţia revigorării societăţii romîneşti este de ordin educaţional şi informaţional. Nu ne rămîne decît să sperăm că demersul nostru va avea eficacitatea scontată şi că va genera – în perspectivă – doritul spor de eficienţă . Am utilizat deja, succesiv, cei trei termeni, pe care îi vom defini imediat. Eficacitatea (efficacy) este calitatea unei acţiuni de a produce mai multe efecte utile pozitive, comparativ cu efectele negative, în condiţii ideale, adică prin excluderea din calcul a unor evenimente neprevăzute. Se presupune, aşadar, existenţa unei informaţii complete despre ansamblul acţiunii respective, ceea ce este, desigur, un caz ideal. Eficacitatea se referă, îndeosebi, la viitor, respectiv atunci cînd facem estimări asupra rezultatelor posibile ale unei acţiuni. Putem vorbi despre eficacitatea unor acţiuni trecute doar în cazul în care rezultatele corespund pe deplin aşteptărilor. De exemplu, majorarea preţurilor la combustibil şi energie este acum considerată eficace, privită prin prisma rezultatelor pozitive pe termen lung şi care trebuie să depăşească suma efectelor negative inerente, antrenate de această majorare. Dacă va fi considerată eficace şi după trecerea perioadei luate în calcul, aceasta va însemna că efectele pozitive aşteptate le vor fi depăşit pe cele negative. 48 Efectivitatea (effectiveness) este calitatea unei acţiuni de a produce efectele scontate în condiţii reale. Aceasta înseamnă că o acţiune umană efectivă este cea care se raportează la condiţii reale, nu ideale. La modul general, efectivitatea reprezintă compararea, la modul foarte concret, a efectelor pozitive şi negative ale unei acţiuni. De exemplu, pe parcursul perioadei de majorare a preţurilor la care ne-am referit, raportul amintit este în favoarea efectelor pozitive, înseamnă că acţiunea în cauză este efectivă. Presupunînd că termenul de referinţă este de 6 luni, este posibil ca 5 luni acţiunea dată să fie efectivă, dar la finele perioadei atît eficacitatea cît şi efectivitatea să fie negative. Eficienţa (efficiency) este rezultatul comparării efectelor (rezultatelor) cu eforturile (costurile). Se deduce că primele două concepte se referă la compararea rezultatelor reale cu cele estimate (în viitor sau în prezent), în timp ce eficienţa este raportul efect/efort, sau – filosofic vorbind – a raportului scop/mijloc. Despre măsurarea eficienţei cei interesaţi pot afla mai multe din cărţile prof. P. Jica, dar un lucru este, deocamdată, foarte clar: eficacitatea, efectivitatea şi eficienţa nu sînt identice în esenţa lor. 49 Noţiuni de management general Managementul este o profesie distinctă şi o activitate cotidiană a multor profesii în care actul decizional, bazat pe informaţie, este frecvent şi responsabil. Din păcate, confuzia conştient întretinută între teorie şi practică, între ştiinţă şi praxis, între regula stabilită şi regula aplicată etc., se manifestă şi în cazul managementului care are semnificaţie dublă: disciplină ştiiţifică şi activitate practică. Desigur, există mereu preocuparea ca să se precizeze dacă este vorba despre managementul teoretic sau despre cel practic, desigur cu grija ca părţile bune ale managementului să se afle în teorie, iar cele proaste în practică. Expresia consacrată pentru treburile făcute prost sau care au rezultate proaste este “bad management”. Teoria este rareori greşită, ea este cel mult perfectibilă… Deşi se pretinde că managementul ar fi el însuşi o ştiinţă (şi încă una de sine stătătoare) această ştiinţă nu are încă un nume distinct de practica pe care o studiază, ceea ce ar induce concluzia că nivelul de teoretizare nu este suficient de ridicat, iar specificitatea metodelor folosite este destul de relativă. Etimologic, termenul de management provine de la latinescul manus = mînă, cu semnificaţia verbală de a mîna (caii), a mînui (a manipula), a dirja, “a struni caii cu ajutorul hăţurilor”, a se descurca. Deşi termenul de “manipulare” are o conotaţie eminamente negativă, managementul nu este decît o activitate de manipulare, presupunîndu-se că scopurile urmărite sînt pozitivie şi numai pozitive… Managementul constituie activitatea complexă de organizare şi conducere a unei activităţi a cărui scop este clar definit. Managementul teoretic utilizează o multitudine de metode şi tehnici aplicate în vederea eficientizării şi optimizării practicii manageriale. Practica managerială este făcută de specialişti (manageri) sau de nespecialişti. 50 Conform uneia dintre cele mai larg răspindite definiţii, managementul reprezintă atingerea unor obiective prin intermediul altor oameni. Se afirmă că managerul are ca principală misiune ca să facă astfel încît lucrurile să fie făcute. În limbajul EMMY (End-Means Methodology) definiţia managementului apare astfel: “managerul este persoana care stabileşte cu maximă claritate SCOPURILE pe care le urmăreşte (pentru el însuşi, pentru organizaţia pe care o conduce şi pentru contextul social în care se află), şi MIJLOACELE apte să ducă la atingerea acelor SCOPURI”. De regulă, mijloacele utilizate de manager sînt oamenii şi informaţiile. Restul pot fi contexte, mai mult sau mai puţin favorabile… Privit sub raport psihologic, “managementul este o problemă de comportament, de relaţii interpersonale, de informaţii (manipularea informaţiilor) care trebuie să declanşeze energiile necesare pentru rezolvarea situaţiilor considerate puţin sau deloc acceptabile”. În Era informaţională managementul este, în esenţă, o activitate de selectare, procesare şi combinare a informaţiilor în dorinţa obţinerii acelei informaţii finale, care să caracterizeze situaţiile nou create ca fiind optime sau apropiate de scopul propus. Primul tratat de management, în sensurile utilizate astăzi, a fost scris de Aristotel şi este intitulat “Economica”, mic tratat în care descrie cum să se comporte stăpînii faţă de sclavi, soţii între ei în gospodărie, precum şi sclavii între ei sau faţă de stăpînul lor. Prin această argumentare, Aristotel a indus ideea de organizare a activităţii gospodăreşti şi de armonizare a vieţii de familie. Uneori termenul de management este asimilat cu aspecte sau laturi ale managementului: supravegherea, controlul, dirijarea, administrarea, organizarea, iar managerul este identificat cu expresiile populare ale acestuia: leader, boss, adică, pe româneşte, “şefu‟”. 51 Cele patru faze principale ale actului de management : Planificarea; Organizarea; Implemantarea; Controlul. Managerul nu execută nici una din cele patru faze, el doar contribuie la/sau supervizează formularea obiectivelor acestora. Planificarea – reprezintă stabilirea şi identificarea scopurilor de îndeplinit. Organizarea – se preocupă de stabilirea şi planificarea mijloacelor ce vor fi utilizate. Implementarea – reprezintă combinarea propriu-zisă a mijloacelor Controlul – compararea mijloacelor folosite cu scopurile propuse sau chiar atinse. Dintre cele patru faze etapele a doua şi a treia au un conţinut preponderent economic; prima fază are caracter preponderent politic , iar a patra fază are un caracter preponderent etic. Rezultă că nu poate fi manager bun persoana care nu are cunoştiinţe de manager, de teorie politică, economică şi etică. Uneori scopurile (faza 1) sînt stabilite de instanţe superioare, iar concordanţa scop-mijloc (faza 4) poate fi încredinţat unor unităţi autonome de expertiză. În privinţa mijloacelor, prima grijă a managerului este să facă o listare completă a mijloacelor existente şi apte, să ducă la scop, la care se adaugă ce necesar va fi procurat. Lista de mijloace: Oameni Utilaje Materiale Viaţa Timpul 52 Banii Procese Informaţii, stocate şi posibile de obtinut Terenul Reputaţie, imagine, atitudine În organizaţiile mari categoriile de mijloace enumerate sînt gestionate în cadrul unor departamente specializate. Resurse umane (personalul) –de oameni Marketing-de piaţă Financiar, contabilitate – bani Relaţii publice – imagine Autocontrolul Managerul – trăsături de caracter : Favorabile Nefavorabile Hotărîre Extrovertire Plăcerea de a avea puţin Abilitate de a tolera ambiguitatea şi incertitudinea Perseverenţa Empatia Capacitatea de a trece uşor de la un lucru la altul Intuiţia şi înţelegerea intentivă a semenilor Rezistenţa la stress Timiditatea şi constiinţa de sine Perfecţionism şi detailism Exces de raţionalitate Dorinţa de cunoaştere pentru sine Dorinţa de a da prioritate familiei Fire blîndă şi bună 53 Managementul informaţiilor Managerul bine informat = tautologie. Managerul prost informat = contradicţie între termeni. În actul managerial informaţia are rolul decisiv în fiecare din cele patru faze . În perioadele cu ritmuri rapide de schimbare informaţiile trebuie să cunoască un flux continuu (nu doze optime ).Informaţiile tehnologice şi economico-financiare sînt cele mai utile şi totodată cele mai perisabile. Şansele succesului managerial sînt funcţie de volumul, dozarea şi utilizarea adecvată a informaţiilor şi a tehnologiilor informaţionale. Managementul informaţiei presupune parcurgerea a şase etape : Colectarea ; Stocarea ; Procesarea ; Accesul ; Comunicarea ; Utilizarea ; Colectarea informaţiilor presupune o selectare a informaţiilor utile de cele redundante. Bolile informaţionale işi fac apariţia chiar din această etapă cînd dorinţa de a fi foarte bine informat duce la aglomerarea canalelor cu informaţii inutile, stresante şi ineficiente. Sursele de informare sînt multiple şi de aceea sistematizarea prealabilă a surselor poate evita suprapunerile şi supraîncărcarea informaţiilor. Pentru colectarea raţională a informaţiilor trebuie să ne autoadresăm întrebările : De ce informaţii avem nevoie şi în ce scop? Ce intenţionez să fac cu ele? De unde le pot obţine? 54 În ce formă prefer să primesc informaţiile? – la intervale regulate : zilnic, lunar, anual; – cînd au loc anumite schimbări; – cînd au fost consumate total; – niciodată. Sursele de informare pot fi : – propriile acţiuni şi registre ; – departamentele colaterale organizaţiei ; – centrul de informare a organizaţiei ; – presa ; – instituţiile specializate ; – departamente sau agenţii guvernamentale ; – rapoarte oficiale. – servicii speciale de informare şi consultanţă. Stocarea informatiilor – se stochează doar datele utile ; – informaţiile neprocesate se numesc date. Exemplu : salarii, concedii, reclamaţii ( date ). Cîte reclamaţii au fost într-o lună ( informaţii )?. Se folosesc mai multe feluri de stocare a informaţiei : – memorie personală ; – fişiere şi fişete ; – fişe şi indexuri ale fişelor ; – baze de date electronice – CD – ROM şi microfilme Procesarea informaţiilor Managerul trebuie să extragă şi să menţină sensul real iniţial şi cel pentru care au fost colectate. Rezultatele procesării se formulează în statistici, grafice, etc. 55 Folosirea informaţiilor Trei dintre cele mai importante şi obişnuite procese de management în care se utilizează informaţiile sînt : – rezolvarea problemelor ; – luarea deciziilor (pe baza datelor procesate) ; – prognosticarea (elaborări de strategii, prognoze) . În perioada actuală (era informaţională) profesiile care operează curent cu informaţii vor fi afectate în mod dramatic ca urmare a apariţiei inteligenţei artificiale. Acestea sînt : învăţămînt, management profesionist, îngrijirea sănătăţii, politicienii. Valorificarea utilităţii informaţiei La ce folosesc exact aceste informaţii ? Ce gen de informaţii au fost utilizate ultima dată şi de ce ? Care sînt costurile şi beneficiile păstrării sau stocării acestei I informaţii ? Care vor fi consecinţele abandonării acestei informaţii ? Pot fi aceste informaţii colectate, stocate, procesate sau communicate mai eficient ? Putem împărtăşi aceste informaţii şi celorlalţi ? Avem acces la informaţiile deţinute de ceilalţi ? Există modalităţi adiţionale de folosire a acestor informaţii ? Costurile actului medical Ca un răspuns al specialiştilor la creşterea continuă a costurilor şi la oferta inegală şi inechitabilă de îngrijiri de sănătate este interesul pentru raţionalizarea (eficientizarea practicii medicale prin tehnici de optimizare a deciziilor. Pentru practica medicală aceste instrumente de optimizare conţin în principal : 56 Analiza deciziilor în clinici ; Sisteme expert pentru diagnostic . Raţionalizarea deciziei medicale nu înseamnă înlocuirea criteriilor umanitare cu cele strict tehnice. 57 MANAGEMENTUL SĂNĂTĂŢII Motto : Ultima soluţie Spre a ne redresa economia, Scăpînd de-al sărăciei crunt blestem Ar trebui să exportăm prostia Că marfă, Slavă Domnului, avem ! Paul Dumitrescu – medic veterinar / martie 1997 A.Principiile managementului sănătăţii A conduce = a face ca lucrurile să fie bine făcute. Pentru a asigura succesul oricărei afaceri Metodologia Scop Mijloc propune efectuarea a cel puţin trei etape : 1.Stabilirea scopurilor; 2.Evaluarea mijloacelor apte acre să permită atingerea scopurilor ; 3.Declanşarea acţiunii (care presupune adecvarea permanentă scop – mijloc ) Primul principiu managerial – a conduce prin scopuri. Scopul vizează Ce, Cît, Unde, Cînd trebuie făcut. Acest principiu este verificat prin intermediul conceptului de eficacitate (raportul dintre efectele pozitive şi negative ale acţiuni în condiţii preconizate, caeteris paribus. Al doilea principiu managerial – a învăţa din experienţă. Aceasta presupune compararea permanentă a scopului final cu etapele realizate, respectiv cu mijloacele folosite. Acest principiu este verificat prin conceptul de randament, respectiv acela de efectivitate (raportul dintre efectele pozitive şi cele negative în condiţii reale respectiv la apariţia “neprevăzutului” ). Al treilea principiu managerial – specializarea muncii, conform principiului economicităţii. Un scop trebuie să fie atins cu 58 cele mai mici costuri posibile. Paradoxal, specializarea obligă la lucrul în echipă. Cu cît specializarea este mai îngustă cu atît dependenţa reciprocă va creşte. Principiul de faţă se verifică prin intermediul conceptului de eficienţă (efort cît mai mic pentru atingerea unui efect cît mai mare, respectiv mijloace minime utilizate pentru scopuri maxime. Al patrulea principiu managerial – convergenţa muncii spre scopul propus. Aceasta presupune cooperarea şi coordonarea logică a acţiunilor ce converg spre atingerea unui scop stabilit. Conceptul verificator este acela de adecvare permanentă între scopuri şi mijloace. Al cincilea principiu managerial – funcţia determină structura şi nu invers. Uneori o structură depăşită, neadecvată momentului se impune asupra funcţiilor îndeplinite de personalul existent. În limbaj EMMI, “ scopul determină mijloacele. Acest lucru este adevărat dacă se calculează permanent şi concomitent eficacitatea, efectivitatea şi eficienţa , respectiv preeminenţa scopurilor, a mijloacelor şi a adecvării dintre scopuri şi mijloace. Al saselea principiu managerial – circulaţia nestingherită a informaţiilor. Este cunoscut şi sub numele de principiul transparenţei. Asimetria informaţională asigură posibile cîştiguri pe termen scurt dar acumulează tensiuni informaţionale pe termen lung, ale căror ignorare va compromite şi acumulările înfăptuite pe termen scurt. Blocarea (obturarea) informaţiei sporeşte puterea distructivă a informaţiei venite din partea concurenţei. Principiul a fost verificat în practică cu ocazia prăbuşirii regimurilor totalitare. Uneori lipsa informaţiei pertinente, corecte, adecvate este fals suplinită de o abundenţă de amănunte inutile, voluminoase, frapante sau nerelevante. Este “limbajul de lemn“ care ţine loc de informaţie, îngrădind şi deformînd informaţia autentică. 59 B. Funcţiile conducerii (managementului) Există trei funcţii fundamentale : Elaborarea priorităţilor (funcţia anticipativă). Se concretizează în elaborarea setului de scopuri, sau a unui plan/program pe termen lung (planificarea) şi scurt (programarea) ; Execuţia (funcţia aplicativă). Se pun în funcţiune mijloacele apte să ducă la scop. Concret, se distribuie sarcinile de organizare, de supervizare şi de pregătire a personalului. Tot în cadrul acestei funcţiuni se urmăreşte circulaţia corectă şi rapidă a informaţiei; Evaluarea (funcţia apreciativă). Se compară mijloacele utilizate cu scopurile atinse. Valoarea unei acţiuni este dată de importanţa scopului şi raritatea mijloacelor. Evaluarea se face prin măsurare şi comparare. Sinteza evaluării : eficienţa economică a acţiunii efectuate. Se folosesc autoevaluarea şi retroinformarea pentru depistarea cauzelor insucceselor. C. Planificarea şi programarea activitatii Planificarea şi programarea (elaborarea priorităţilor pe termen scurt şi mediu) presupun detaşarea intereselor pe termen lung de cele pe termen scurt, precum şi combinarea acestora pentru a le asigura viabilitatea ambelor. Activitatea de asigurare a sănătăţii presupune planificarea corectă a etapelor : Diagnosticul. Se determină dimensiunea cererii de sănătate (volumul şi urgenţa scopului ce urmează apoi a fi atins). Cererea poate fi: totală (absolută), reală (posibil de satisfăcut) şi realizabilă în mod concret Prognosticul. Se determină priorităţile în funcţie de mijloacele disponibile, respectiv se conturează oferta de sănătate (chiar dacă nu există şi o cerere expresă referitoare la serviciile oferite). Controlul rezultatelor la fiecare subetapa. Se poate face o comparare permanentă între ofertă şi cerere, respectiv se delimitează 60 mai multe tipuri de servicii sanitare: servicii oferite, servicii solicitate, servicii impuse (spitalizări, vaccinări etc) D. Niveluri de îngrijiri de sănătate Primare: generale – preventive şi curative (în beneficul indivizilor şi al colectivităţilor: igiena, urgenţe, etc.) Secundare : specializate – consultaţii şi specializări Terţiare : superspecializate Regula de aur :Principiul subsidiarităţii. Conform acestui principiu politico-economic, îngrijirile de sănătate trebuie să fie acordate la nivelul cel mai de jos capabil să asigure un rezultat satisfăcator. Observaţie. Sănătatea depinde mai mult de măsurile nemedicale decît de cele medicale. E. Politici de sănătate Politicul – ca speranţă de mai bine. Partidicul – ca promisiune de mai bine. Ideologicul – esenţializare a intereselor. Pe cine (ce) îngrijim ?. În functie de răspunsul la această întrebare, se definesc politici, partide, ideologii şi regimuri. În plan sanitar politico-economicul dominant este cauza şi consecinţa sistemului şi serviciilor de sănătate. Prin urmare, paleta liberalism – socialism se va reflecta în paleta “medicină individuală” – “medicină comunitară” , cu nuanţele de rigoare dintre acestea. Comparativ şi constrativ, cele două ideologii sanitare şi de management sanitar constau în următoarele : Tabelul nr. Medicina individului ( liberalii sanitari ) Medicina comunitaţii ( socialiştii sanitari ) 1. Îngrijirea bolnavului. 1. Îngrijirea comunitaţii 2. Prioritatea bolnavul. 2. Prioritatea : persoana şi 61 familia sănătoasă sau bolnavă 3. Profesionist izolat. 3. Echipa interdisciplinară 4. Diagnostic individual. 4. Ingrijiri integrate. 5. Probleme individuale de boală. 5. Probleme colective de sănătate. 6. Mediul bolnavului. 6. Mediu general ( economic – politic – social – biologic – psihologic ) 7. Fără planificare, epidemiologie şi planificarea bolnavului 7. Cu planificare, epidemiologie şi planificarea bolnavului 8. Rezultate apreciate de bolnav. 8. Rezultate apreciate de sănătoşi. 9. Iniţiativa aparţine bolnavului. 9. Iniţiativa aparţine echipei. 10. Curativă. 10. Preventivă. În medicina preponderent comunitară anchetele epidemiologice ocupă un loc de prim rang. Cele două sisteme nu sînt total opuse ci doar concurente. Ele nu trebuie impuse, ci alese, în funcţie de raporturile concrete dintre scopuri şi mijloace. Sistemele manageriale se vor plia şi adapta la sistemele de sănătate, respectiv în funcţie de accentul pus pe individ sau comunitate. Nu există sistem care să ignore complet individul sau comunitatea, deşi au urmărit – implicit – binele amîndurora. O încercare de combinare a celor două filozofii medicale a fost formulată la Alma-Ata în 1978. Ea a fost o concretizare în plan sanitar a teoriei convergenţei sistemelor social – politice opuse, promovate de filozofi de stînga americani (W.W. Rostow ). 62 CHECK-LIST pentru elaborarea unui program sanitar (de exemplu Reforma Sanitară) Evaluarea situaţiei existente. Alternative posibile de evoluţie a situaţiei. Prima alternativă este “do nothing” – să nu faci nimic. Aceasta se mai numeşte şi “opţiunea zero” (a lăsa lucrurile în voia soartei. A nu se confunda cu principiul liberal “laissez faire – laissez passer”, care induce ideea unei noi intervenţii restrictive din partea statului). Alternativele trebuie comparate prin elemente reprezentative (cheie). Putem avea două variante de acţiune pe care le comparăm cu opţiunea zero. Este posibil ca “opţiunea zero” să ne coste 80$ / zi , varianta I să coste 10$, iar varianta II să coste 12$ / zi. Cei 2$ diferenţă dintre cele două variante ale acţiunii se compară cu cei 80$ ai non-acTiunii. Rezultă : non-acţiunea este mai scumpă de 40 de ori decît acţiunea. Compararea costurilor şi beneficiilor. (efectele secundare nu trebuie neglijate ). Atît Beneficiile cît şi Costurile se calculează din perspectiva societală. Nu doar costurile tangibile trebuie luate în calcul. Cele intangibile pot fi decisive. Aici se poate folosi metoda Cost – Utilitate. Măsurarea rezultatelor. Trialurile clinice – cea mai bună metodă de măsurare. Evaluarea rezultatelor. Este partea cea mai controversată a analizei economice. Este obligatorie demonstrarea modului de calcul şi că această metodă a fost cea mai adecvată pentru cazul dat. Prezentarea rezultatelor. Circa 20% din timpul unei cercetări este dedicată scrierii eseului de prezentare. Conflictul medic economist porneşte deseori 63 din neclaritatea prezentării concluziilor, sau din diferenţe de limbaj, atitudine, etc. Criterii de analiză a sistemelor de sănătate Performanţa De ansamblu ; Pe subsisteme ; Pe entitaţi de bază ; Se fac comparaţii după criterii : Temporale ; (inter) naţionale. Receptivitatea faţă de nevoile reale ale oamenilor Se analizează flexibilitatea la modificările structurale ale cererii de servicii de sănătate. Se verifică existenţa unui sistem adecvat de stimulente / de stimulare a receptivităţii. Accesibilitatea În funcţie de venit şi finanţare ; În funcţie de nivel de informare ; În funcţie de flexibilitatea sistemului de îngrijiri de sănătate ; Creşte rolul de “sită” a generalismului, respectiv creşte accesul la îngrijirile primare. 64 Responsabilitatea Modul de exercitare a responsabilităţii ; Nivelul de exercitare a responsabilităţii ; Separarea responsabilităţii pentru cumpărarea serviciilor de sănătate de responsabilitatea furnizării de servicii de sănătate. Autorităţile districtuale / judeţene să aibă responsabilitatea cumpărării / achiziţionării de servicii, iar unităţile sanitare să intre în concurenţă pentru a oferi servicii cît mai bune. Spitalele publice trebuie să aibă independenţă managerială în utilizarea resurselor limitate. MG cu mai mult de 9000 de pacienţi pot avea dreptul la buget propriu (prin aceasta se stimulează responsabilitatea MG de a-şi păstra pacienţii). Informabilitatea Informabilitatea reprezintă capacitatea sistemului de a primi şi oferi informaţii atît intrasistemic cît şi intersistemic. Exemplu : o informaţie corectă despre costuri şi rezultate poate duce la o alocare mai bună a resurselor. Este necesară o informare veridică a cumpărătorilor şi o descentralizare a sistemului informaţional. Este utilă creerea de baze de date cît mai complete, îndeosebi despre pacienţi şi notele de plată ale acestora. Rentabilitatea Rentabilitatea presupune – ca regulă – ca cheltuielile de capital să fie recuperate prin spitale publice care trebuie să plătească cash ratele dobînzilor şi costul utilizării pămîntului, clădirilor, etc. Se recomandă existenţa unui sistem de stimulente pentru subsistemele cele mai rentabile, respectiv utilizarea raţinală a resurselor. De asemenea, rentabilitatea presupune relaţii contractuale ferme între diferite organizaţii de sănătate. 65 Competitivitatea Competitivitatea trebuie să se manifeste între forme de proprietate (public – privat), precum şi între subsistemele acestora între ele. Ca mod de sporire a competitivitaţii este aplicarea principiului subsidiaritaţii (respectiv delegarea autoritaţii ). Există preconcepţia că proprietatea publică nu presupune aplicarea principiului subsistemelor. Fals. Competitivitatea poate fi sporită prin responsabilizarea subsistemelor. Partenerii îşi definesc diferit şi antitetic interesele : astfel, ofertanţii urmăresc sporirea profitabilitaţii, în timp ce solicitatorul de servicii (cererea) urmăreşte maximizarea utilităţii ca urmare a consumării unui serviciu, fie acesta unul de consultanţă ( o idee, un sfat ). Se impune o definire corectă a consumatorului. Astfel, există consumatori globali (DSJ, spital , etc.) şi consumatori individuali ( pacienţi ). O competitivitate reală se asigură şi prin cadrul legislativ ( legislaţie antimonopol, anticartel ).Fiecare sector are avantajele sale relative (în comparaţie cu celălalt): Sectorul public asigură următoarele scopuri : – Echitate ; – Accesibilitate ; – Controlul cheltuielilor . Sectorul privat asigură următoarele scopuri (avantaje): – Eficienţă ; – Receptivitate faţă de consumator . În final scopul reformei este performanţa la nivel macro. Indicatorii macrosanitari vor arăta dacă, unde, cînd şi în ce ritm este nevoie de reformă. 66 Reforma sanitară – cine pune accentele ? Parte a procesului de reformare structurală şi sistemică a economiei româneşti , reforma sanitară are şi calitatea specifică de a fi una dintre cele mai sensibile şi controversate elemente ale schimbării. Nu este nici un secret că actualmente legislaţia care guvernează sectorul sanitar are o vechime ce oscilează între 20 şi 50 de ani. Mă refer îndeosebi la legislaţia care defineşte sistemul de sănătate, acesta fiind unul eminamente public, finanţat de la buget şi condus de la nivelul central (Ministerul Sănătăţii). Problema care se pune este una multiplă : ce este de reformat la sistemul existent, care sînt scopurile concrete urmărite prin reformare şi care ar fi modalităţile optime de efectuare a reformei pentru a obţine scopurile dorite. Înainte de a avea răspunsuri la această triplă întrebare merită să precizăm că orice sistem politic din lume nu a avut alt scop declarat decît binele şi sănătatea populaţiei, dacă nu chiar “fericirea întregului popor”, ceea ce induce ideea că sistemele sanitare diferă între ele doar prin mijloacele utilizate şi nu prin scopurile propuse. Astfel, gestionarea publică sau privată a mijloacelor apte să asigure standarde cît mai înalte de sănătate pentru cît mai mulţi indivizi este o problemă ce ţine mai mult de domeniul economicului ( al mijloacelor ) decît de cel al politicului (stabilirea scopurilor). Totuşi, crearea unor mijloace mai adecvate de atigere a scopului este apanajul factorului politic. De peste 7 ani se repetă această frază : “reforma se poate declanşa doar dacă este voinţa politică pentru aceasta”. Pentru reforma sanitară voinţa politică trebuie să răspundă la tripla întrebare de mai sus. Or, răspunsurile se lasă aşteptate sau cel puţin nu au claritatea şi precizia necesare. Documentele OMS, ale organismelor specializate ale UE precizează că esenţa şi rostul reformei este de natură economică. Dacă ar fi resurse suficiente atunci orice sistem ar fi bun iar problema eficienţei nici nu s-ar pune. Totul porneşte de la necesitatea reducerii costurilor, de evitare a risipei, de sporire a randamentului 67 fiecărei resurse utilizate. Esenţializînd şi mai mult, reforma sanitară este o decizie financiară. Cu mici excepţii, totul se poate exprima în unităţi monetare, inclusiv anii de viaţă cîştigaţi ca urmare a unei acţiuni sanitare. Cineva ar putea trage concluzia că reforma sanitară este doar apanajul economiştilor, medicii fiind excluşi din această activitate de formulare a strategiilor manageriale cu implicaţii asupra activitaţii lor. Sigur nu este aşa, dar, care este la noi în România ponderea specialiştilor cu pregătire economică implicaţi în derularea reformei? Probabil că la nivel de ţară numărul lor nu dapăşeşte o duzină. Nu avem în vedere contabilii şefi de la Direcţiile Sanitare, rareori interesaţi de probleme de filozofie managerială şi scheme complexe de alegere a alternativei optime pentru o acţiune sau alta. Ei s-au specializat în a răspunde directorilor de DSJ dacă mai sînt bani în cont şi dacă mai pot fi obţinuţi în vre-un fel sau altul. S-ar putea face o mică apreciere referitoare la numărul cercetatorilor şi cadrelor didactice cu pregătire economică de la Institutele de Sănătate publică şi de la catedrele de management sanitar de la UMF-urile din România. Estimez această cifră la 0,01 %. Dacă lucrurile stau într-adevăr aşa, şansele de a face reformă sanitară sînt minime. Iar dacă cei implicaţi în reformă nu încearcă să schimbe actuala stare de lucruri , este cel mai bun indiciu că reforma nu este considerată necesară, indiferent de declaraţiile celor pro – reformă … 68 Secţiunea a doua 69 Economica şi Economia Economia Economia este activitatea de combinare a unor elemente (indiferent de natura lor ), elemente denumite mijloace , în vederea obţinerii unor rezultate dorite numite scopuri. Economia este activitatea practică, cotidiană ( permanentă ), activitate studiată cu mijloacele ştiinţei de disciplina ştiinţifică numită economica, în scopul îmbunataţirii rezultatelor aşteptate şi a raporturilor dintre mijloacele consumate şi scopurile atinse. Ca ştiinţă, economica are o încărcătură psihologică majoră ca urmare a faptului că raporturile existente sînt în esenţă raporturi interumane sau care transmit interese interumane. Economics = economica Economy = economie. În marea majoritate a punctelor de vedere (viziuni) despre economie, dimensiunea individuală este cea care predomină, dar pentru o mai bună înţelegere a acesteia este absolut necesară completarea cu dimensiunea socială (relaţională) în raporturile economice dintre agenţii economici şi beneficiari. Economicul transcede toate activitaţile umaneindiferent de amploarea, importanţa sau locul lor de desfaşurare. Exagerînd, se poate spune că un început de activitate economică se desfăşoară la nivel celular ca urmare a faptului că viaţa celulei presupune combinări de mijloace şi schimb de elemente cu exteriorul ei. La fel se întîmplă şi în organismul uman: se desfăşoară o activitate economică în sensul raportului intrări / ieşiri care-i asigură homeostazia (evoluţia) După modul celular şi organic putem să ne imagină activitatea economică (intrări / ieşiri, scpuri / mijloace) la nivel de grup social. Ulterior activitatea economică se desfăşoară la nivel de comunitaţi umane (organizaţii, instituţii, sate, oraşe, regiuni, ţară – economie naţională). 70 Modelul celular şi organic este la fel de valabil atunci cînd analizăm activitatea economică a unei ţări în raport cu celelalte economii naţionale care alcătuiesc economia mondială. În teoriile economice existente în lume pot să predomine unul sau altul dintre modelele economicului. De exemplu, capitalismul clasic pune accent pe individ (numai indivizii optează – aleg deci) iar sistemele totalitare văd doar societatea la nivelul cît mai ridicat de agregare socială. Punctul de vedere al disciplinei Economica este de a sesiza celelalte puncte de vedere existente, de a le combina în vederea maximizării satisfacţiei individuale şi sociale concomitent şi pentru un număr cît mai mare de indivizi. O asemenea viziune asigură stabilirea sistemelor şi preîntîmpină apariţia exceselor şi extremismelor precum şi a consecinţelor economice nedorite (şomaj, corupţie, inflaţie). Toate punctele de vedere trebuie cunoscute înainte de orice judecată de valoare, urmînd ca opţiunea pentru un sistem sau altul să fie făcută în cunoştiinţă de cauză. Economica Economica (economics) este ştiinţa socială care studiază producţia, distribuţia (repartiţia), schimbul şi consumul de bunuri şi servicii – definiţie data de orientarea de stînga. Economica studiază comportamentul uman ca relaţie între scopuri şi mijloace puţine – LIONEL ROBINS, Marea Britanie. Economica (numită atunci economie politică) reprezintă studiul naturii şi cauzei bogăţiei naţiunilor – SMITHS. Deşi SMITHS a fost promotorul liberalismului şi individualismului, el şi-a intitulat lucrarea sa mai nouă drept “Economie politică” deoarece finalitatea studiului său era binele naţional prin intermediul celui individual (în 1776 ?). Promovînd individualismul economic, SMITHS a asigurat bunăstarea statului britanic. 71 Un reprezentant al neoclasicismului, ALFRED MARSHAL, a definit economica drept studiul omenirii din punctul de vedere al afacerilor obişnuite ale vieţii. După formularea lui KEITS, problema economică lupta pentru existenţă a fost dintotdeauna cea mai presantă problemă a lumii umane. Supravieţuirea apare ca problemă datorită rarităţii (puţinătăţii) resurselor sau mijloacelor. Scriitorul american EMERSON spunea că dorinţa este un uriaş care creşte mai repede decît hainele care i se pregătesc. După RONALD WYKSTRA (1971), soluţionarea problemelor economice este artă şi ştiinţă; identificarea problemelor economice presupune ierarhizarea acestora după importanţa lor relativă, ceea ce fac necesare judecăţile de valoare în economică. După acelaşi autor, economia USA în 1971 era o economie mixtă ; şi economia britanică era descrisă de GEOFRY WHITEL ca fiind tot o economie de piaţă mixtă, ceea ce înseamnă că cele două economii erau formate dintr-un sistem de informaţii economice în care deciziile producătorilor şi cumpărătorilor de a vinde şi a cumpăra şînt luate în mod privat dar cu o oarecare monitorizare din partea statului. Crearea de grupuri de presiune în vederea influenţării preţurilor vor primi ripoata instituţiilor statului. Totodată dogma concurenţei absolute are aceeaşi soartă ca şi dogma cooperării absolute dintre indivizi. Realitatea arată că orice activitate economică conţine atît concurenţă cît şi cooperare. Acelaşi lucru se poate spune şi despre falsa dilemă a libertăţii (individuale) şi a necesităţii ( sociale ), ambele existînd în aceleaşi proporţii, dar cu accente diferite (lipsa libertăţii apare la fel de nocivă ca şi excesul de libertate). Economiştii se preocupă de modul în care indivizii, grupurile, firmele şi statul urmăresc să atingă în mod eficient orice obiectiv (scop) economic pe care l-au ales. Aceeaşi problematică (a deciziei) a formulării scopurilor şi a alegerii mijloacelor este studiată şi de psihologie, etică, istorie (mentalitate în timp), de sociologie (studiul comportamentului social în context social), discipline economice conexe: 72 Logica economică ; Statistica ; Analiza matematică ; Econometrica ; Prognoza ; Finanţe ; Contabilitate ; Management ; Marketing . Dimensiunile economicii Din punct de vedere al amplorii fenomenului economic studiat, există cel puţin trei paliere de analiză : micro, macro şi mondo. Microeconomica Microeconomica studiază formarea preţurilor (price teory), respectiv modul cum interacţionează cererea şi oferta în cadrul pieţelor concurenţiale şi care creează o multitudine de preţuri individuale, niveluri de salarizare, marje ale profitului sau ale rentei. Ipoteza de plecare al microeconomicii este că toţi indivizii se comportă raţional. Punctul de vedere al consumatorului este acela că orice cheltuială bănească (de venit economic) trebuie să aducă în schimb maximum de satisfacţie (plăcere, fericire, utilitate, folos, beneficiu, bunăstare) în comparaţie cu alternative posibile. Punctul de vedere al producătorului (ofertant, furnizor) este acela că orice act economic trebuie să aducă maxim de profit în comparaţie cu alte alternative posibile. Se consideră că microeconomica are ca principal iniţiator pe ADAM SMITH (“Avuţia Naţiunilor” – 1776 – moment în care se consideră că s-a produs o delimitare între economic, politic şi etic, ulterior acestea constituind un corp comun). 73 Macroeconomica Macroeconomica studiază problemele economice la nivel de stat prin prisma raporturilor dintre produsul intern brut şi nivelul de folosire al forţei de muncă. Se consideră că întemeietorul macroeconomicii este JOHN M. KEYNES, prin lucrarea “Teoria generală a utilizării forţei de muncă, a dobînzii şi a banilor”–1935, apărută ca un reflex la Criza Economică din anii 1929 – 1933 . KEYNES încearcă să explice cauzele crizelor şi modul în care se creează şi distribuie bunăstarea la nivel de ţară sau de naţiune. El preia problema fundamentală a macroeconomicii şi o abordează la nivel macro, dar cu accentul pus pe cererea, respectiv pe cererea agregat sau compusă a consumatorului, investitorului sau a statului, pentru bunuri şi servicii. Cauza crizelor, după KEYNES, constă în ineficienţa sau inadecvarea cererii agregat. Soluţia oferită de KEYNES este de resortul consumului productiv (al investiţiilor) recomandîndu-se guvernelor să stimuleze consumul prin deficite bugetare (consum de viitor). Microeconomica se situează îndeosebi pe poziţia producătorului, respectiv aceea a ofertei, în timp ce macroeconomica se situează îndeosebi pe poziţia cererii. De aceea microeconomica este consonantă cu doctrina ofertei în timp ce macroeconomica este consonantă cu doctrina cererii. Un echilibru real al cererii şi ofertei ar putea fi realizat la nivel mondo, respectiv locul unde se poate stabili echilibrul dintre cerere şi ofertă. Mondoeconomica Mondoeconomica este mai nou apărută (1960–1970). În principal studiază: – Fluxurile comerciale şi financiare internaţionale şi mondiale ; – Implicaţiile politicilor naţionale şi ale organizaţiilor internaţionale / mondiale asupra bunăstarii naţiunilor sau firmelor. 74 O caracteristică a lumii contemporane o constituie globalizarea economică , fenomen ce continuă un proces anterior, acela de internaţionalizare a economicului. Economia globală are ca tip specific de instituţie sau organizaţie economică firma sau corporaţia transnaţională în timp ce faza anterioară de internaţionalizare a economicului avea ca tip specific de instituţie sau organizaţie economică intreprinderea mixtă (JOIN VENGER ). Lipsa dimensiunilor mondo (reducerea analizei economice la dimensiunile micro, macro sau ambelor) distorsionează rezultatele analizei sau nu permit optarea pentru soluţia cea mai eficientă posibil. Corelaţia dintre economic şi managerial Etimologic economia provine de la cuvintele greceşti oikos – casă şi nemo – conducere , management. Tratatul “Economica” al lui ARISTOTEL este de fapt o excelentă introducere în management, fiind considerată o teorie a menajelor. De aici rezultă intima conexiune între management şi economică, respectiv concluzia că practica managerială este fundamentată pe cunoştinţe temeinice de economică. Ideea că managementul este posibil de cunoscut şi aplicat fără fundament economic este anti – economică şi anti – managerială. După aprecierea lui G. B. SHOW “economica este arta de a obţine maximum de la viaţă “, ceea ce sugerează existenţa unui continuu economico – managerial şi nu două realitaţi sau discipline distincte. Se mai spune că economica este studiul succeselor şi eşecurilor. Managementul arată căile posibile spre succes în timp ce economica le prefigurează sub raport teoretic şi analizează cauzele profunde ale crizelor economice sau falimentelor unor afaceri. 75 Concepte economice fundamentale Conceptele economice fundamentale sînt : – Raritate ; – Utilitate ; – Oportunitate ; – Alegere . Raritatea Raritatea exprimă caracterul insuficient al resurselor ( mijloacelor ) în raport cu obiectivele ( scopurile ) propuse. Inexistenţa raritaţii bunurilor de consum sau a mijloacelor necesare producerii lor ar face inutilă orice preocupare de natură economică, inclusiv disciplina ştiinţifică numită economică. Resursele sînt considerate a fi rare atît în sens absolut cît şi relativ. De exemplu : suprafaţa Pămîntului este finită în mod absolut, dar suprafaţa arabilă totală este rară ( finită ) în sens relativ. Resursele sau mijloacele sînt rareşi datorită utilizărilor alternativepe care le pot avea acestea. De exemplu : cărbunele utilizat pentru obţinerea de benzină sintetică diminuează (face mai rar) cărbunele pentru alte utilizări. Raritatea se află la baza costului de oportunitate deoarece utilizarea unei resurse pentru un anumit scop ne costă imposibilitatea utilizării acelei resurse pentru alte scopuri. Conceptul de cost de oportunitate provine din principiul logic, numit al terţului exclus, respectiv un lucru poate fi ori adevărat, ori fals, respectiv în plan economic un lucru poate fi utilizat ori într-o direcţie (scop), ori în alta (alt scop). Noile teorii bazate pe informaţie şi pe viteze sporite de deplasare au permis apariţia principiului terţului inclus (Ştefan Lupaşcu) – informaţia, de exemplu, are calitatea de a nu se diminua prin utilizări repetate sau alternative – nu se consumă. 76 Utilitatea La modul cel mai general, utilitatea desemnează ceea ce este de folos, trebuincios, necesar, respectiv capacitatea unui bun (material, serviciu, informaţie) de a satisface o nevoie. Baza utilităţii o constituie însuşirile mărfurilor, însuşiri care diferenţiază şi mărfurile (bunurile) de acelaşi gen. Utilitatea economică reprezintă satisfacţia pe care crede că o va obţine un consumator dat prin folosirea unei cantităţi determinate dintr-un bun economic în anumite condiţii de loc şi timp. În acest caz : nu discutăm utilitatea făinii în general ci a unei cantităţi X de pîine, într-o zi anumită şi într-un loc anumit (piaţă). Se are în vedere un consumator precis, cu gusturi, disponibilităţi financiare cunoscute în momentul Y al existenţei sale. Consumatorul doreşte în mod real să obţină acel bun (care este rar pentru el) Utilitatea economică este o apreciere subiectivă ce depinde de intensitatea nevoii în condiţii date de timp şi loc, de nivelul de aspiraţii, de mentalităţi sau de opţiuni (alegeri) anterior făcute. Simplificînd, utilitatea economică este funcţie de cantitatea oferită şi de cererea exprimată, respectiv de raportul cerere – ofertă. Se induce ideea de relativitate, respectiv de apreciere a unor variabile economice în funcţie de o multitudine de factori, de aceea unul şi acelaşi bun economic va avea utilităţi diferite pentru agenţi economici diferiţi sau chiar pentru unul şi acelaşi agent economic în perioade diferite de timp sau în condiţii diferite. Legea lui Gossen Mărimea intensităţii unei plăceri ( satisfacţii ) descreşte progresiv pînă la saturare dacă respectiva plăcere este satisfăcută în mod constant şi neîntrerupt pînă la transformarea plăcerii în neplăcere. 77 Pentru consumator satisfacţia obţinută prin consumarea primei unităţi dintr-un bun economic este mai ridicată după care orice unitate suplimentară consumată are o utilitate economică din ce în ce mai mică. Satisfacţia pe care o aduce fiecare unitate suplimentară consumată dintr-un bun economic se numeşte utilitate marginală. Satisfacţia pe care o resimte consumatorul prin consumarea mai multor unitaţi sau a tuturor unităţilor unei mulţimi de bunuri de acelaşi fel reprezintă utilitatea totală. Alegerea Din multitudinea de trebuinţe (scopuri) şi resurse (mijloace limitate) consumatorul este confruntat cu problema alegerii, fiind în situaţia să afecteze venitul său pentru a achziţiona o anumită cantitate dintr-un bun, altă cantitate dintr-un alt bun, etc. Teoria consumatorului / cererii Această teorie răspunde la întrebarea “cum decide individul în legătură cu repartizarea bugetului între diferite bunuri şi servicii disponibile?”. Cunoaşterea condiţiilor de echilibru ale consumatorului va permite cunoaşterea legilor de evoluţie ale unui bun oarecare (marketig). Influenţaţi de filozofia utilitaristă, economiştii neoclasici de la sfîrşitul secolului al XIX – lea ( GEVONS, MANGER ,WARL ) au dezvoltat o teorie în care se presupune că individul raţional caută maxim de satisfacţie sau de utilitate. Se presupune din start că individul este capabil să măsoare printr-un indice cantitativ precis utilitatea pe care el o va obţine ca urmare a consumului unui bun. Această abordare “cardinală” a utilităţii porneşte de la un principiu care va rămîne fundamental pentru analiza economică modernă. Alegerile indivizilor rezultă întotdeauna din organizarea la margine a costurilor şi avantajelor / beneficiilor legate de diferite posibilităţi ce le sînt oferite. 78 La începutul secolului XX se abandonează abordarea cardinală. Teoria curbelor de indiferenţă dezvoltată de italianul PARETO a adoptat o abordare ordinală în care indivizii nu au măsura nivelului de utilitate, ci pot doar să indice o ordine de preferinţă. Progresul ştiinţei este notabil şi rezultă din : este o ipoteză mai simplă care explică mai bine fenomenul economic decît abordarea precedentă. Explicarea deciziilor indivizilor acordă mai puţină importanţă preferinţelor agenţilor imposibil de măsurat în mod obiectiv în comparaţie cu restricţiile / constrîngerile observabile şi cuantificabile (restricţia bugetară). Teoria utilitaţii marginale Utilitatea totală ( U ) a unui bun X măsoară satisfacţia globală pe care individul a obţinut-o prin consumul acelui bun. Nivelul lui U depinde de cantitatea bunului X . In ce sens şi în ce ritm va evolua utilitatea cînd X creşte ? Această direcţie şi acest ritm de variaţie şînt măsurate de utilitatea marginală. Utilitatea marginală ( Um ) a unui bun parţial divizibil măsoară evoluţia utilităţii la margine, respectiv pentru o variaţie foarte mică ( infinitezimală ) a cantităţii consumate. Prin bunuri parţial divizibile se înţelege imposibilitatea de a consuma un sfert de automobil, 0,5 dintr-o pereche de ocheleri, etc. Utilitatea marginală a unui bun X imperfect divizibil este variaţia utilităţii totale induse de consumul unei unităţi suplimentare din acel bun. Um X = ΔU / ΔX În multe cazuri această această măsură nu este decît o aproximaţie a utilităţii marginale. În fapt, dacă bunul X este perfect divizibil atunci indiferent care este unitatea de măsură folosită se poate întotdeauna imagina o cantitate şi mai mică. 79 Utilitatea marginală a unui bun perfect divizibil Utilitatea marginală a unui bun X este variaţia utilităţii totale pentru o variaţie infinit de mică a cantităţi consumate. Această diferenţă este perfect operaţională prin conceptul matematic de derivată. Um = dU / dx Evoluţia Utilităţii şi a Utilităţii marginale Principiul intensităţii descrescînde a nevoilor Dacă dorim să vedem cum evoluează nivelul de satisfacţie a individului atunci cînd el consumă o cantitate crescută dintr-un bun este logic să ne gîndim că aceasta depinde de intensitatea nevoii pe care el o caută să şi-o satisfacă : plăcerea este proporţională cu lipsa resimţită anterior consumului. Analiza microeconomică porneşte de la o ipoteză simplă : intensitatea nevoii de a consuma un bun este descrescătoare pe măsură ce creşte cantitatea consumată. Principiul Utilităţii marginale descrescînde Dacă intensitatea nevoii descreşte o dată cu cantitate consumată atunci satisfacţia adusă de fiecare unitate suplimentară este mai puţin importantă decît precedenta. Satisfacţia globală nu se diminuează ( în afara cazului cînd se consumă peste utilitatea totală ). Dacă indivul continuă să consume, aceasta înseamnă că nu există plăcerea de a o face ( satisfacţia nu este încă maximă ). 80 Utilitatea totală continuă să crescă dar din ce în ce mai încet, iar utilitate marginală descreşte pentru U = U (x) (fig.1) şi Um = dU / dx (fig.2). Utilitatea totală poatesă fie reprezentată de o curbă crescătoare, iar utilitate marginală de o curbă descrescătoare. Utilitatea totală atinge maximul ( sîntem în punctul de saturaţie al consumatorului – saţietate ). U S X Um S X În acest punct utilitatea marginală este , respectiv o unitate suplimentară consumată din bunul X nu duce la mărirea satisfacţiei. Dincolo de acest punct utilitatea marginală devine negociabilă iar utilitatea totală diminuează. Individul raţional nu trebuie să menţină consumul peste nivelul S. In teoria microeconomică se pleacă de la ipoteza că utilitatea marginală este în mod normal descrescătoare dar întotdeauna pozitivă. 81 Alegerea optimă de către cumpărător Situaţia de abundenţă Individul raţional caută să-şi maximizeze utilitatea. Dacă bunurile sînt abundente atunci nimic nu va limita posibilitatea de consum. În acest caz nu se pune problema costurilor, a efectuării vre-unui serviciu pentru a intra în posesia unei cantităţi oarecare din bunul respectiv. În această situaţie foarte rară alegerea optimă constă în a consuma bunul X pînă în punctul în care utilitatea totală este maximă iar utilitatea marginală este 0. Condiţia de echilibru este Um(x) = 0. Situaţia de raritate Situaţia de raritate este sinonimă cu economia de troc. Dacă bunurile sînt rare individul trebuie să aleagă între diferite posibilităţi de consum. Într-o economie de troc unde bunurile se schimbă direct între ele a consuma un bun X înseamnă la a renunţa la un alt bun Y sau un bun Z pe care l-ar putea obţine în schimb. În acest caz individul nu va mai împinge consumul din bunul X prin 0 la punctul de saturaţie. El trebuie să ţină cont de costul de oportunitate al acelui consum, adică de nivelul de satisfacţie pe care îl poate obţine renunţînd la o parte din bunul X. Se presupune că nu există decît două bunuri substituibile X şi Y. Individul maximizează satisfacţia sa alegînd acea combinaţie de X, Y pentru care utilităţile marginale ale celor două bunuri sînt egale. 82 Dacă Um(X) >Um(Y) consumatorul îşi măreşte utilitatea totală substituind o unitate din X cu o unitate din Y ; timp cît Um(X) >Um(Y) substituirea va continua. Deoarece Um este o funcţie descrescătoare a cantităţii consumate Um(X) scade pînă cînd Um(Y) creşte şi se aşteaptă în final un punct de egalitate. Dincolo de acest punct Um(X) < Um(Y) se consideră a fi raţională substituirea lui Y cu X. Condiţia de echilibru al consumatorului este atunci cînd Um(X) = Um(Y). Situaţia de raritate şi economică monetară În cadrul unei economii monetare bunurile nu se schimbă între ele ci contra bani. Problema consumatorului este de a repartiza un buget dat între X şi Y. Acum nu se discută dacă putem să consumăm o unitate suplimentară din X sau Y ci dacă rebuie sau putem să cheltuim o unitate monetară suplimentară pentru X sau Y. Prin analogie cu raţionamentul anterior rezultă că optimul consum este atins atunci cînd Um a unei unităţi monetare cheltuite pentru bunul X este egală cu Um a unei unităţi monetare cheltuite pentru bunul Y. Trebuie întotdeauna egalate Um dar, în cazul de faţă ele trebuie ponderate cu preţurile bunurilor X şi Y ( notate Px şi Py ). Condiţia de echilibru a consumatorului este atunci : Um(x) / Px = Um(y) / Py Avantaje şi dezavantaje ale teoriei Um 83 Principiul calculului marginal Teoreticienii Um au un merit principal prin descoperirea unui principiu major de analiză microeconomică: “orice decizie individuală rezultă dintr-o comparareşi dintr-o egalizare la margine a costurilor şi avantajelor care sînt legate între ele ; de fapt este punctul în care se atinge avantajul maxim”. Soluţionarea problemei valorii Economiştii clasici din sec. XVIII – XIX au avut multe complicaţii încercînd să împace valoarea de întrebuinţare cu valoarea de piaţă. Valoarea de întrebuinţare bazată pe utilitatea reprezentată de un bun pentru utilizat părea a fi permanent în contradicţie cu valoarea de piaţă, adică cu preţul stabilit de piaţă. Această contradicţie este ilustrată de paradoxul apei şi diamantelor. Apa , indispensabilă vieţii, aproape că nu face obiectul evaluărilor pe piaţă, în timp ce diamantele , care apar mult mai puţin indispensabile au o valoare de piaţă foarte ridicată. Paradoxul provine din faptul că valoarea se apreciază atît pe baza Um a bunurilor cît şi pe comportamentele ce sînt ghidate de Um. Astfel , apa are cu siguranţă o U foarte mare, dar are Um foarte mică deoarece se găseşte din abundenţă. Indivizii nu sînt dispuşi să facă sacrificii foarte mari pentru a o obţine. Diamantele au U mult mai mică decît a apei dar au Um foarte mare datorită rarităţii. Dacă se ia Um drept fundament al valorii atunci paradoxul dispare. O teorie nerealistă în mod inutil 84 Limita esenţială a cestei teorii ţine de diferenţa cardinală a U. Indivizii nu sînt cu siguranţă capabili să măsoare U sub aspect cantitativ. Abordarea ordinală a U pare a fi mult mai realistă deoarece indivizii sînt capabili să compare şi să clasifice alegerile oferite conform unei ordini de preferinţe, dar fără a atrebui fiecăruia un indice de calitate precis. Nerealisul ipotezei nu este suficient pentru a descalifica în calitate de instrument de cercetare ştiinţifică, dar ulterior s-a conturat posibilitatea dezvoltării unei teorii la fel de performante care porneşte de la o ipoteză mai simplă şi mai plauzibilă. Acest progres a apărut o dată cu elaborarea curbelor de indiferenţă dezvoltate la începutul secolului de PARETO. Teoria curbelor de indiferenţă Ipoteze asupra preferinţelor Pentru ca un individ să fie în măsură să trieze alegerile posibile şi să definească o ordine de preferinţă nu este necesar să presupună că acesta ştie să-şi măsoare utilitatea prin intermediul unui indice cantitativ. Este suficient să fie îndeplinite 2 condiţii simultan : între două alegeri A şi B el poate determina dacă preferă pe A (A>B), dacă preferă pe B (B>A) sau dacă ambele sînt indiferente. Alegerile sînt tranzitive A>B şi B>C => A>C. Aceste condiţii fiind îndeplinite se poate construi o funcţie de preferinţă care clasifică prin ordine de referinţă toate condiţiile posibile dintre cele două bunuri. 85 Definiţia şi proprietăţile curbelor de indiferenţă O curbă de indiferenţă reprezintă ansamblul combinaţiilor a două bunuri care aduc consumatorului acelaşi nivel de utilitate. Utilitatea rămîne neschimbată atunci cînd se deplasează de-a lungul unei curbe de indiferenţă. Utilitatea creşte atunci cînd se trece de la o curbă la alta mai înaltă spre dreapta. Pentru acelaşi individ există o infinitate de curbe, fiecare avînd unnivel diferit de satisfacţie. Sînt atîtea curbe de indiferenţă cîţi consumatori există. Intersecţia a două curbe de indiferenţă este imposibilă. Raţionalitatea şi forma curbelor de indiferenţă Forma curbelor de indiferenţă reflectă raţionalitatea consumatorului şi intensitatea descrescîndă a nevoilor sale. De ce sînt curbele descrescătoare ? De-a lungul curbei există o relaţie inversă sau descrescătoare (chiar negativă) între x şi y (dacă x creşte atunci y scade). Cauza : pentru că un individ raţional nu împinge niciodată consumul unui bun pînă la punctul unde Um devine negativă deoarece începînd din acel moment U scade. De ce curbele sînt convexe ? Relaţia descrescătoare există şi de-a lungul unei drepte; de aceea curbele de indiferenţă sînt convexe sau mai simplu ele nu sînt linii drepte ci curbate spre bază, respectiv spre partea de jos; panta scade progresiv de la stînga la dreapta. 86 Rata marginală de substituire RMS RMS între două bunuri X şi Y măsoară variaţia cantităţii consumate din bunul Y care este necesară, de-a lungul curbei de indiferenţă pentru compensarea unei variaţii infinit de mici a cantităţii consumate din bunul X. RMS variază în fiecare punct şi continuă descrescător de-a lungul curbei. Din punct de vedere matematic această rată se măsoară prin derivata lui Y în raport cu X. S-a precizat că această pantă (deci şşi RMS) este negativă şi descrecătoare. Prin convenţie se defineşte RMS cu un minus în faţă pentru a sublinia natura sa convenţională şi pentru a atrage atenţia că dacă rata astfel calculată dă un rezultat pozitiv relaţia pe care o descrie ca existînd între cele două bunuri rămîne negativă. Oferta Oferta şi costurile Oferta reprezintă volumul bunurilor şi serviciilor puse la dispoziţia potenţialilorcumpărători . Oferta reprezintă cantitatea bunurilor propuse spre vînzare la un anumit preţ şi într-o anumită perioadă de timp. Oferta este influenţată de preţul produsului şi condiţiile în care se oferă produsul (costul), nivelul de tehnicitate, ecofactorii, decizii politice. Oferta este o reacţie a furnizorilor faţă de cumpărător concretizată într-un flux de bunuri şi servicii. Legea ofertei Cu cît preţul este mai mare cu atît oferta este mai mare. P contracţie 87 Extensie Q Pe conţinutul curbei are loc fie o extindere, fie o contracţie ( pe cînd termenul de modificare a curbei implică existenţa altei curbe. Conceptul de modificare descrie situaţia cînd curba se deplasează spre dreapta sau spre stînga. Modificarea curbei ofertei presupune un preţ constant. Cererea sau decizia de a cere se bazează pe Um a unui bun oarecare pentru consumator, în timp ce oferta sau decizia de a oferi se bazează pe relaţia dintre costul marginal şi cîştigul marginal. Costul marginal reprezintă costul suplimentar peste costul total anterior efectuat în vederea producerii a încă unei entităţi din bunul X. Costurile pot fi categorisite în fixe şi variabile. Cîştigul marginal reprezintă cîştigul total obţinut ca urmare a furnizării a încă unei unităţi din bunul X ( de cele mai multe ori cîştigul marginal nu este identic cu preţul marginal. Despre piaţă Piaţa înseamnă locul de întîlnire dintre producător şi consumator. Piaţa perfectă este un loc ideal ( piaţă liberă în mod absolut ). Condiţii: – Atomizare perfectă – existenţa unui număr atît de mare de cumpărători şi vînzători încît apariţia a încă unuia să nu poată influenţa preţul. – Marfa negociată să fie omogenă – de aceeaşi calitate la toţi vînzătorii astfel încît cumpărătorilor să le fie indiferent de la cine cumpără. 88 – Informaţie perfectă (totală) referitoare la marfă, vînzători, cumpărători – lipsa asimetriei infrmaţionale. – Nimeni nu este tratat preferenţial – Absenţa fricţiunilor Piaţa perfectă are doar un singur preţ ; acelaşi lucru se întîmplă în economia de comandă. Pe piaţa perfectă preţul = cîştigul marginal = cîştigul mediu. Echilibrul de piaţă În pieţele perfecte ( perfect concurenţiale ) preţurile se stabilesc în funcţie de competiţia pură. Preţul pieţii egalizează cererea cu oferta şi stabileşte echilibrul de piaţă. P Cerere ofertă echilibru Q Formulări ale legii cererii şi ofertei – Cererea este invers proporţională cu preţul – Oferta este direct proporţională cu preţul – Preţul este direct proporţional cu cererea – Preţul este invers proporţional cu oferta 89 Elasticitatea cererii şi a ofertei Extinderile şi contracţiile cererii şi ofertei din cauza modificărilor de preţ se numesc elasticităţi de preţ ale cererii şi ofertei. Elasticitatea de preţ a cererii este capacitatea de reacţie a cantităţii cerute pentru un anumit bun la o mică modificare a preţului său. Elasticitatea de preţ a ofertei este capacitatea de reacţie a cantităţii oferite pentru un anumit bun la o mică modificare a preţului său. Elasticitatea preţului se referă la anumite mărimi ale preţului. Elasticitatea de preţ a cererii (ofertei) = (modificarea % a cantităţii cerute sau oferite) / (modificarea % a preţului). Dacă cererea reacţionează mai mult decît proporţional la modificareapreţului cererea este elastică ; dacă reacţionează mai puţin decît proporţional cererea este inelastică. Cazuri de elasticităţi: – Elasticitatea infinită a cererii în raport cu preţul – Elasticitatea nulă a cererii în raport cu preţul – Elasticitatea unitară a cererii în raport cu preţul – Cerere suficient de elastică în raport cu preţul – Cerere suficient de inelastică în raport cu preţul Cîştigul total şi elasticitatea cererii Întreprinzătorii sînt interesaţi de cîştigul total şi de efectul modificării de preţ asupra cîştigului total. Nu întotdeauna scăderea preţului echivalează cu o scădere a cîştigului. Acesta depinde de elasticitatea cererii şi anume , în cazul cererii inelastice scăderea preţului duce la creşterea cîştigului deoarece cresc vînzările ; în cazul unor cereri neelastice nu merită să se reducă preţurile. 90 Secţiunea a treia 91 10. Economica sănătăţii CUPRINS 10.1 Problematica economicii sănătăţii 10.1.1 Raritatea resurselor în economica sănătăţii 10.1.2 Definiţia economicii sănătăţii 10.2. Piaţa sănătăţii 10.2.1 Cererea şi oferta în economica sănătăţii 10.2.2 Piaţa sănătăţii şi a serviciilor de sănătate 10.2.3 Piaţa îngrijirilor de sănătate 10.2.4 Modele de pieţe medicale, (de la foarte liberale la foarte dirijate 10.3. Eficienţa alocării resurselor rare 10.4. Economica promovării sănătăţii 10.5. Spitalul – agent economic 10.5.1 Spitalul văzut ca firmă. Teorii 92 10.5.2 NIVELUL “PRODUCŢIEI” UNUI SPITAL 10.5.3 FUNCŢIILE DE COST ALE SPITALULUI 93 10.1. Problematica economicii sănătăţii 10.1.1. Raritatea resurselor în economica sănătăţii Problema fundamentală pe care o implică aplicarea cunoştinţelor şi talentelor profesiunii medicale pentru asigurarea sănătăţii oamenilor o constituie raritatea resurselor (scopuri infinite / mijloace finite). Conştientizarea importanţei soluţionării adecvate a acestor probleme revine deopotrivă medicilor şi economiştilor, managerilor şi oamenilor politici cu putere reală de decizie. Problema rarităţii conduce direct la necesitatea alegerii alternativelor optime de acţiune, respectiv de utilizare a resurselor rare (toate resursele sînt rare, dar în grade diferite). Se consideră ca fiind adevăruri general valabile : – Profesiunea medicală deţine (încă) mult credit (încredere) în faţa populaţiei ; – Medicul practicant deţine de asemenea credit în faţa pacienţilor ; Toate resursele şi în special cele destinate îngrijirii sănătăţii sînt rare cu consecinţa critică şi cinică că nu vor putea fi satisfăcute decît o parte din necesităţi; Pe la mijlocul anilor ‟60 s-a făcut apel direct la profesiuni non-medicale pentru a se ajunge la o analiză completă şi la concluzii neinfluenţate de atitudini subiectiv partizane din interiorul profesiunii medicale. Printre aceste abordări non-medicale s-au impus prin caracterul şocant al concluziilor de natură economică şi psihosociologică. Problema la care se dorea un răspuns mai clar era : “Cum iau medicii deciziile pe care le iau ?”. Concluzia unei anchete (S.U.A., Shroeder,1980) : “Trebuie să aflăm mai multe despre modul cum gîndesc medicii, cum ar putea fi schimbat 94 comportamentul lor şi care ar fi consecinţele acestei schimbări“. Adesea se dovedeşte ca fiind foarte uşor să demonstrăm că activitatea medicilor este ineficientă. Mai complicat se dovedeşte însă a înţelege şi argumentele pentru care apare această ineficienţă . În consecinţă apare ca necesară analizarea prescripţiilor şi tratamentelor exclusiv iatrogene concomitent cu oferirea de alternative mult mai cost-efective. Teza fundamentală a oricărui demers de natură economică este permanenta raritate a resurselor şi necesitatea utilizării raţionale a acestora. Ştiinţele naturii se preocupă de creearea şi generarea de noi resurse în timp ce ştiinţele economice se preocupă de modurile optime de combinare şi alocare a resurselor care să facă raritatea mai suportabilă. Cunoaşterea de către medici şi manageri a modului specific în care funcţionează pieţele pe care se schimbă resursele, cu implicaţii asupra sănătăţii ar duce la o facilitare a dialogului dintre medici, economişti şi manageri pe tema modurilor concrete de alocare eficace, efectivă şi eficientă a resurselor. Este aproape o regulă generală că ori de cîte ori va fi efectuată o analiză cost-eficacitate asupra unei acţiuni, gest, terapie medicală tot de atîtea ori se va reuşi o eficientizare superioară, fie şi infinitzecimală ca dimensiune. Există o reţinere din partea profesiuni medicale de accepta intervenţia analizelor de natură economică în optimizarea alocării resurselor destinate îngrijirilor de sănătate. Neacceptarea de către unii medici a ideii de raritate, respectiv a modului cum este gestionată aceată raritate, duce la ample discuţii pe terenul eticii medicale, disciplină mai generoasă şi acceptabilă pentru disciplina medicală în comparaţie cu economia sanitară. 95 10.1.2. Definiţia economicii sănătăţii Dimensiunea politică şi chiar ideologică a activităţii medicale este absolut necesară în procesul de eficientizare a alocării resurselor. Economica este “studiul modului cum indivizii şi societatea aleg cu sau fără folosirea banilor să angajeze surse productive rare ce ar putea avea utilizări alternative în scopul producerii de mărfuri pe care apoi să le distribuie către consum imediat sau în viitor indivizilor sau grupurilor din societate “ (Samuelson, 1976). Economica este atît instrumentul de analiză (colecţie de instrumente şi mijloace analitice) cît şi un mod de gîndire, o percepţie asupra lumii şi lucrurilor dintr-un unghi foarte exact al costurilor şi beneficiilor, al eforturilor şi efectelor, al mijloacelor şi scopurilor. Şi economica sănătăţii are aceleaşi caracteristici dar cu aplicare la problemele sănătăţii. Scopul declarat al acestei discipline îl constituie acceptarea de către profesiunea medicală a raţionamentului economic ca mijloc specific în obţinerea unor nivele superioare de sănătate. Totodată economica sănătăţii scoate în evidenţă corelaţii şi trenduri relativ greu de sesizat în lipsa analizei economice. Drept exemplu avem corelaţia dintre creşterea masivă a cheltuielilor bugetare pentru sănătate şi stagnarea indicelui de sănătate pe o anumită perioadă în S.U.A. care a dus la regîndirea raportului efect / effort în domeniul sănătăţii. Problematica economicii sănătăţii: 1.Cît din resursele societăţii trebuie alocate pentru sănătate şi îngrijiri de sănătate? 96 2.Este mai benefic pentru sănătate ca mecanismele de alocare să fie instituite politic şi juridic sau să fie generate doar de forţele libere ale pieţii? 3.Cine trebuie să aibă prioritate la îngrijiri? Dar ce înseamnă prioritate şi cum poate fi argumentată prioritatea fără a cădea în economism sau cinism? 4.Este prevenţia preferabilă tratamentului în orice situaţie? 5.Ce se poate întîmpla odată cu creşterea taxelor medicale? Economica sănătaţii operează cu conceptul economic de cost de oportunitate, concept ce conţine în sine ideea de sacrificiu, în timp ce analiza costului marginal ne poate ajuta să aflăm cînd este oportun să decidem în favoarea uneia sau alteia dintre alternative. Priorităţile se stabilesc de regulă în termeni de costuri şi beneficii (exprimate în unităţi monetare şi financiare), deseori exprimate în mod subiectiv la nivelul ultimei unităţi vîndute sau cumpărate. Din cauza subiectivităţii inerente analizelor economice (fie ele foarte exacte) procesul de luare a deciziilor este adesea contestabil sau amendabil. Gîndirea economică neoclasică dominantă la ora actuală în lume este eminamente relativistă şi subiectivă spre deosebire de teoriile care apelează la obiectivitate şi descriere cu tentă absolută. Ca urmare a acestui relativism economic sănătatea s-a impus cu oarecare dificultate deoarece profesiunea medicală accepta doar demonstratii foarte riguroase şi exacte ale necesităţii gîndirii economice în domeniul sanitar şi medical şi pe de altă parte doreau instrumentaţii decizionale riguroase şi exacte. 97 Totuşi este general acceptat faptul că permanent toţi oamenii urmăresc maximizarea beneficiului lor prin combinarea resurselor aflate la dispoziţia lor sau posibilitatea de atras în acel scop. Acest fapt general uman este însăşi esenţa conceptului de eficienţă economică (obţinere de maxim de efecte cu minim de efort ). Eficacitate (efficacy) = obţinerea de efecte pozitive în condiţii ideale (scopuri propuse de atins ; VIITOR) Efectivitate (effectiveness) = obţinerea de efecte pozitive în condiţii reale Eficienţă (efficiency) = efort/efect = cost/beneficiu = utilitate în condiţii reale Din cele definite mai sus rezultă că: – Priorităţile nu sînt absolute şi nici alese aleatoriu. – Priorităţile sînt funcţie decosturi şi beneficii. -Zona de maximă importanţă pentru luarea deciziilor este la margine. Aprecierea costurilor şi beneficiilor este în mod inerent subiectivă. Unul şi acelaşi lucru poate fi perceput din punct de vedere al costurilor şi beneficiilor în mod distinct de către indivizi diferiţi. Aprecierile şi evaluările făcute anterior la adresa unor situaţii din domeniul îngrijirilor de sănătate trebuie luate în sensul relativist pe care îl sugerează întotdeauna abordarea economică neoclasică. Astfel :“Prioritatea acordată bătrînilor” nu înseamnă alocarea tuturor resurselor şi nici măcar un spor suplimentar după cum nu înseamnă nici faptul că oricare din nevoile bătrînilor vor fi satisfăcute înaintea evaluării utilizărilor alternative posibile ale acelor resurse. În luarea deciziei referitoare la cît să se aloce pentru bătrîni vom lua în seamă nu numai beneficiile aduse de 98 activităţile potenţiale ei şi costurile generate de pierderea altor posibile beneficii ce puteau fi obţinute în cazul în care s-ar fi alocat acele mijloace pentru bolnavi psihic sau gravide. În practică stabilirea priorităţilor înseamnă să decidem dacă vom cheltui 1 miliard pentru bătrîni, gravide sau bolnavi psihic după care va trebui să decidem din nou destinaţia următorului miliard, ş.a.m.d. Nu există măsurări “ştiinţific obiective” ale costurilor şi beneficiilor apărute ca urmare a ajutorării bătrînilor sau a oricăror alte grupuri de pacienti şi clienţi., percepţ bolnavi psihic după care va trebui să decidem din nou destinaţia următorului miliard, etc. Nu există măsurări “ştiinţific obiective” ale costurilor şi beneficiilor apărute ca urmare a ajutorării bătrînilor sau a oricăror alte grupuri de pacienti şi clienţi. Percepţia dumneavoastră asupra acestor costuri şi beneficii poate diferi de percepţia celuilalt. Implicarea teoriei economice în abordarea şi selecţionarea unor probleme de alocare a resurselor în domeniul îngrijirilor de sănătate conferă uneori economiei un nedorit statut arogant de “fac totul” şi generator infinit de soluţii ideale. Desigur lucrurile nu stau astfel dar este necesară înţelegerea faptului că raţionamentele economice sînt absolut necesare în oricare domeniu de activitate indiferent de natura acestuia. Se consideră că economica probează ca adevărate cel puţin două aserţiuni : Situaţiile în care economica (văzută ca un mod specific de gîndire) se dovedeşte a fi utilă sînt mai numeroase decît se aşteaptă majoritatea neeconomiştilor. O injecţie de “mod de gîndire economică” are şansa de a oferi spre analiză noi şi importante aspecte economice, altfel ar rămîne în umbră. 99 Faptul că economica este o ştiinţă a comportamentului uman în procesul de alocare a unor resurse (mijloace), a unor scopuri (nevoi) mereu crescătoare sugerează faptul că economiştii sau medicii cu o pregătire economică adecvată îşi vor spune cuvîntul nu numai în legătură cu ceea ce trebuie făcut ci şi în legătură cu ceea ce nu trebuie făcut. Nu economica decide ceea ce trebuie făcut sau nu ci ea oferă doar instrumente, raţionamente sau modele care să ajute decidentul să-şi argumenteze opţiunile. 100 10.2. Piaţa sănătăţii 10.2.1 Cererea şi oferta în economica sănătăţii Pieţele îngrijirilor de sănătate par să funcţioneze destul de inegal faţă de cele clasice. Cum funcţionează o piaţă tradiţională ? Ca urmare a caracterului eminamente rar (finit) al resurselor şi caracterului insaţiabil (infinit) al nevoilor apare necesitatea transferului permanent de resurse dinspre locurile unde există în surplus relativ înspre locurile unde există o necesitate reală de consum, transfer care are loc ca urmare a stabilirii unui raport de cerere-ofertă sau a unui preţ de transfer. Cererea este modul cum consumatorii potenţiali sînt dispuşi să plătească pentru diferite bunuri şi servicii (cerere efectivă). Oferta este conectată laturii producătoare de bunuri şi servicii şi se referă la modul cum este afectată cantitatea de bunuri oferite ca urmare a costurilor factorilor de producţie şi a preţului produsului final. Capacitatea de plată a consumatorului este rezultatul comparării (combinării) dorinţelor de consum cu posibilităţile de plată. Conceptul de putere presupune ca cei mai în măsură să decidă asupra valorilor ce urmează a fi ataşate diferitelor bunuri şi servicii trebuie să fie acela care va beneficia de aceste, adică consumatorul. Această presupunere rezultă din faptul că ei sînt cei mai cunoscători ai caracteristicilor (utilitate, beneficitate, durabilitate) produselor în cauză şi deci doar ei pot efectua judecăti de valoare. 101 Ca urmare a acestei situări preferenţiale în economica neoclasică se vorbeşte despre suveranitatea consumatorului (respectiv faptul că consumatorii ar trebui să fie suverani asupra laturii cerere din raportul cerere-ofertă de la piaţă). Dacă în cazul celorlalte mărfuri consumatorii se află în postură de relativi cunoscători ai caracteristicilor bunurilor cumpărate, în cazul îngrijirilor de sănătate apare pregnant asimetria informaţională. Curba cererii arată relaţia între preţ şi cantitatea ce se dovedeşte a fi cumpărată. Relaţia este preţ mic – cantitate mare. P Q Fig.nr.1. Curba cererii Conceptul de cerere se bazează pe acela de utilitate. Preţurile se stabilesc funcţie de utilitatea conferită de consumarea acelui bun sau serviciu. Maximizarea utilitaţii cu aceste preţuri rezultă din legitatea economică a sporirii eficienţei economice, respectiv constatarea că dintre bunurile similare cu acelaşi preţ vor fi cumpărate bunurile cu utilitate mai mare. Preţul se stabileşte la margine, respecti preţul pentru utilitatea oferită pentru ultima unitate consumată devine preţul acelui bun indiferent de numărul de unităţi cumpărate şi consumate. Acesta este conceptul de utilitate marginală descrescîndă. Utilitatea marginală este utilitatea suplimentară obţinută ca urmare a cosumării a încă unei unităţi dintr-un bun. Utilitatea marginală descrescîndă o avem pe măsură ce 102 consumăm un bun, fiind obţinută de la fiecare unitate suplimentară de consum ce tinde să scadă. Curba ofertei este funcţie de preţ, scopurile producătorului, preţul altor bunuri, preţul factorilor de producţie, tehnologia implicată în producţie. Grafic curba ofertei este crescătoare, respectiv pe măsura creşterii preţului creşte şi oferta. P Q Fig.nr.2. Curba ofertei Dacă utilitatea este atributul cererii atunci costul este atributul ofertei. Producătorul acceptă să vîndă marfurile numai la un preţ care să acopere costurile. 103 10.2.2. Piaţa sănătăţii şi a serviciilor de sănătate La origine, termenul de piaţă însemna locul (de pildă, piaţa unui stat) în care se adunau cumpărătorii şi vînzătorii pentru a face schimb de bunuri. Economiştii folosesc acest termen pentru a desemna un grup de cumpărători şi vînzători care efectuează tranzacţii cu un anumit produs sau serviciu (de exemplu, piaţa imobiliară sau piaţa cerealelor). Definiţie: Piaţa este repreyentată de toţi clienţii potenţiali care au aceeaşi nevoie sau dorinţă şi care sînt dispuşi şi au capacitatea de a se angaja într-o relaţie de schimb pentru satisfacerea acelei nevoi sau dorinţe. (P.Kotler) Există o îndelungată dezbatere legată de faptul dacă sănătatea este o marfă ca oricare altele şi deci dacă poate fi evaluată în termeni monetari sau comparată cu celelalte mărfuri. Poziţia care a cîştigat teren în urmă cu circa un deceniu este aceea conform căreia atît sănătatea, cît şi îngrijirile de sănătate constituie cazuri speciale în cadrul celorlalte nevoi şi resurse ce se schimbă la piaţă în general, dar ca şi celelalte resurse rare şi foarte rare (în comparaţie cu nevoile mereu crescute ale indivizilor şi comunităţilor) şi resursele destinate îngrijirii de sănătate sînt impuse legii concurenţei, cererii, ofertei şi a mecanismelor de evaluare ale rezultatelor obţinute. Stabilirea priorităţii este inerentă în orice context de resurse rare şi necesităţi mereu crescute (oricine doreşte să aibă mai multă sănătate decît are rezultînd că sănătatea este o resursă rară şi care poate fi obţinută pe diverse căi ca si alte resurse rare). Este sarcina organizatorilor de sănătate şi a responsabililor politici să se facă ecoul nevoilor reale ale 104 populaţiei şi să stabilească lista şi ierarhizarea priorităţilor în domeniul îngrijirilor de sănătate. Parafrazînd un dicton clasic: “politica este o treabă prea serioasă pentru a o lasă pe seama politicienilor”, se poate spune că “sănătatea este prea importantă pentru a o lăsa pe seama medicilor”. Mai exact cum politicienii trebuie să se orienteze funcţie de preferinţele electoratului (faţă de care ar trebui să fie direct răspunzători) tot astfel medicii trebuie să se orienteze funcţie de preferinţele pacienţilor, de gravitatea nevoilor şi de resursele oferite de indivizi, comunitate/societate pentru soluţionarea acelor nevoi funcţie de importanţa şi urgenţa acestora. Unii specialişti în economica sănătăţii s-au pronunţat pentru neincluderea serviciilor de îngrijiri de sănătate în conceptul general de piaţă preferînd chiar termenul de non-piaţă pentru locul de întîlnire a cererii cu oferta de servicii de sănătate pentru motivul că aceste servicii au caracteristici specifice mai multe decît cele comune cu celelate mărfuri. Este sănătatea o marfă ca oricare alta ? Definirea sănătăţii este absolut necesară înainte de a încerca o măsurare a parametrilor acesteia. Astfel Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte sănătatea ca “acea stare de bine deplin fizic, mental şi social şi doar lipsa bolii şi a infirmităţii “ dar este general recunoscut că definiţia de mai sus nu este operaţională, respectiv nu permite evaluarea şi măsurarea stării de sănătate. Pentru medicul practician definirea sănătăţii are de regulă o importanţă secundară. Iată o descriere a acestei poziţii (SUA 1969) : “medicul practician tinde să privească sănătatea, boala, incapacitatea de muncă, handicapul şi moartea la modul cel mai concret posibil”. 105 Definiţia dată sănătăţii şi bolii pentru ei fiind chestiuni prea abstracte şi îndepărtate de problemele curente ale vieţii. Conform aceleaşi surse “dacă se pune problema definirii unei politici naţionale de sănătate atunci observaţiile clinice cu caracter de unicat trebuie sintetizate într-un cadru conceptual general în care sănătatea şi boala devin atît fenomene sociale cît şi medicale “. Conceptul de sănătate este unul central atît pentru etica medicală cît şi pentru economica sănătăţii unde se pune problema alocării raţionale şi eficiente a mijloacelor/resurselor. Cu toate acestea evidenţele arată că profesiunea medicală la nivel individual şi colectiv tinde să ignore sau să evite probleme conceptuale legate de sănătate. De asemenea sănătatea este privită din diferite unghiuri. Nuanţele încep de la o definire strict biologică prin care se consideră că o sănătate deplină înseamnă “funcţionarea optimă a tuturor resurselor precum şi corelarea/armonizarea perfectă a funcţiilor fiecărei celule cu toate celelalte “şi culminează cu o definiţie din punct de vedere social unde sănătatea este văzută ca o stare anume a capacităţii individuale pentru atigerea performanţei (stare optimă). Nevoia de sănătate este un concept relativ în sensul că nu întotdeauna o afecţiune (lipsa de sănătate) este percepută la fel de către diverşi indivizi. De exemplu: lipsa unei mîini este mai deranjantă pentru un pianist decît pentru oricare altul, respectiv cererea de sănătate şi îngrijiri de sănătate va fi diferită de la caz la caz, adică va avea intensitate şi prioritate diferită. Pe de altă parte nu trebuie uitat faptul că sănătatea nu este numai o funcţie de îngrijiri medicale ci este o funcţie de preocupări şi nivel educaţional al individului şi al societăţii în ansamblu. Totodată cererea de servicii de sănătate nu descrie fidel nevoia reală de astfel de servicii, ce sugerează doar care ar fi capacitatea sistemului de a satisface anumite cereri de îngrijiri de sănătate. 106 Aplicarea tehnicilor economice în studiul pieţii serviciilor de sănătate (respectiv la cunoaşterea cerere/oferta şi la evoluţia acestuia), presupune definirea corectă a ceea ce reprezintă cererea şi oferta pentru amintita piaţă. Deşi conţinutul celor două dimensiuni ce definesc în ultimă instanţă raritatea efectelor diferite, în funcţie de fiecare situaţie în parte, se poate generaliza afimînd că raportul cerere/ofertă în cazul pieţii sănătăţii este datorat schimbului dintre sănătate şi mijloacele specifice asigurate sănătăţii. Unele manuale de economica sănătăţii susţin că există doar o piaţă a serviciilor de sănătate şi nu a sănătăţii ca atare. Într-un manual din anul 1988 “sănătatea în sine nu este comercializabilă, ea nu poate strictum sensum să fie vîndută/cumpărata la piaţă ”. Considerăm că această opinie minimalizează dimensiunea informaţională a economicului, dimensiune prin care s-ar putea detaşa fie şi cu o minimă precizie sănătatea de serviciile de sănătate. Chiar dacă la ora actuală decalajul informaţiilor medic-pacient este semnificativ nu înseamnă că informaţia despre sănătate (nivel de sănătate, costuri ale creşterii sau scăderii acestui nivel) nu joacă nici un rol în raportul cerere/ofertă pe piaţa îngrijirilor de sănătate. De fapt însuşi medicul (ca orice alt ofertant de pe oricare altă piaţă) vinde concomitent cu informaţia despre recuperarea sănătăţii oferite pacientului şi o anumită cotă din propria sa sănătate. Consumul energetic în decursul acordării unei consultaţii sau efectuarea unei operaţii este egal cu consumul de sănătate. Ignorarea acestui aspect derivă din dificultatea consumării efortului depus, respectiv a consumului de sănătate efectuat. Este de presupus că o abordare de natură informaţională şi informatică ar putea să apară ca un argument în favoarea 107 existenţei sănătăţii ca o marfă distinctă alături de celelalte mărfuri pe piaţă. Neluarea în calcul a consumului de sănătate poate deforma din start ideea evaluării cît mai exacte a scopului şi a mijloacelor ce se confruntă sub formă de cerere şi ofertă pe piaţa sanitară. Acceptarea identităţii de esenţă între scopuri şi mijloace (în sensul că orice scop odată atins devine un mijloc pentru atingerea altor scopuri) obligă şi la acceptarea identităţii de esenţă dintre cerere şi ofertă, vînzător şi cumpărător, sănătate medicală (oferta) şi sănătate pacient (cerere) . Serviciile de sănătate şi îngrijiri de sănătate sînt doar aspectul preponderent energetico-material al pieţii sănătăţii. Dimensiunea informaţională a schimbului efectuat pe această piaţă se referă la obiectul acestui schimb care este sănătatea şi informaţia despre sănătate. Banii oferiţi de pacient pentru recuperarea sănătăţii pot fi şi expresia nivelului consumului de sănătate pe parcursul unei perioade de timp, consum înregistrat de pacient ca o pierdere da sănătate. Faptul ca sănătatea însăşi este un mijloc pentru obţinerea şi menţinerea sănătăţii alături de alte multe mijloace ne ajută să considerăm ca disciplina ştiinţifică ce se ocupă de optimizarea repartizării acestor mijloace este economica sănătăţii şi nu economie sanitară. Economica sănătăţii îşi propune ca teme fundamentale de studiu modele de alocare a resurselor rare (inclusiv a sănătăţii) pe baza costurilor de oportuntate şi a maximizării costurilor serviciilor de sănătate, modele de studiere a comportamentului consumatorilor de servicii de sănătate, modele de maximizare a utilităţii pentru consumator şi rolul asimetriei informaţionale în decizia consumatorului de a cumpăra servicii de sănătate, respectiv sănătate, studierea comportamentului producătorului şi maximizarea serviciilor acestuia ca posibilă restricţie pentru maximizarea 108 consumatorului, studierea pieţii sănătăţii şi a serviciilor de sănătate, studierea pieţii asigurate de sănătate ce comercializează riscurile suportării costurilor obţinerii sănătăţii. Unele pieţe se pot prăbuşi sau pot funcţiona defectuos datorită existenţei monopolurilor şi a asimetriei informaţionale exagerate. Lipsa informaţiilor referitoare la posibilele stări viitoare de sănătate creează o stare de incertitudine ce poate fi compensată prin integrarea în sistemul de asigurări. Asigurarea estimează riscurile la care se supun în momentul în care se angajează să ofere o gamă de servicii contra unei asigurări de sănătate. Diferenţele ce apar în necesarul real de sănătate şi cel de servicii de sănătate fac din piaţa asigurărilor de sănătate o piaţă imperfectă (incompletă) rezultînd necesitatea intervenţiei statului. Ca regulă pieţe libere care să comercializeze direct serviciile de sănătate sînt rare în lume, o anumită intervenţie a statului fiind inevitabilă. 109 10.2.3. Piaţa îngrijirilor de sănătate De regulă, economia porneşte de la premisa suveranităţii consumatorului, iar economica sănătăţii ar trebui să pornească de la aceeaşi premisă atunci cînd analizează cererea de sănătate sau de servicii de sănătate. Suveranitatea consumatorului se defineşte ca acea situaţie în care individul dispune în mod liber de puterea de decizie în privinţa a ceea ce este bun sau rău pentru el, fiind că este cel mai bun judecător atunci cînd este vorba de propriul interes. În mod firesc apar limite ale acestei libertăţi atunci cînd se încalcă libertatea semenilor cu motivaţia libertăţii individului de a-şi urmări propriul interes. Societatea este obligată să intervină stabilind limite ale libertăţilor individuale, limite general acceptate sau considerate normale. Cererea de îngrijiri de sănătate este neregulată şi deci greu predictibilă. Totodată boala nu este doar riscantă pentru individ ci doar costisitoare pentru semenii săi. La aceasta se adaugă incertitudinile referitoare la calitatea bunurilor consumate inclusiv la referitor la calitatea îngrijirilor medicale. Deseori este greu de apreciat dacă boala se agravează datorită lipsei de calitate a îngrijirilor,a unei anumite particularităţi a organismului bolnavului sau nerespectării ad literam al prescripţiilor medicale sau consumului unor alimente contraindicate. În ceea ce priveşte latura ofertei de servicii de sănătate se observă anumite particulărităţi referitoare la piaţa serviciilor de sănătate. Intrarea în profesiunea medicală este clar şi evident restricţionată. Aceasta duce la creşterea calităţii actului medical, dar şi la creşterea costurilor ca urmare a lipsei economiei de scară. 110 Totodata piaţa serviciilor de sănătate nu poate afişa o largă varietate a serviciilor de sănătate aşa cum pot face alte servicii. De regulă preţurile joacă un rol decisiv în pieţele normale. Acordarea de prim ajutor nu poate fi condiţionata de veniturile pacientului chiar dacă uneori necesită costuri foarte ridicate iar probabil vindecarea este minimă. De asemenea medicii primesc salarii fie pe baza de capitaţie fie per serviciu efectuat. Pentru profesiunea medicală din toate ţările se consideră a fi neetică practicarea concurenţei pe bază de preţ ci doar pe calitate. Există asigurări de sănătate care influenţează serios piaţa serviciilior de sănătate (preţ/cost) practicate de această piaţă. În momentul în care este plătită prima de asigurare, preţul în momentul consumului este zero sau puternic subvenţionat, ceea ce induce o cerere sporită nejustificată de serviciile de sănătate. De exemplu: dacă pacientul asigurat are drept la un număr de medicamente gratuite atunci cu siguranţă le va cere şi chiar le va consuma ceea ce va încărca costul sănătăţii în comparaţie cu sistemul în care indivizii ar consuma în funcţie de posibilităţile concrete de plată. Pieţele serviciilor de sănătate diferă substanţial de la o ţară la alta în funcţie de sistemul de sănătate ales, gradul de dezvoltare a ţării, incidenţa anumitor boli, mentalitatea dominantă, gradul de civism, etc. Piaţa serviciilor de sănătate este tot mai mult concurată de terapiile complementare (medicina alternativă, practici religioase, extraştiinţifice şi care pot interveni pe piaţa serviciilor de sănătate fie prin preţ fie prin calitate). 111 10.2.4. Modele de pieţe medicale, (de la foarte liberale la foarte dirijate) A. Pieţe integrate (modelul liberal) Descriere: În mod tradiţional, autoplată sau indemnizaţia de asigurare (în SUA) Exemplu: Sistemul din SUA de dinainte de anul 1980. În general, plată per serviciu. Deviza ”mai mult este mai bine” Nivel de reglementare: Practic, fără reglementare Plătitorii: Publici sau privaţi. Acţionează ca un coş de evacuare pentru bani. Avantaje: Costuri administrative minime Dezavantaje: Foarte greu de controlat costurile generale. Oarecum, plătitorii se află la dispoziţia comportamentală şi la nivelul preţurilor stabilite de furnizori. Furnizorii Plată per serviciu (medicii) Avantaje: Ei controlează majoritatea cheltuielior. Au o autonomie financiară şi clinică substanţială. Dezavantaje: Suferă schimbări majore atunci cînd plătitorii decid că trebuie reduse drastic costurile (de 112 exemplu reducerile din cadrul sistemului american Medicare). Consumatorii Deseori plătesc co-asigurări (cca 20 % din sarcina totală) sau benefici- (pacienţii) ază de reduceri (de exemplu nu plătesc primii 500 de dolari din costurile totale) Avantaje: Plasează anumite responsabilităţi asupra pacientului, în privinţa ţinerii costurilor în frîu. Dezavantaje: Este discriminatorie în privinţa săracilor B. Pieţe extrateritoriale (outreach) Descriere: Specialiştii se deplasează în locurile unde este necesară oferirea de îngrijiri primare de sănătate. Exemplu: Multe din zonele rurale ale SUA, unde serviciile sînt oferite de către marile centre urbane de îngrijiri terţiare Nivel de reglementare: Mic Plătitorii: Publici sau privaţi 113 Avantaje: Plătitorii finali (de regulă salariaţii) observă o satisfacţie sporită a pacientului. Pacienţii nu sînt obligaţi să se deplaseze pentru a primi îngrijiri, ceea ce reduce absenteismul. Dezavantaje: Asiguratorii vor încerca să crească costurile, deoarece ei vor trebui să achite costurile specialiştilor, deşi vor avea avantajul de a nu trebui să acopere costurile deplasării pacienţilor spre medici Furnizorii Plătiţi per serviciu sau pe baza acordurilor de capitaţie (medicii) Avantaje: Pacienţii sînt serviţi în condiţii convenabile pentru ei Dezavantaje: Un pericol potenţial pentru îngrijirile primare de sănătate, dacă specialiştii vor continua să migreze spre zonele rurale. Consumatorii pacienţi: Modalităţile de plată diferă Avantaje şi dezavantaje: În funcţie de modalităţile de plată C. Pieţe concurenţiale 114 Descriere: Specialiştii concurează cu medicii care oferă îngrijiri primare pentru pacienţii care au anumite afecţiuni Exemplu: Multe oraşe din SUA unde nu s-a trecut la sistemul “filtru/portar” sau l a alte tipuri de îngrijiri dirijate Nivelul de reglementare : Scăzut sau moderat Plătitorii: Publici sau privaţi Avantaje: Pe măsură ce medicii trec la o concurenţă deschiăsă teoretic costurile ar trebui să scadă Dezavantaje: Realitatea arată că estimatele scăderi ale costurilor nu s-au înregistrat; mai mult, statisticile arată că au crescut costurile, datorită divizării acestora în costuri pentru servicii medicale şi costurile relativ mai mari pentru specialişti Furnizorii Plătiţi per serviciu sau pe baza acordurilor de capitaţie (medicii) Avantaje: Specialiştii cîştigă pacienţi Dezavantaje: Pentru îngrijirile primare: pierderea îngrijirilor comprehensive şi a pacientilor. Specialiştii pot deveni excesiv de obosiţi ca urmare a faptului că trebui să acorde şi îngrijiri primare. 115 Consumatorii Modalităţile de plată diferă. (pacienţii) Avantaje: Acces rapid la îngrijirile de specialitate Dezavantaje: Pierderea îngrijirilor primare continui şi comprehensive timp de 24 de ore. D. Pieţe dirijate (managed markets) Descriere: De regulă, asiguratorul încheie contracte cu îngrijirile primare şi cu alţi medici, pentru a asigura toate îngrijirile dintr-o schemă prealabil stabilită. Exemplu: HMO (Organizaţii de întreţinere a sănătăţii – Health Maintenance Organizations) în majoritatea teritoriului SUA Nivelul de reglementare: Ridicat Plătitorii: Mai mulţi privaţi decît publici Avantaje: Medicii pot prognoza costurile, astfel încît pot alcătui bugete fără riscuri pentru plătitorii finali. Dezavantaje: Puţine, devreme ce pacienţii sînt satisfăcuţi, iar medicii nu au motive să se revolte în masă 116 Furnizorii De regulă, acţionează pe baza capitaţiei, unii medici, dar îndeosebi (medicii) specialiştii, pot fi plătiţi per serviciu Avantaje: Medicii generalişti (de îngrijiri primare) acţionează, de regulă, ca filtre/portari, avînd strînse relaţii cu pacienţii. Pot oferi îngrijiri primare comunitare, deoarece majoritatea medicilor au multi pacienţi Dezavantaje: Medicii generalişti pe post de filtru, suportă riscul de a avea mereu referinţe proaste din partea pacienţilor care ar prefera să ajungă mai repede la un specialist. Aceasta se datorează şi faptului că HMO– urile impun restricţii specialiştilor. Specialiştii se află complet la dispoziţia generaliştilor şi a referinţelor pe care aceştia din urmă le oferă. Organizaţiile de tipul “managed care” se confruntă adesea cu reduceri oneroase de costuri. Consumatorii De regulă, plătesc în avans, iar adesea fac şi o coplată (10 dolari) la (pacienţii) fiecare prezentare la medic. Avantaje: Pacienţii primesc îngrijiri primare autentice, probabil pentru prima oară în acest sistem. Satisfacţia pacienţilor devine un determinant principal al calităţii îngrijirilor. 117 Dezavantaje: Bariere în calea unor referinţe bune, după cum s-a arătat mai sus. E. Piaţa cu plătitor unic (single payer) Descriere: Există un singur plătitor major, în mod virtual acesta fiind întotdeauna statul Exemplu: Sistemul naţional de sănătate britanic Nivel de reglementare: Extrem de ridicat (la ora actuală, SNS britanic tranzitează de la paternalismul exagerat la un parteneriat autentic) Plătitorii: Sectorul public (statul) Avantaje: Medicii pot prognoza costurile, astfel încît pot alcătui bugete fărî riscuri pentru plătitorii finali. Dezavantaje: Liderii politici trebuie să suporte nemulţumirile opiniei publice, atunci cînd reducerile de costuri pot afecta calitatea îngrijirilor. Furnizorii-: Majoritatea activează pe bază de capitaţie, cu unele variaţii (medicii) experimentale de diverse forme de plată dinspre generalişti spre specialişti, forme care să 118 asigure, costuri scăzute, calitate ridicată, îngrijiri orientate spre client. Avantaje: Generalistul este pe post de filtru. Îngrijirile orientate spre comunitate sînt solicitate, în mod virtual, deoarece generaliştii au mulţi pacienţi, a căror sănătate se află în mîinile primilor. Dezavantaje: Limitările permanente la capitolul cheltuieli fac foarte dificile încercările de creştere a calităţii serviciilor. Capacitatea generaliştilor variază foarte mult în privinţa soluţionării anumitor cazuri, sau în privinţa dorinţei lor de a face trimiteri corecte. Dacă specialiştii sînt salarizaţi, ei ar putea fi sufocaţi de trimiterile cu care vor veni puţinii pacienţi pe care îi au. Pacienţii Plătesc anticipat prin intermediul impozitelor. De regulă, nu există (consumatorii) coplată sau scutiri de plată. Avantaje: Îngrijirile primare, în mod potenţial, se acordă la cel mai bun nivel, cu accentul pus atît pe pacient cît şi pe comunitate. Adesea pacienţii cultivă relaţii a la long cu medicii lor. Dezavantaje: Pacienţii au posibilităţi limitate de a-şi schimba medicul. 119 10.3. Eficienţa alocării resurselor rare Analiza cost-beneficiu utilizează două concepte despre eficienţă : eficienţa X şi eficienţa alocativă. Eficienţa X descrie o situaţie cînd e formulat un scop clar, iar atingerea acestuia cu cel mai mic cost posibil descrie acţiunea ca fiind X eficientă. Deci problema se referă la modul în care este atins scopul. Această problemă cum este analizată cu ajutorul analizei cost-efectivitate (A.C.E). Eficienţa alocativă reprezintă maximizarea beneficiilor prin combinarea de mijloace existente. Instrument de analiză–analiza cost-beneficiu (A.C.B). Scopurile nu sînt stabilite ci sînt concurente între ele, respectiv este ales acel scop ce asigură cele mai mari beneficii la un nivel dat al costurilor mijloacelor existente. Astfel ACB abordează problema dacă va fi ales un scop şi cîte mijloace vor fi alocate. De regulă ACB ajută la luarea deciziei dacă un lucru merită a fi făcut. Deoarece costurile sînt adesea măsurate monetar pentru a putea face comparaţii specialiştii care vor dori măsurarea şi a beneficiilor în termeni monetari. Evident ACE, ce necesită doar măsurători fizice şi nu în mod necesar şi măsurători în termeni monetari asupra producţiei, are avantaj asupra ACB faptul că nu intră în problemele emoţionale de evaluare a beneficiului. Există şi un minus: arealul problemelor realizabile este mai restrîns: ACE nu realizează decît un efort -> apare necesitatea existenţei unui instrument intermediar de analiză între ACE şi ACB şi care este analiza cost/utilitate (ACU), caz în care nu se fac evaluări monetare, ci doar ierarhizări cum ar fi în cazul indicatorului QALY. În analiza marginală se aplică aceleaşi reguli ca în ACB cu excepţia faptului că analiza are loc doar la margine. Dacă există restricţii bugetare atunci toate programele vor opera la 120 nivelul unde raportul dintre beneficiul marginal şi cost marginal este acelaşi pentru toate programele. Aplicarea analizei scop-mijloc şi a modelelor informatice în îngrijiri de sănătate, obligă la utilizarea corectă şi nuanţată a conceptelor de eficacitate, efectivitate, eficienţă, concepte ce generează 4 tipuri de analiza : cost/efectivitate, cost/efectivitate, cost/ beneficiu, cost/utilitate. Analiza cost/beneficiu (ACB) Această metodă a apărut în cazul economicii bunăstării, subdomeniu al economiei cu caracter preponderent normativ, utilitar şi etic. S-a pornit de la ideea necesităţii sporirii nivelului general al bunăstării prin creşterea bunăstării indivizilor, idee descrisă ca urmărind maximarea satisfăcătoare pentru cel mai mare număr de indivizi. Dificultăţile apar cînd se pune problema măsurării cît mai exacte a costurilor şi beneficiilor. Măsurarea costurilor Principala dificultate constă în definirea serviciilor ce urmează a fi evaluate. În sistemul de sănătate bazat pe conducere şi finanţare centralizată măsurarea costurilor este considerată ca fiind puţin importantă deoarece există un buget fix ce se repartizează funcţie de priorităţi anterior stabilite. În sistemul cu mai multe grade de libertate, inclusiv a celor bazate pe asigurare, măsurarea costurilor serviciilor este de maximă importanţă. Printre modalităţile de estimare şi măsurare a costurilor amintim: sistemul de clasificare a codurilor şi sistemul codurilor chirurgicale, metode care au generat o varietate şi o 121 multitudine prea mare de categorii ce pot apărea în împrejurări deosebite. S-a pus problema găsirii unui sistem mai simplu care să coreleze concomitent boala, tratamentul şi pacientul. Printre sistemele de clasificare a cazurilor este DRG care cumulează clase de tratament şi de pacienţi ce au costuri de tratament similare pentru pacienţii incluşi într-un anumit grup (de exemplu codul DRG 25 în neurologie înseamnă atac de apoplexie şi dureri la cap la peste 17 ani fără complicaţii ). Fiecare grup are anumite costuri aşteptate în tratarea pacienţilor din grup. Ofertanţii de servicii de sănătate s-au specializat în identificarea şi tratarea cazurilor cu cele mai scăzute costuri. Acest sistem a stimulat căutarea unor noi sisteme de clasificare pe baza unei categorii suplimentare “ mix cases “ . Cînd se măsoară costurile se încearcă a le stabiliza la o diferenţă minimă faţă de costul de oportunitate. Deseori ofertantul de servicii este tentat să reducă cheltuielile care-i cad în sarcină. De exemplu: externarea prematură a unui pacient face ca eventualele cheltuieli necesare vindecării depline să fie trecute pe seama serviciilor primare de sănătate, a rudelor sau prietenilor sau chiar asupra pacientului însuşi. O asemenea practică este inutilă în cazul în care se aplică analiza cost beneficiu deoarece presupusele cîştiguri sub aspectul costurilor prin externare prematură diminuează beneficiul per total serviciu – cost/beneficiu nefavorabil. Această practică de transfer se numeşte cost shifting şi apare mai ales în sistemele cu servicii centralizate cu consecinţa evidentă a scăderii nivelului general de sănătate. Măsurarea beneficiilor 122 Beneficiul obţinut ca urmare a unei intervenţii medicale constă în diferenţa dintre rezultatul obţinut şi cel care s-ar fi obţinut dacă intervenţia nu ar fi avut loc. Ca urmare măsurarea succesului (beneficiului) depinde de posibilitatea de estimare a situaţiei în cazul neefectuării serviciului sau a intervenţiei ceea ce nu este uşor sau posibil de făcut. Uneori considerentele etice difuze conduc la decizia de a interveni deşi există riscul apariţiei unor complicaţii sau efecte mai grave. Există tratamente complexe şi de durată care ameliorează uneori foarte puţin starea de boală a pacientului. ACB urmăreşte determinarea eficienţei concomitent cu aprecierile referitoare la echitatea distribuirii mijloacelor. Eficienţ este situaţia în care se minimizează costurile mijloacelor consumate pentru obţinerea unui rezultat concomitent cu maximizarea beneficiilor pentru indivizi. În mod inerent ACB adoptă o perspectivă comunitară. Mereu ceea ce este profitabil pentru un individ, peste anumite limite afectează volumul resurselor distincte ale unor persoane, resurse ce se pot dovedi vitale pentru alţii. Atingerea unui nivel de satisfacţie maxim posibil la nivel societal concomitent cu maximizarea preferinţelor individuale presupune îndeplinirea unor condiţii. De exemplu ca toate efectele relevante pentru utilitatea tuturor indivizilor să fie evaluate corect pe pieţe, iar concurenţa perfectă să prevaleze. Această condiţie este greu de îndeplinit dacă nu există pieţe perfecte mai ales datorită asimetriei informaţiilor. În acest caz ineficienţa pieţii se încearcă a se compensa cu măsuri de intervenţie publică. În al doilea rînd în timp ce sănătatea (modelul descris de OMS) este diferită de sistemul de îngrijire de sănătate, ea este concomitent potenţial oferită prin intermediul altor intermediari. Se poate stabili că potenţialul furnizor de sănătate pentru individ este individul însuşi prin dieta adecvată şi viaţa 123 echilibrată. În acelaşi timp sănătatea mai este oferită şi de acţiunea de prevenire a accidentelor rutiere, de reglementările juridice privind condiţia de muncă şi locuit, de programe ecologice. Aceste surse de sănătate nu trebuie subevaluate sau ignorate, ci dimpotrivă situate pe locuri de prim rang. În al treilea rînd se creează adesea o corelare neadecvată între sănătate şi îngrijiri de sănătate. În timp ce fiecare din noi poate avea grijă de propria sănătate în diferite moduri, totuşi majoritatea dintre noi găsesc cu greu alte motive pentru existenţa îngrijirii de sănătate decît promovarea sănătăţii. Astfel, acceptarea spitalizării se face în speranţa însănătoşirii şi nu pentru că ar face plăcere cuiva, ceea ce induce ideea că cererea de serviciu de sănătate este o cerere derivată din cererea de sănătate. În acest context, economistul M. Grossman a sugerat că sănătatea trebuie considerată ca fiind un capital activ şi durabil şi că ea este totodată o marfă fundamentală care stă la baza multor altor mărfuri. Această afirmaţie se bazează pe ideea ca sănătatea este produsă de menaje (gospodării, familii) iar fiecare dintre acestea are o anumită cerere de sănătate, cerere care poate deveni sau nu o cerere de îngrijri de sănătate. În consecinţă, accentul cade pe menaj iar îngrijirile de sănătate vor apărea doar ca urmare a unei cereri de sănătate. Totodată multe dintre bunurile consumate într-o gospodărie (alimente, locuinţa, exerciţii fizice) reprezintă nu doar cereri exprese pentru bunurile respective ci şi o cerere de sănătate. Desigur există şi un consum de “bunuri” cu utilitate negativă fie aceasta sesizabilă doar pe termen lung (ţigări). Raţionamentul de ordin economic efectuat de fumători constă în estimarea unui volum mai mare de efecte pozitive comparativ cu cele negative, ceteris paribus. 124 Referitor la bunurile negative consumate are loc o aparentă grijă pentru sănătatea fumătorilor, grijă manifestată deopotrivă de medici şi Ministerul Sănăntăţii pe de o parte precum şi de producătorii de ţigări pe de altă parte. În urma acestei preocupări de a produce ţigări mai puţin nocive a dus la sporirea consumului de ţigări şi a bolilor generate de acestea.Un exemplu apariţia ţigărilor cu filtru a extins masiv fumatul la femei. De aici rezultă poziţia prin care se cere serviciilor formale de îngrijiri de sănătate să accepte ideea că activitatea producătoare de sănătate se află preponderent în afara sectorului de îngrijiri de sănătate. Concret se sugerează că resursele necesare sănătăţii să fie căutate de către prevenţionişti în afara sectorului formal de îngrijiri de sănătate. Paradoxul constă în faptul că acţiunile preventive care în mod normal trebuie să aibă ponderea majoritară în bugetul sănătăţii şi al Ministerului Sănătăţii sînt coordonate de medicii terapeuţi a căror activitate (piaţa îngrijirilor de sănătate) este funcţie nu de gradul de sănătate al populaţiei ci dimpotrivă de gradul de îmbolnăvire şi de cererea sporită de servicii de sănătate, cerere generată tocmai de lipsa sau cel puţin insuficienţa acţiunii preventive. O posibilă soluţie ar fi ca funcţia administrator management de la nivelul Ministerului Sănătăţii să fie ocupată mai mult de 90% de către medici specialişti în discipline de Sănătate publică, managemant sanitar (nu medical), imunologie, igiena, medicina muncii şi bioinginerie medicală Există şi opinii care consideră riscantă recunoaşterea existenţei a două pieţe paralele/concurente: cea a sănătăţii şi cea a serviciilor de îngrijiri de sănătate. Discuţia are o puternică încărcătură etică, ar trebui să dea răspuns la ce este bun sau rău într-o dietă oarecare sau într-un anumit comportament. Ceea ce este cu siguranţă un rău pentru cineva poate fi chiar foarte bun pentru altcineva. 125 Desigur, dacă medicina ar fi foarte individualizată, iar medicul de familie ar fi o realitate cotidiană şi de mare impact asupra indicatorilor de sănătate, atunci discuţia despre bine şi rău s-ar putea cantona strict la indivizi concreţi iar medicul de familie ar avea tot interesul de a promova sănătatea şi nu îngrijirile terapeutice de sănătate. Generalizarea practicii medicului de familie ar fi de natură să reducă masiv actuala asimetrie informaţională, respectiv ar creşte mult gradul de informare şi raţionalitatea în comportamentul cotidian al consumatorilor. Medicul de familie ar trebui să fie prevenţionist prin excelenţă. Din punct de vedere economic medicul de familie poate influenţa consumul respectiv, piaţa bunurilor consumate ce conţin anumite cantităţi de sănătate. Unele dintre aceste bunuri sînt preventive în raport cu boala, în timp ce altele conţin “ diminuări ale sănătăţii“, au un grad ridicat de risc de pierdere/diminuare a sănătăţii. Desigur toate acestea sînt relative, adică se referă în mod diferenţiat de la individ la individ. În consecinţă, conceptul economic de “cerere de mărfuri ce conţin sănătate este foarte complex si relativ. Lipsa de raţionalitate şi informare a consumatorului mediu asupra a ceea ce înseamnă în general sau în special pentru el, un bun care să-i aducă mai multă sănătate sau cel puţin să nu i-o diminueze pe acea existentă face ca “ consumul de sănătate” / cerere de sănătate să crească. O studiere mai aprofundată a acestei probleme poate duce la o discuţie de natură politică referitoare la gradele de libertate ale sistemului social (politic) şi influenţa acestuia asupra stării de sănătate a cetăţenilor. Astfel unele ţări (Olanda) au liberalizat consumul de droguri în timp ce altele au înăsprit condiţiile pentru sistemul de consum sau distribuire de droguri. Preocuparea excesivă pentru sănătatea semenilor poate fi uneori rău văzută sau considerată ca un atentat la propria 126 libertate a individului. În consecinţă unii autori consideră ca pe o externalitate excesul de umanitarism. Acest exces apare chiar in sistemele de sănătate cu caracter social. 127 10.4. ECONOMICA PROMOVĂRII SĂNĂTĂŢII (creşterii sănătăţii) Disciplina economica sănătăţii este o specializare economică referitoare la alegerea mijloacelor adecvate în scopul menţinerii sau promovării sănătăţii. Dimensiunea medicală a sănătăţii ar trebui să fie doar una implicită, indirectă şi de ultimă instanţă. Promovarea sănătăţii a devenit o preocupare majoră a organizaţiilor de sănătate în anii ‟80, după ce în anii ‟70 economia sănătăţii a demonstrat matematic oportunitatea şi utilitatea prevenţiei în raport cu terapia. Faptul că medicina preventivă în specialitate medicală nu împiedică însă ca alte discipline să concure la creşterea sănătăţii. Preocupările de creştere a sănătăţii au caracter transdisciplinar. Promovarea sănătăţii: “modele şi valori”, este rodul a trei categorii de specialişti: profesori de filozofie morală, evaluation manageri, specialişti în sănătate publică. În concepţia celor trei autori creşterea sănătăţii este o mişcare cu următoarele trăsături: – pune sub semnul întrebării medicalizarea sănătăţii ; -subliniează aspecte socioeconomice ale sănătăţii ; -situează sănătatea ca fiind centrală în definirea şi îmbunătăţirea vieţii umane ; -creşterea sănătăţii poate fi rezultatul conlucrării între specialiştii în educaţia comportamentală, epidemiologică şi practică clinică, filosofie şi management. Conceptul central al creşterii sănătăţii este sănătatea şi nu boala. Acest concept este central şi disciplinei economice sanitare, conceptul de boală fiind doar accidental luat în discuţie în vederea demonstrării economicităţii şi eficacităţii superioare a codului preventiv în opoziţie cu cel curativ. Creşterea sănătăţii surprinde eforturile de asigurare a sănătăţii şi de prevenire a scăderii sănătăţii (apariţia bolii sau 128 starea de rău) prin includerea sferelor de educaţie a sănătăţii, prevenţie şi protecţie a sănătăţii. Sănătatea este deplina stare de bine fizic, psihic (mental ) şi social şi nu doar simpla absenţă a bolii sau a infirmităţii. Există o viziune triadică mental, social si fizic. O asemenea concepţie a sănătăţii, viziune derivată din cea OMS este cea numită Bio-psiho-socială a şcolii de la Socola iniţiată şi condusă de prof. P.Brinzei. În opinia noastra creşterea sănătăţii = aplicarea practică a rezultatelor obţinute în plan analitic de economia sănătăţii. Cele 2 discipline se intersectează şi se sprijină reciproc în scopul asigurării unei mai bune stări de sănătate. Demersul antimedicalizat provine nu dintr-o presupusă aversiune faţă de profesiunea medicală ci doar din proeminenţa ideii de sănătate asupra bolii. Medicina însăşi se autodescrie ca “ştiinţa bolilor şi arta de a vindeca “ (V. Rusu – Un premiu Nobil atotcuprinzător – Viaţa Medicală, nr.46, 1998). Această concepţie subliniază faptul că medicina este o activitate dedicată recuperării sănătăţii şi nu prevenirii pierderii ei. Opozanţii concepţiilor afirmate de disciplina creşterii sănătăţii şi economica sănătăţii clamează faptul că cele două discipline vizează doar scăderea costurilor din îngrijirile curative. În general acţiunile de creştere a sănătăţii au în primul rînd argumente de ordin umanist şi nu necesită neapărat argumente economice. În situaţii de criză a mijloacelor alocate sectoarelor curative se constată uşor cît de bune ar fi fost investiţiile în prevenţie şi tratamente în fazele incipiente ale bolii. Economica sănătăţii vine cu argumente calitative şi cantitative absolut necesare creşterii sănătăţii în vederea distribuirii fondurilor de o asemenea manieră astfel încît starea 129 de sănătate a populaţiei să atingă valori maxime în comparaţie cu oricare alte scheme de distribuire. Presupunem că aceste scheme de repartiţie a fondurilor (în cazul sistemelor de sănătate predominant publice) nu suferă de influenţe generate de alte categorii de interese, atunci se poate spune că refuzul modelelor de gîndire şi acţiune propuse de economica creşterii sănătăţii nu poate proveni decît din calcule afaceriste, cinice sau din convingeri antiumaniste. Schemele de acţiune trebuie argumentate ştiinţific şi probate prin evaluări. În acest moment al evaluării gîndirea transdisciplinară şi globală este obligatorie. Transdisciplinaritatea este un concept lansat şi promovat de savantul român Basarab Nicolescu “unificarea semantică şi operativă a acccepţiunilor de prin şi dincolo de disciplină”. Economica promovării sănătăţii presupune şi o scădere a asimetriei informaţionale medic-pacient, asimetrie ce este una dintre cauzele consumului exagerat de servicii medicale. O informare adecvată ar fi dus la o ezitare a apariţiei bolii sau o tratare adecvată (economica nu apelează la servicii medicale specializate) mai eficiente. Mentalităţile, atitudinile ce derivă din acestea sînt apte de viaţă, dar evaluarea impactului lor asupra comportamentului uman cu referire la sănătate ţine de economica promovării sănătăţii. Evaluarea (măsurarea) input-urilor şi output-urilor ce influenţează şi definesc o stare de sănătate este un demers transdisciplinar fiind implicate: biostatistica, econometria, bioetica, bioeconomia, epidemiologia, axiologia, deontologia, etc. Sănătatea este nu numai un mijloc de dezvoltare umana ci însăşi expresia acestei dezvoltări. Ca şi educaţia, sănătatea este atît scop cît şi mijloc al dezvoltării personalităţii. De aceea simultanietatea abordării 130 economico-politice este obligatorie deoarece atitudinea schizoidă de separare şi uneori de contrapunere a economicului şi politicului a generat multe crize de comunicare respectiv de manageriat în domeniul asigurării sănătăţii. Politicile de sănătate presupun economici de sănătate corespunzătoare. Formula prin care actualmente politicul administrativ din România proclamă sănătatea ca prioritate naţională este divergentă cu modalitatea prin care dimensiunea economică este solicitată să se plieze pe această idee de prioritate. De aici apare comportamentul schizoid al celor implicaţi în asigurarea sănătăţii populaţiei. Referitor la definiţia sănătăţii dată în 1946 de OMS partea bună este că sugerează concomitent o dublă viziune : – preponderent negativă – absenţa bolii ; – preponderent pozitivă – existenţa stării de bine fizic, social, mental. Dimensiunea negativă a definitiei constă în sublinierea (chiar dacă se face precizarea că sănătatea nu se reduce la aceasta) absenţei bolii sau infirmiăţtii (caracteristici negative) iar definiţia pozitivă a sănătăţii constă în existenţa unor calităţi ce luate reunite definesc starea de bine . Observaţie Dimensiunea pozitivă a sănătăţii este tot mai neglijată în abordările practice cotidiene. După unele observaţii în domeniul sănătăţii s-a ajuns la concluzia că instituţiile desemnate să crească sănătatea populaţiei se dovedesc a fi “instituţii de boală”. Conform definiţiei utilizate de prof. Rusu şi cunoscînd gradul de medicalizare a Ministerului Sănătăţii din România acesta ar putea fi denumit ministerul bolilor. De asemenea Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate ar putea fi denumită Legea Asigurărilor Sociale de boală pentru că se insistă pe apariţia bolii, deşi structurarea viitorului sistem de îngrijire de Legea Asigurărilor Sociale se pune accentul pe medicul de 131 familie care ar trebui să rezolve aproximativ 80% dintre situaţiile de scădere a sănătăţii. Medicina preventiva pune mai mult accentul pe prevenirea răului decît pe creşterea binelui. Economica sănătăţii luînd în calcul cele două aspecte pozitive şi negative trebuie să analizeze şi să compare concomitent şi permanent ambele dimensiuni (promovare şi prevenţie) rezultînd că sănătatea este privită ca un continuu de la negativ la pozitiv, starea de 0 fiind cea normală. Sănătatea proastă are o scalare ce poate începe cu disconfortul, rănirea, boala, incapacitatea de muncă sau handicapul, fiecare dintre acestea fiind agravate prin cumularea mai multor stări de proastă calitate sau persistentă în timp a unora din atributele proastei sănătăţi. Starea de rău şi boala nu sînt identice. Starea de rău este o noţiune mai puţin tehnică decît cea de boală. Bolile psihice sînt adesea ignorate şi tratate ca urmare a modului specific de manifestare. Uneori aceasta este o percepţie subiectivă ce poate avea sau nu legătură cu debutul unei boli – diagnosticarea stării de sănătate fiind la fel de dificilă ca diagnosticarea bolii. De aici decurg şi dificultăţile de evaluare, comparare şi luare a deciziilor în cazul managementului. Una dintre soluţiile adoptate de analişti a fost matematizarea excesivă a tehnicilor de evaluare ce a avut drept consecinţă apariţia unei rupturi în comunicarea cu profesiunea medicală. Aceasta s-a concretizat în apariţia unei suspiciuni din partea profesiilor medicale în legatură cu adevăratele scopuri ale analizelor economico-epidemiologice . Cererea şi oferta de sănătate şi servicii de îngrijiri de sănătate 132 Economiştii, ca şi medicii, sînt preocupaţi de prelungirea vieţii şi de înlăturarea mizeriei. În cazul medicinii mortalitatea prematură şi mizeria se analizează în raport cu boala. În cazul economicului aceste consecinţe negative se datoresc rarităţii. Economica sănătăţii se află la interfaţa dintre aceste două importante domenii de preocupare umană. În general economica este o disciplină destul de tristă şi altfel legată de medicină prin observaţia că singurele două lucruri certe în viaţă sînt moartea şi impozitele. Unii autori consideră chiar viziunea cea mai tristă în privinţa conţinutului economicii sănătăţii ar putea fi rezumată precizînd că aceasta se ocupă doar de moarte şi costuri. O viziune ceva mai optimistă în legătură cu economica sănătăţii ar arăta că această disciplină se ocupă cu prelungirea vieţii şi reducerea costurilor / impozitelor. Economica sănătăţii reprezintă atît o disciplină cît şi o temă de studiu ce poate fi abordată şi de neeconomişti. Ceea ce este adevărat despre economică în general este transperabil şi în privinţa economicii sănătăţii în particular. În esenţă economica sănătăţii analizează cererea şi oferta de sănătate, respectiv de îngrijiri de sănătate. În privinţa ofertei de îngrijiri de sănătate lucrurile par simple în timp ce analiza cererii de îngrijiri de sănătate depăşeşte deseori psibilităţile oferite de economica generală. Deşi există tendinţa permanentă de a argumenta că oferta de servicii trebuie să fie nelimitată, nici o ţară din lume, oricît de bogată ar fi ea, nu poate oferi pe măsura cererii şi atît mai puţin nu poate oferi în mod gratuit sau cu preţuri foarte mici. Elementele de cerere de îngrijiri de sănătate sînt influenţate şi de factori care nu ţin de preţ în mod direct (timpul şi costul deranjului presupuse de prezentarea la o consultaţie oarecare). 133 În general nevoia este conceptul central în definirea cererii de îngrijiri de sănătate deci şi acest concept este neclar şi ambiguu. Aprecierile asupra nevoii de îngrijiri de sănătate se iau în calcul de regulă ca urmare a raţionamentului uni expert care ia în calcul beneficiile obţinute de pacient în urma unui tratament. Aceste beneficii vor depinde de : – efectivitatea tratamentului ; – modul de percepere de către expert a valorii pentru pacient a acelui efect . Prin urmare aprecierea expertului constituie o evaluare parţial factuală şi parţial paternalistă. Aceasta conduce la o altă dificultate legată de cerere şi care constă în faptul că pacienţii nu cer îngrijiri de sănătate la fel cum ar cere un produs / serviciu oarecare. Pentru a obţine informaţii referitoare la cererea de îngrijiri de sănătate experţii se bazează pe cei care-şi cîştigă existenţa din furnizarea îngrijirilor de sănătate – medicii. Încrederea pacientului în medic (clar diferită de încrederea unui cumpărător în vînzător) generează relaţia de mediere – agency relationship, denumire ce sugerează că furnizorii de îngrijiri de sănătate sînt concomitent şi agenţi ai solicitatorilor existînd un potenţial conflict în privinţa acestor roluri. 134 10.5. Spitalul – agent economic Spitalul este cel mai semnificativ consumator de servicii şi fonduri destinate îngrijirilor de sănătate în toate ţările. În Marea Britanie, în anul 1981 spitalele consumau 58% din cheltuielile cu îngrijirile de sănătate. În SUA in 1983, ponderea era de 45,9%, în Australia in 1981 era de 54%, Canada – 55,1%, iar Olanda in 1983 avea o pondere de 58,7%. De asemenea spitalele au devenit o piaţă suprasaturată cu personal medical şi de îngrijire. În perioada 1951-1983 personalul spitalicesc a crescut de la 400.000 la peste un milion, cu precizarea că în aceeasi perioadă au scăzut atît numărul de paturi la 1000 de locuitori (de la 10,8 la 8) cît şi ocuparea medie zilnică a paturilor (de la 472.000 la 356.000). Concomitent, în pofida creşterii volumului personalului din spitale, rezultatele au fost descrescătoare (de exemplu decesele şi invalidităţile per pat utilizat au crescut de la 7 la 16 în anul 1981). Tendinţe similare s-au înregistrat şi în alte ţări dezvoltate. Datele statistice cu semnificaţie negativă din punctul de vedere al utilizării eficiente a resurselor a constituit şi un motiv pentru constituirea şi dezvoltarea disciplinei “Economica Sănătăţii”. Ţara care a cunoscut situaţia cea mai dinamică în privinţa creşterii costurilor la nivel de spital este SUA. Totodată, SUA are caracterul cel mai pronunţat de agent economic pentru spitale. De aici au pornit şi cercetările economice care au privit spitalul exclusiv sau preponderent ca o firmă economică. Lipsa unor modele econometrice referitoare la comportamentul spitalelor se datoreşte şi marii diversităţi a acestora. Este greu să definim un spital reprezentativ: ele diferă atît sub aspectul structurii, volumului, formei de proprietate etc Un spital privat va avea alte principii şi criterii de luare a 135 deciziilor şi de alocare a resurselor (intervenind aici responsabilitatea, sursa de obţinere a fondurilor, structurile organizatorice, funcţiile spitalelor – dacă sînt şi spitale universitare sau nu etc). Spitalul este totodată şi o modalitate foarte controversată de furnizare a serviciilor de sănătate. Se poate afirma că există două mari tabere care caută să-şi impună punctul de vedere. În urma acestor confruntări se conturează, ca de obicei, o a treia direcţie – compromisul şi simbioza dintre cele două extreme. Astfel, pe de o parte, punctul de vedere strict medical şi terapeutica care nu vede nici un fel de alternativă la existenţa spitalelor. 10.5.1. Spitalul văzut ca firmă. Teorii. Modelele economice de comportament ale spitalelor par a nu se încadra – îndeosebi sub raport metodologic – în niciunul dintre modelele deja aplicate la firmele comerciale. Problema centrală în teoria firmei este legată de lipsa de informaţie în privinţa comportamentului decidentului. Teoria tradiţională a firmei, bazată pe ipoteza concurenţei perfecte şi pe constrîngerea asupra maximizării profitului oferă un cadru informaţional destul de larg. Mediul de piaţă este pe deplin exogen şi independent de firmă, iar comportamentul acesteia este în mare parte deterministic. Aceasta este paradigma tradiţională în teoria firmei, cu precizarea că în lumea propriilor sale restricţii firma deţine capacităţi predictive puternice, existînd desigur şi limite ale acestei capacităţi, limite generate de schimbările din volumul producţiei, al intrărilor precum şi a preţurilor. Slăbirea ipotezei referitoare la concurenţa perfectă (existentă doar în manuale şi modele teoretice) face şi mai dificilă încercarea de a elabora un model generalizat al comportamentului firmei. 136 Aceasta se datorează faptului că în toate formele economiei de piaţă firma tinde să se acopere cu un v(o)al de discreţie în privinţa comportamentului său. Această discreţie (lipsă de transparenţă) din comportamentul firmelor se datorează şi structurii interne a lor (disjuncţia dintre management şi proprietate) precum şi tendinţei irepresive a firmelor concurente de a suprima concurenţa şi de a adopta un comportament monopolist. Dar, recunoaşterea puterii discreţionare înseamnă că maximizarea profitului nu mai reprezintă o restricţie adevărată şi că scopurile/obiectivele managementului pot intra în conflict cu scopurile autentice şi fundamentale ale firmei. Literatura despre “teoria” firmei a evoluat de asemenea manieră încît există teorii manageriale care recunosc separaţia proprietate-conducere şi examinează consecinţele acesteia printr-o extensie a abordării marginaliste. Pe de altă parte, teoriile behavioriste nu se ocupă de comportamentul de piaţă în sine, ci mai degrabă pun accentul pe procesele de negociere şi pe structura organizatională internă a firmei. În consecinţă, există două paradigme aflate ele însele în concurenţă: prima se concentrează pe problemele alocării resurselor în contextul economiei de piaţă, şi a doua care se concentreză pe problemele alocării interne a resurselor. Teoria firmei se dovedeşte astfel a fi un mix de teorii. Faptul că ele se adresează unor probleme relativ distincte ridică un semn de întrebare asupra adevăratelor lor finalităţi (scopuri). Aceleaşi probleme, dar cu o acuitate sporită apar în cazul analizei acestei firme cu iz de excepţie care confirmă însăşi varietatea tipurilor firmelor comerciale: SPITALUL. Una dintre cele mai influente teorii referitoare la analiza spitalului văzut ca firmă comerciala este aceea propusă de Pauly şi Redisch (1973), bazîndu-se pe o abordare tradiţională, neoclasică, dar axată pe realităţile din SUA, ţară unde 137 clinicienii încearcă să maximizeze profitul, în principal propriul lor venit, ei jucînd astfel rolurile tradiţionale ale managerului şi antreprenorului. De reţinut că în SUA spitalele şi clinicienii reprezintă două “firme” diferite. De aici rezultă că modelul după care functionează şi poate fi analizat spitalul se încadrează în politicile tradiţionale ale minimizării costurilor. Prin aceasta, se caută să se modifice teoria tradiţională neoclasică a maximizării profitului, invocîndu-se aspectele instituţionale ale spitalului. Totuşi, cei doi autori nu ţin cont de relaţia de intermediere (de agenţie) dintre medic şi pacient, relaţie care nu este specifică modelului general al economiei de piaţă. Modelul astfel amendat presupune că cererea este elastică în raport cu un şir întreg de servicii, chiar dacă evidenţele empirice legate de aceasta sînt neconcludente. Unii autori susţin chiar că însuşi conceptul de cerere este inducător de eroare în cazul sectorului sanitar. Totuşi modelul este util, cel puţin în calitatea sa de exemplu folosit pentru a arăta că chiar în forma sa cea mai pură teoria spitalului este forţată să accepte că anumite caracteristici structurale limitează nivelul de abstracţie adoptat. În particular, se poate spune că atît timp cît doctorii constituie un input de forţă de muncă specializată în cadrul spitalului, nu există o recunoaştere a influenţei pe care o are piaţa faţă de acest input asupra comportamentului agentului de maximizare a venitului său. Un număr de teorii despre spital se concentreză asupra administratorului în calitatea sa de factor de decizie cheie. Dacă ne referim îndeosebi la SUA, acest lucru reflecăt faptul că un clinician nu este un angajat al spitalului. În alte modele, clinicianul este văzut îndeosebi ca un factor definitoriu pentru calitate. În general, spitalele sînt obligate să combine maximizarea producţiei lor cu calitatea acesteia. 138 În general, spitalele sunt obligate să combine maximizarea “producţiei” lor cu calitataea acesteia. O altă teorie care pretinde să descrie cît mai bine funcţionarea spitalului şi a medicilor este a lui Rice (1966), care separă activităţile principale ale medicului de celelalte activităţi conexe (de masă şi servicii de tip hotelier), pe care el le numeşte amenităţi, şi pe care le consideră ca fiind perfect analizabile după modelul pieţei clasice. Astfel, în spital ar exista două pieţe: una în care se oferă servicii medicale ca urmare a unei cereri exprese de servicii de îngrijiri şi o alta care este descrisă de activităţile conexe: bucătărie, servicii de întreţinere etc. Un alt model interesant, care acceentuează separarea dintre aspectele cantitative şi cele calitative este descris de Newhouse (1970), cu accentul pus din nou pe rolul decisiv al administratorului care vizează să îmbine cele două aspecte, respectiv calitatea şi cantitatea producţiei în condiţii de restricţii bugetare, iar clinicianul este văzut în pricipal ca fiind preocupat îndeosebi de calitatea producţiei. Spitalul este văzut ca fiind producătorul unui produs unic şi măsurabil,unde procesul de luare a deciziilor – axat pe maximizarea echilibrului calitate/cantitate – este dirijat de un singur personaj central, singurul actor în acest model: administratorul. Şi acest autor este sceptic în privinţa posibilităţii ca spitalul să fie tratat exact ca un agent economic, conform teoriei economice neoclasice. Newhouse considera restricţiile specifice asupra comportamentului de piaţă a spitalului ca fiind restricţii la intrare (entry) dar nu sesizează rolul interdependenţei producătorilor, ceea ce constituie o lipsă ce nu poate fi ignorată. Aceasta cu atît mai mult cu cît spitalul acţionează într-o piaţă oligopolistă cu o cerere a cărei curbă este descendentă. De fapt, modelul presupune că spitalul poate 139 implementa decizia de piaţă, în condiţii de restricţii bugetare, fără a fi prea mult afectat de reacţiile concurenţilor. Lipsa de atenţie acordată problemei interdependenţei este un punct slab al tuturor teoriilor de esenţă “managerială” despre funcţionarea spitalelor. Dată fiind natura produsului implicat şi structura de piaţă în care acţionează, minusul amintit este subliniat de către unii analişti ca fiind foarte serios. Oricum, majoritatea teoriilor mai recente referitoare la spital, teorii care provin îndeosebi din SUA, pun accentul pe caracterul de piaţă concurenţială, caracter prezent cel puţin în toate formulările de politică a spitalelor. Modelul propus de Lee (1971) încearcă să corecteze aceste deficienţe, subliind rolul important al interdependenţelor. Din nou, managerul (adminstratorul) este văzut ca un actor major, dar maximizarea utilităţii este legată de status-ul spitalului şi mai puţin de venit. Spitalul este văzut ca intrînd în lupta de concurenţă îndeosebi pentru status şi nu pentru maximizarea cîştigurilor. O astfel de “concurenţă” duce la o ineficientă alocare a resurselor, deoarece intrările/resursele vor fi utilizate fără a se ţine cont de un comportament care să ducă la minimizarea costurilor, în măsura în care utilizarea reflectă nivelurile status-ului. Totuşi, Lee nu merge pînă la capăt în sublinierea interdependenţei, (analizînd doar consecinţele utilizării crescînde a resurselor, nu şi situaţia descreşterii nivelului de utilizare a resurselor). Mai mult, atenţia este concentrată asupra inputurilor, deşi factorii pieţei nu sînt modelaţi în mod explicit. Elasticitatea preţului faţă de cerere este presupusă a fi apropiată de zero şi astfel veniturile pot fi crescute continuu fără a afecta nivelurile producţiei. Totuşi, preţurile sînt corelate funcţional cu veniturile dispozabile, asigurările de sănătate şi cheltuielile guvernamentale. 140 Toate acestea alcătuiesc o cvasirestricţie asupra creşterii nivelului preţului, dar efectivitatea unei astfel de restricţie nu este luată în calcul. În majoritatea modelelor formale ale comportamentului spitalelor, cererea este definită şi folosită în maniera tradiţională – ea poate fi inelastică peste un anumit nivel, dar este încă văzută ca formînd o restricţie la adresa abuzului copleşitor de putere de monopol de care face uz furnizorul. Aceasta poate reflecta parţial distincţia analitică dintre clinicieni şi spitale aşa cum este aceasta văzută de către diversele teorii. Evans (1981) nu recunoaşte asemenea distincţii, el vorbind despre “graniţele fuzzy” care despart actorii vizaţi de teoria spitalului văzut ca firmă. Chiar şi în SUA abilităţile manageriale şi antreprenoriale sînt distribuite între diverşii actori, şi nu se separă în mod tranşant. Orice teorie despre spital ar trebui să ţină cont de caracteristicile instituţionale ale sectorului, îndeosebi de motivele medicale ale actorilor. Alte teorii/modele se concentrează pe structura internă a spitalului. Totuşi, nici aceste teorii nu s-au preocupat suficient de clarificarea impactului pe care îl are structura internă asupra conduitei spitalului. Unii autori au insistat asupra funcţiilor-obiectiv şi au analizat rolul inputurilor cu caracter eterogen. În anul 1977 Harris depăşeşte limitele semnalate anterior şi detaliază efectele pe care le are organizarea internă asupra alocării resurselor în sectorul spitalicesc. El sugerează că procesul de producţie din spital se bazează pe o separare a funcţiilor interne de cerere şi ofertă. În rolul său de agent consumator, medicul are trebuinţă de unele forme ale îngrijirilor de sănătate care pot fi satisfăcute de către alte spitale (de exemplu diverse investigaţii de laborator, personal auxiliar etc). Într-adevăr aceste funcţii pot fi separate, cel puţin în mod analitic, în care spitalul poate fi privit ca o firmă cu două componente, cu aceeaşi structură 141 organizaţională: una în care spitalul acţionează pe baza unei cerei de sănătate şi alta ca un ofertant de sănătate. Un element de mare specificitate a spitalului este faptul că acesta produce şi oferă doar în momentul cererii, respectiv producţia sa este un serviciu care nu poate fi stocat şi este foarte puţin probabil că serviciile medicale să poată fi substituite între pacienţi. Astfel chiar dacă medicamentele şi aparatura pot fi identice pentru tratarea unei anumite afecţiuni, sau chiar acelaşi medic şi soră pot îngriji aceeaşi pacienţi, tratamentele pot fi diferenţiate de la individ la individ. Incertitudinea şi riscul par a fi mult mai accentuate decît în alte situaţii economice în care se vînd/cumpără servicii. Medicul-agent nu are întotdeauna certitudine absolută asupra diagnosticului şi/sau a tratamentului cel mai adecvat, iar medicul-fiinţă umană are şi el limite ale raţionalităţii ca şi alţi oameni. În consecinţă, spitalizarea devine un proces secvenţial de acumulare a informaţiilor despre pacient, reacţionînd la orice schimbare/informaţie nou apăruta şi – în consecinţă – modificînd tratamentul în mod corespunzător. Toate acestea se datorează şi faptului că medicina nu este (încă) o ştiinţă exactă, ci presupune încă o activitate de tip detectivistic, făcînd uz de imaginaţie, intuiţie şi probabilităţi. Efectul combinat al acestor caracteristici, care există –sub anumite forme– în toate situaţiile de îngrijiri de sănătate, constă în faptul că spitalele răspund la cererile pacienţilor printr-un complicat proces de negociere iniţiat de medic şi de administraţia spitalului. Modelul descris de Harris este util în sublinierea aspectelor temporale şi spaţiale ale procesului de producţie, precum şi în atenţia acordată aspectelor legate de distribuţie. Aserţiunea principală a modelului constă în sublinierea restricţiilor instituţionale care apar prin intermediul motivelor 142 medicale şi etice ale medicilor, în contrast cu motivele economice care interesează în analiza spitalului văzut ca firmă. Harris conchide că “trebuie să se înţeleagă că modul de organizare a spitalului este conceput de asemenea manieră încît medicul să nu acţioneze ca homo economicus”. Opinia formulată de Harris este că indicatorii economici tradiţionali nu mai au relevanţă dacă se aplică în analiza activităţii spitalelor. Motivaţia cercetătorului britanic constă în natura mărfii comercializate în spital (sănătate? informaţii? solidaritate umană?) şi a comportamentului specific al spitalului caracterizat prin alocarea resurselor pe termen scurt. Concluzia sa este că mecanismul preţurilor nu poate rezolva problemele alocării resurselor în spital, deoarece nu există o piaţă concurenţială reală care să se autoregleze prin mecanismul preţurilor, precum şi faptului că nu se cunosc exact resursele necesare pentru un tratament sau altul. Se poate întîmpla ca analizele de laborator să fie repetate, sau întreg tratamentul să fie reluat de mai multe ori etc. Asemenea repetări sînt susceptibile să apară pe scară mare în cazul în care mecanismul preţurilor şi al cîştigurilor ar acţiona exact ca pe piaţa celorlalte bunuri şi servicii. În consecinţă, relaţiile comportamentale interne devin fundamentale ca importanţă, cu deducţia implicită că performanţele spitaliceşti nu pot fi apreciate în maniera economică tradiţională. De fapt, problema este dacă nu cumva teoriile economice despre firmă nu sînt prea înguste şi valabile doar pentru anumite tipuri de firme. O adevarată teorie generală a comportamentului firmei trebuie să poată fi aplicată la orice caz particular. După opinia noastră nu spitalele sînt “vinovate” pentru că nu pot fi analizate corect după criterii economice normale, ci însăşi teoria economică în general şi teoria firmei în special. 143 Rămîn ca piedici serioase în construirea unui model generalizat al firmei următoarele elemente de specificitate ale spitalului: – asimetria informaţională (caracterul discret al informaţiei) – structura internă specifică – predominarea legăturilor/relaţiilor de tip non-market dintre agenti, şi rolul limitat pe care îl joacă preţurile în alocarea resurselor în spital. – motivaţia etico-medicală are, de regulă, preponderenţă faţă de motivaţia economică în alocarea resurselor în cadrul spitalului (valabil îndeosebi pentru spitalele publice situate în ţări relativ dezvoltate). 144 10.5.2. NIVELUL “PRODUCŢIEI” UNUI SPITAL PENTRU A PUTEA MĂSURA “PRODUCŢIA” UNUI SPITAL NU ESTE SUFICIENT SĂ DESCRIEM PRINCIPALELE DEPARTAMENTE ALE SALE SAU “ÎNGRIJIRILE MEDICALE”,“SERVICILE ASISTENTELOR” ETC. LA ACESTEA TREBUIE ADĂUGATE ŞI CELELATE VALORI REFERITOARE LA PACIENT, ADICĂ CEEA CE AŞTEAPTĂ PACIENTUL DIN SPITALIZARE ÎN SCHIMBUL ACHITĂRII TAXELOR CUVENITE, CEEA CE ÎNSEAMNĂ O CONTRIBUŢIE LA FINANŢAREA SPITALULUI RESPECTIV. ÎN MAJORITATEA CAZURILOR, AŞTEPTĂRILE PACIENŢILOR SE CONCRETIZEAZĂ ÎNTR-O INFLUENŢĂ POZITIVĂ ASUPRA STĂRII DE SĂNĂTATE, PRIN VINDECAREA BOLII (SAU MĂCAR CONTROLUL DEZVOLTĂRII SALE) ŞI CALMAREA DURERILOR. GRADUL DE REALIZARE A ACESTOR OBIECTIVE SERVESC CA BAZĂ DE PLATĂ A SERVICIILOE SPITALICEŞTI. DIFICULTĂŢILE APAR ÎN MĂSURAREA EFECTELOR SERVICIILOR ASIGURATE. PENTRU A MĂSURA VINDECAREA PACIENŢILOR, AR TREBUI CA STAREA LOR DE SĂNĂTATE SĂ FIE EVALUATĂ LA ÎNCEPUTUL ŞI LA SFÎRŞITUL PERIOADEI DE SPITALIZARE, UTILIZÎND CRITERII OBIECTIVE. ACESTE ESTE UN DEMERS IMPOSIBIL, DATORAT ATÎT MULTIDIMENSIONALITĂŢII SĂNĂTĂŢII, CÎT ŞI COMPONENETELOR SALE SUBIECTIVE. AŞTEPTĂRILE PACIENŢILOR NU SE RAPORTEAZĂ DOAR LA STAREA LOR FINALĂ DE SĂNĂTATE DUPĂ ÎNCHEIEREA PERIOADEI DE SPITALIZARE CI ŞI LA STAREA LOR DE CONFORT MENTAL ŞI PSIHIC DIN TIMPUL ACESTEI PERIOADE. CHIAR DACĂ ŞI ACESTE DIFICULTĂŢI AR FI DEPĂŞITE, AR INTERVENI PENTRU O COMPARARE A PERFORMANŢELOR SPITALULUI NU DOAR STAREA DE SĂNĂTATE A PACIENŢILOR ÎNAINTE ŞI DUPĂ SPITALIZARE, DAR ŞI STAREA (IPOTETICĂ) A CEEA CE S-AR FI PUTUT REALIZA FĂRĂ TRATAMENTUL DIN SPITAL LA SFÎRŞITUL PERIOADEI, LUCRU IARĂŞI IMPOSIBIL DE REALIZAT. SPITALUL NU ASIGURĂ DOAR CEREREA ACTUALĂ A PACIENŢILOR CARE DORESC SĂ FIE TRATAŢI, CI ŞI CEREREA POTENŢIALĂ, SCOPUL EXISTENŢEI UNUI SPITAL, PE LÎNGĂ ASIGURAREA ASISTENŢEI MEDICALE, FIIND ŞI ACELA DE A ASIGURA SIGURANŢA UNUI TRATAMENT ADECVAT ÎN CAZUL UNUI ACCIDENT SAU A UNEI BOLI GRAVE NEAŞTEPTATE. REZULTATUL FINAL AL MĂSURĂRII ACTIVITĂŢII UNUI SPIATAL ÎL REPREZINTĂ OBSERVAREA CANTITATIVĂ ŞI CALITATIVĂ A REZULTATELOR CARE SE POATE TRADUCE ÎNTR-O SERIE DE INDICATORI DE UTILIZARE EFICIENTĂ A RESURSELOR. 145 EXISTĂ O LISTĂ VARIATĂ DE INDICATORI AI ACTIVITĂŢII UNUI SPITAL, CEI MAI IMPORTANŢI FIIND: – CANTITĂŢILE DE FACTORI DE PRODUCŢIE: ORE LUCRATE DE MEDICI, DE PERSONALUL AUXILIAR, MEDICAMENTELE ADMINISTRATE, CA INDICATORI AGREGAŢI – CANTITĂŢILE DE SERVICII MEDICALE INDIVIDUALE EFECTUATE: NUMĂRUL EXAMINĂRILOR, CONSULTAŢIILOR, OPERAŢIILOR, INJECŢIILOR, MĂSURAREA TEMPERATURII, CA INDICATORI INDIVIDUALI – NUMĂRUL DE ZILE SPITALIZATE, DEPINZÎND DE SPECIFICUL FIECĂREI BOLI ÎN PARTE – NUMĂRUL PACINŢILOR SAU NUMĂRUL CAZURILOR TRATATE, CARE VARIAZĂ DE LA CAZ LA CAZ. CAZURILE TRATATE ŞI ZILELE DE SPITALIZARE SÎNT VĂZUTE CA INDICATORI DIFERIŢI PE ACELAŞI STADIU (ADICĂ AU ACEEAŞI IMPORTANŢĂ), CARE AU CA EFECT IMEDIAT ÎNSĂNĂTOŞIREA. NUMĂRUL DE CAZURI TRATATE REFLECTĂ COMPONENTA MEDICALĂ, IAR NUMĂRUL DE ZILE SPITALIZATE, COMPONENTA ÎNGRIJIRILOR SERVICIILOR SPITALICEŞTI. ÎN MOD ALTERNATIV UNII SPECIALIŞTI AFIRMĂ CĂ SPITALIZAREA ÎN SINE NU ARE NICI O UTILITATE, DEOARECE PACIENTUL ESTE LUAT DIN MEDIUL SĂU NORMAL. ASTFEL INDICATORUL ZILELOR DE SPITALIZARE ESTE CONSIDERAT CA O COMPONENTĂ A PROCESULUI DE TRATAMENT ŞI CARE NU POATE CONDUCE SINGURĂ LA RECUPERAREA BOLNAVULUI. ÎN ACEST CAZ, MINIMIZÎND INDICATORUL DURATEI DE ŞEDERE ÎN SPITAL, EL SINGUR SE POATE CONSTITUI ÎNTR-UN NOU INDICATOR AL EFICIENŢEI UTILIZĂRII RESURSELOR SPITALULUI. ACEASTĂ ANALIZĂ PRESUPUNE EXISTENŢA UNOR NORME SIGURE PENTRU MĂSURAREA STĂRII DE SĂNĂTATE, DEOARCE ALTFEL AR FI POSIBIL SĂ SE MĂREASCĂ EFICIENŢA DURATEI DE ŞEDERE ÎN SPITAL, DOAR TRIMIŢÎND PACINETUL ACASĂ CÎT MAI REPEDE, DAR TOT BOLNAV, AŞA NUMITUL “QUICKER BUT SICKER”. SE OBSERVĂ CĂ “PRODUCŢIA” UNUI SPITAL ESTE UN REZULTAT AL UNUI PROCES COMPLEX DE ÎN CARE FIECARE ETAPĂ ÎŞI ARE PROPRIUL SĂU CONCEPT DE EFICIENŢĂ. O ALTĂ PROBLEMĂ IMPORTANTĂ CE APARE ÎN MĂSURAREA “PRODUCŢIEI” UNUI SPITAL CONSTĂ ÎN GRADUL SĂU DE ETEROGENITATE ŞI DE VARIABILITATE FOARTE MARE AL PRODUŞILOR SĂI INTERMEDIARI. CONSIDERĂM INDICATORUL NUMĂRULUI CAZURILOR TRATATE ÎN SPITAL ÎN TIMPUL UNUI AN. ESTE SUFICIENT DOAR ACEST INDICATOR PENTRU A PUTEA CUANTIFICA REZULTATUL OUTPUT-ULUI UNUI SPITAL ? ESTE 146 CORECT A SPUNE CĂ DACĂ UN SPITAL A TRATAT 1000 DE CAZURI ÎNTR-UN AN ESTE MAI EFICIENT DECÎT UN ALT SPITAL CARE A TRATA DOAR 900 CAZURI ? BINEÎNŢELES RĂSPUNSUL ESTE NU: SE POATE CA DIN CELE 1000 DE CAZURI TRATE DE PRIMUL SPITAL 500 SĂ FIE FRACTURI MINORE ŞI 500 DE OPERAŢII DE APENDICITĂ, IAR CELE 900 DE CAZURI TRATE DE AL DOILEA SPITAL SĂ FIE TRANSPLANTURI SAU OPERAŢII PE CORD ! DE UNDE SURVINE GRŞEALA ATUNCI ? INDICATORUL “NUMĂRUL CAZURILOR TRATATE” NU CONSTITUIE O CANTITATE OMOGENĂ CI UN INDICATOR STATISTIC FOLOSIT PENTRU A PUTEA CUANTIFICA REZULTATUL ACTIVITĂŢII UNUI SPITAL, INDICATOR CE TREBUIE DIFERENŢIAT DE LA UN SPITAL LA ALTUL ÎN FUNCŢIE DE CARACTERISTICILE SALE. ASTFEL, ACEST INDICATOR AL NUMĂRULUI CAZURILOR TRATATE PENTRU MAI MULTE SPITALE VOR FI DIFERENŢIATE DUPĂ URMĂTOARELE CARACTERISTICI: – TIPUL DE BOALĂ PENTRU CARE A FOST TRATAT (DIAGNOSTICUL PRINCIPAL) – GRADUL BOLII ŞI COMPLICAŢIILE APĂRUTE ÎN TIMPUL TRAMENTULUI – NIVELUL BOLII (DE EXEMPLU ÎN CAZUL ARSURILOR, CANCERULUI) – BOLILE CONCOMITENTE (DIAGNOSTICUL SECUNDAR) – CARACTERISTICILE PACIENTULUI (CARE SE REFERĂ LA CAPACITATEA PACIENTULUI DE A SE RECUPERA: VÎRSTĂ, SEX, CARACTERISTICI PSIHOLOGICE ETC) PENTRU A REDUCE GRADUL DE ETEROGENITATE ŞI PENTRU A PUTEA COMPARA REZULTATELE SPITALELOR, PE PLAN INTERNAŢIONAL, SE FOLOSESC TREI SISTEME PRINCIPALE DE CLASIFICARE A PACIENŢILOR: 1. CLASIFICAREA INTERNAŢIONALĂ A BOLILOR (ICD) “INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES”- DEZVOLTAT PE BAZA STATISTICILOR INTERNŢIONALE DE MORTALITATE REFERITOARE LA PRINCIPALELE BOLI ŞI CONSTĂ ÎN CIRCA 900 GRUPURI DE BOLI 2. DIAGNOSTICUL GRUPURILOR ÎNRUDITE (DRG) “DIAGNOSIS RELATED GROUPS”- DEZVOLTAT LA UNIVERSITATEA YALE ÎN 1970 CU SCOPUL DE A CREA GRUPURI OMOGENE. ACEST INDICATOR CONSIDERĂ EXISTENŢA UNOR BOLI CONCOMITENTE ŞI DIVERSE COMPLICAŢII (RECIDIVE), VÎRSTA PACIENTULUI ŞI TIPUL DE TRATAMENT UTILIZAT (MEDICAL,CHIRURGICAL ETC). CONŢINE 467 CLASIFICĂRI. 147 3. MANAGEMENTUL CATEGORIILOR DE PACIENŢI (PMC) “PACIENT MANAGEMENT CATHEGORIES” – DEZVOLTAT LA UNIVERSITATE PITTSBURGH, CONSTĂ ÎN 840 GRUPE ŞI COMPARATIV CU CELELALTE DOUĂ CLASIFICĂRI, PUNE UN ACCENT FOARTE MARE PE BOLILE CONCOMITENTE ŞI PE STRATEGIILE DE TRATAMENT ALESE DE SPITALE 148 10.5.3. FUNCŢIILE DE COST ALE SPITALULUI Pe plan internaţional există o discuţie interesantă asupra teoriei funcţiilor de cost ale spitalului legată de alegerea variabilelor care influenţează în mod semnificativ costul. Date fiind nedeterminările din teoria spitalului, există preocupări pentru depistarea unor variabile suficient de relevante şi semnificative. Desigur, pe lîngă preocuparea de a analiza performanţele spitalului, se caută analizarea inflaţiei costurilor de spital, inclusiv încercarea de a face predicţii asupra evoluţiei acestora. Costurile totale (CT) ale activiăţii dintr-un spital se calculează, în mod obişnuit, ca fiind funcţie de costurile fixe (F) şi de volumul producţiei (P): CT  f (P)  F Feldstein (1967) estima curba costurilor după o ecuaţie liniară de forma: CMT  a  bN , în care: a, b – parametri CMT-costul total mediu N -numărul paturilor La acest model Evans (1971) a adăgat o nouă variabilă (H) care repreyintă o funcţie a activităţii spitalului şi a gravităţii bolii pacienţilor: CMT  a  bN (H) Jenkins (1980) reprezintă un model în care costul total 149 (CT) este văzut ca o funcţie liniară de numărul zilelor spitalizate (Z), numărul pacienţilor (P), capacitatea spitalului (C) şi de caracteristicile spitalului (H) : CT Z P C (H) Introducînd încă două variabile D (durata medie de şedere în spital) P Z D  şi O (rata de ocupare a spitalului) C Z O  ; el ajunge la următoarele sisteme de ecuaţii: Z H Z D O H Z C Z P CM Z CT z ( ) 1 1 ( )                               P H O D D P H P C P Z CM P CT P ( ) ( )                            P H D O O C H C P C Z CM C CT c ( ) ( )                            Barer (1981) sugera alt model bazat de data asta pe o ecuaţie de gradul doi : CT  f N G N  N G 2 ( , ) Prima ecuaţie (în funcţie de N) reprezintă costurile fixe, iar a doua ecuaţie în funcţie de G ar reprezenta costurile variabile în funcţie de gravitatea fiecărei boli în parte. Mai departe Barer presupune că costurile variabile (G) sînt ele însele o funcţie de mai multe variabile, incluzînd aici 150 activitatea spitalului, caracteristicile pacienţilor şi alte caracteristici referitoare la personalul medical. Costul marginal (pe caz) devine, astfel, o funcţie de forma:  ( ) 2 ( ) c df V G N G N CM caz                  , unde V reprezintă o nouă variabilă asociată cu activitatea spitalului şi a caracteristicilor personalului medical. Considerînd aceste variabile şi teorii ale costurilor unui spital, o funcţie de cost general al unui spital este de forma: ( … ; ; ; ; ; … ) 1 n 1 i C  f X X Z N W T G G , unde: C- reprezintă costurile totale ale spitalului, X1, .., Xn – este un vector reprezentînd numărul de cazuri în cele m grupuri distincte de pacienţi, Z – numărul de zile de spitalizare, N – numărul paturilor, W- indicele nivelului preţurilor, T – tipul de proprietate (public sau privat), G1, …, Gi – caracteristicile activităţii spitalului. În general  m m X X , iar Z şi N sînt ecuaţii în forme liniare sau pătratice, minimizînd sau maximizînd funcţia costului. Din motive economice, această ecuaţie se împarte la numărul total de cazuri X, în final rezultînd un cost mediu pe fiecare caz. Într-un studiu întreprins în anul 1988 de Breyer şi Schmidt pe un număr de 614 spitale din fosta Replublică Federală Germană, raporatate la anul de referinţă 1983, a condus la următoarea ecuaţie a costurilor unui spital: 151 XZ ZN GX C X X Z N Z            12,09 0,246 559,412 600,64 0,031 20,552 42,65 119,56 0,789 2 2 Intepretarea acestor rezultate ne conduce la unele concluzii foarte interesante: 1. Ţinînd cont de coeficientul doarte mic al lui X2, nu se poate vorbi de o mărime optimă a numărului ce cazuri rezolvate în spitalele din R.F.G. din perioada considerată în studiu. 2. Costurile marginale se obţin derivînd ecuaţia costurilor la numărul paturilor: N Z N C  20,552  85,3  0,789  0,246   Evaluate în medii simple N – numărul mediu de paturi este de 299, X – numărul mediu de cazuri rezolvate de 6399 şi Z – numărul mediu de zile spitalizate într-un spital de 90700, rezultînd un cost marginal pe un pat de 18696 DM (sau de aproximativ 6400 $ la nivelul anului 1983). Cele 21,4 cazuri tratate în medie pe un pat de spital de-a lungul unui an calendaristic implică un cost mediu de 874 DM (sau de aproximativ 300 $ la nivelul anului 1983) pe fiecare caz în parte Cu o durată medie de şedere în spital de 14,2 zile, ea implică un cost de 1753 DM pe caz. Menţinînd variabilele numărul de paturi şi numărul de zile spitalizate constante, ele implică un cost marginal de 1053 DM, ceea ce ne conduce la 152 un cost total marginal pe caz de 874 DM + 1753 DM + 1053 DM = 3680 DM. 3. Variaţia costurilor pentru fiecare caz tratat în parte ne permite să identificăm aşa numitele boli “ieftine” sau “scumpe”. Astfel după codul ICD cele mai “ieftine” boli sînt infecţiile pielii şi ale ţesutului celular subcutanat 689 DM, iar cele mai “scumpe” boli de 9340 DM sînt bolile aparatului respirator. 4. Spitalele publice au costuri medii/caz mai mari decît cele spitalele private (profitabile), iar spitalel deţinute de instituţiile voluntare (cele bisericeşti) au costuri puţin mai mici decît cele private, dar fără diferenţe semnificative. 5. Costurile estimate ale spitalului se pot compara cu valorile obţinute la sfîrşitul perioadei, pentru a vedea dacă funcţionarea spitalului a fost sau nu profitabilă. În 15 din cele 614 spitale (2,4 %) costurile actuale diferă cu mai mult de 30 % faţă de costurile estimate, cu o valoare minimă de – 41 % şi o valoare maximă de 91 %. 153 Studiu de caz 1 Îmbunătăţirea imaginii unui spital Într-o economie de piaţă, spitalul ca orice agent economic, are o imagine proprie în exterior. Modul cum este perceput spitalul de către pacienţi, furnizori sau alţi diverşi parteneri are o importanţă covîrşitoare în reuşita activităţii sale pe piaţă. De multe ori, însă, imaginea pe care spitalul şi-o formează nu este în concordanţă cu realitatea. Ce trebuie făcut în acest caz ? Să presupunem că populaţia dintr-o anumită zonă geografică sunt chestionaţi cu privire la nivelul de familiarizare şi la atitudinea lor faţă de 4 spitale locale S1, S2, S3, S4. Analiza răspunsurilor celor chestionaţi situează cele 4 spitale pe următoarele poziţii : Figura nr.1 Analiza familiarizare-imagine nefavorabilă Atitudine favorabilă (+)   Nivel scăzut de S2 S1 Nivel ridicat de Familiarizare   familiarizare (-) S3 S4 (+) Atitudine nefavorabilă (-) Spitalul S1 are o imagine extrem de bună: majoritatea oamenilor îl cunosc şi îl apreciază favorabil. Spitalul S2 este mai puţin familiar majorităţii oamenilor, dar cei care îl cunosc îl apreciază. În schimb spitalul S3 are o imagine negativă în ochii celor care îl cunosc dar, din fericire pentru spital, nu-l cunosc prea mulţi oameni. Situaţia cea mai nefavorabilă o are spitalul S4, care este văzut ca un spital prost şi foarte mulţi oameni au o imagine proastă despre el. 154 Se observă că fiecare spital se confruntă cu sarcini diferite în ceea ce priveşte imaginea sa. Spitalul S1 trebuie să acţioneze pentru a-şi menţine atît buna reputaţie, cît şi calitatea de a fi cunoscut de o bună parte a populaţiei din zonă. Spre deosebire de el, spitalul S2 trebuie să încerce să atragă atenţia unui număr cît mai mare de persoane, deoarece cei care au fost internaţi îl consideră un spital bun. Spitalul S3 trebuie să afle de ce este desconsiderat de oameni şi are o imagine atît de proastă, să acţioneze pentru a-şi îmbunătăţi prestaţia, dar în tot acest timp trebuie să menţină o discreţie absolută asupra sa. Ultimul spital considerat în studiu, S4, trebuie mai întîi să adopte o strategie defensivă, să evite zvonurile şi să dispară din atenţia mass-mediei, să-şi îmbunătăţească nivelul calitativ al serviciilor oferite şi apoi să adopte o strategie ofensivă de a încerca să intre, din nou, în atenţia pacienţilor. Această analiză trebuie urmată şi de cercetarea conţinutului specific al imaginii sale. Cea mai bună metodă pentru efectuarea acestei cercetări este diferenţiala semantică. Această metodă presupune aplicarea următoarelor etape: 1. Elaborarea unui set de dimensiuni relevante Subiecţilor intervievaţi li se cere să identifice dimensiunile pe care le utilizează atunci cînd se gîndesc la un anumit serviciu. De exemplu, o întrebare ar putea fi : ”La ce lucruri vă gîndiţi cînd evaluaţi un spital ?”. Dacă respondentul sugerează “La calitatea asistenţei medicale”, atunci acest răspuns va trebui transformat într-o scală atributivă bipolară – la un capăt fiind “ îngrjirea medicală de calitate superioară” şi la celălalt capăt “îngrijirea medicală de calitate inferioară”. Apoi ea poate fi transformată într-o scală cu 5 puncte: atitudine – foarte nefavorabilă, atitudine nefavorabilă, atitudine indiferentă, atitudine favorabilă şi atitudine foarte favorabilă. În funcţie de răspunsurile primite, se pot alcătui scale de 3, 5 sau chiar mai multe puncte. 155 Pentru cazul celor 4 spitale dimensiunile luate în calcul sunt următoarele: Tabelul nr.1 Dimensiunile adiţionale celor 4 spitale S1 S2 S3 S4 Calitatea asistenţei sanitare Calitate superioară Calitate superioară Calitate medie Calitate inferioară Nivelul de Specializare Spital general Spital general Spital general Spital General Gradul de dotare Modernă Modernă Învechită Învechită Gradul de servire Ridicat Ridicat Foarte scăzut Scăzut Numărul Personalului Numeros Mediu Mediu Mic Profilul Spitalului Asistenţă socială Cercetare Asistenţă soc. şi cercetare Cercetare 2. Reducerea numărului dimensiunilor relevante Numărul dimensiunilor luate în calcul trebuie să fie mic. În esenţă, există 3 tipuri de scale : – scale de evaluare (bun-rău) – scale de potenţial (puternic-slab) – scale de activitate (activ-pasiv) Ţinînd cont de aceste 3 scale, se poate renunţa la scalele de prisos care nu aduc prea multe informaţii în plus. 3. Aplicarea chestionarului pe un eşantion de subiecţi Subiecţii sunt rugaţi să evalueze spitalele unul cîte unul. Atributele bipolare trebuie aranjate la întîmplare în chestionar pentru 156 a nu se grupa toate atributele nefavorabile sau favorabile de aceeaşi parte. 4. Prelucrarea datelor Reprezintă partea cea mai importantă a diferenţierii semantice. În figura numărul 3 se prezintă rezultatele imaginilor pe care le-au avut cei chestionaţi despre spitalele S1, S2, S3, S4 : Figura nr.2 Imaginea celor 4 spitale S4 S3 S2 S1 . Imaginea fiecărui spital este prezentată printr-o linie verticală care este, de fapt, o “linie a mediilor” şi reprezintă percepţia medie referitoare la acel spital. De exemplu, imaginea spitalului S1 este cea a unui spital mare, modern, cu servicii bune şi de calitate superioară, spre deosebire de imaginea spitalului S3, care este cea a unui spital mic, învechit, cu angajaţi neprietenoşi şi cu o calitate redusă a serviciilor. 5. Verificarea gradului de variabilitate a imaginii Deoarece fiecare imagine caracteristică este o “linie a mediilor” ea nu dezvăluie cît de variabilă este în realitate imaginea respectivă. Cu alte cuvinte: fiecare persoană a văzut spitalul S2 după imaginea sa anterioară sau au existat variaţii considerabile de opinie? Dacă răspunsul la această întrebare este pozitiv, atunci se poate afirma că imaginea spitalului S2 este foarte clară, iar în caz Mic Mic Mic Mic Mic Mic Mare – Calitatea serviciilor Mare – Mărimea spitalului Mare – Nivelul dotărilor medicale Mare – Gradul de profilare Mare – Nivelul îngrijirilor medicale Mare – Dimensiunea personalului 157 contrar ea este difuză. În acest caz, există posibilitatea ca managerii spitalelor să nu dorească să creeze o imagine a spitalului foarte clară, ei preferînd o imagine difuză, astfel încît diferitele grupuri să perceapă imaginea spitalului în mod diferit. După realizarea şi analiza acestor 5 etape, conducerea spitalului trebuie să propună imaginea dorită care să fie opusă imaginii curente. Să presupunem că spitalul S3 ar dori ca pacienţii să vadă într-un mod mai favorabil calitatea asistenţei medicale oferite de spital, dotările acestuia, gradul de solicitudine al personalului la cerinţele pacienţilor ş.a.m.d. Managerii trebuie să decidă care dintre carenţele imaginii spitalului vor fi înlăturate primele. Este oare mai avantajos să fie îmbunătăţit gradul de solicitudine al personalului spitalului prin intermediul unor programe de instruire sau să fie îmbunătăţite dotările spitalului prin renovare? În final, fiecare dimensiune a imaginii spitalului trebuie reanalizată prin prisma următoarelor întrebări: – Ce contribuţie la imaginea favorabilă globală a spitalului va aduce înlăturarea acestor carenţe? – Care strategie este mai eficientă în procesul de lichidare a respectivei carenţe de imagine? – Care vor fi costurile implicate în lichidarea acestei carenţe de imagine? Justifică acest cost efectele pozitive ulterioare? – Cît timp va fi necesar pentru lichidarea acestei carenţe de imagine? 158 Studiu de caz II Ecuaţiile pragului decizional Pentru mai buna înţelegere a acestui studiu de caz prezentăm, mai întîi, metodologia de calculare a acestor ecuaţii. Analiza noastră provine dintr-un model simplu de decizie pentru 4 rezultate diferite:(D+, Rx+); (D+, Rx-); (D-, Rx+); (D-,Rx-). Există două alternative de “a administra” sau de “a nu administra” un anumit tratament: – starea (D+, Rx+) reprezintă rezultatul pentru acei pacienţi care aveau boala şi li s-a administrat tratamentul; – starea (D-, Rx+) reprezintă rezultatul pentru acei pacienţi care nu aveau boala şi li s-a administrat tratamentul; – starea (D-, Rx-) reprezintă rezultatul pentru acei pacienţi care nu aveau boala şi nu li s-a administrat tratamentul; – starea (D+, Rx-) reprezintă rezultatul pentru acei pacienţi care aveau boala şi nu li s-a administrat tratamentul. Vom exprima utilităţile celor patru stări ca o probabilitate a numărului pacienţilor care nu vor fi afectaţi de consecinţele bolii sau de riscul tratamentului. Cînd urmărim utilitatea pentru starea (D+, Rx+) va trebui să luăm în considerare efectele bolii şi ale tratamentului comparativ cu starea de sănătate. Tratamentul însuşi poate avea efecte benefice (dacă îşi exercită efectul asupra bolii), dar şi efecte adverse (măsurate prin intermediul riscului). Efectul tratamentului asupra mortalităţii/morbidităţii (Mrx) poate fi exprimat prin eficacitatea tratamentului (E) şi prin mortalitate/morbiditate (M) fără tratament: M E M rx  (1 )  – dacă E=1 atunci Mrx=0, deci tratamentul a eliminat complet boala . – dacă E=0 atunci Mrx =M, deci mortalitatea/morbiditatea este neschimbată faţă de riscul iniţial al bolii. 159 Eficacitatea tratamentului (E) este echivalentă cu reducerea relativă a riscului tratamentului (RRR) care reprezintă un mod obişnuit de a exprima eficacitatea terapiei. Utilitatea pentru starea de sănătate (D+,Rx+) este: x rx rx rx rx rx rx U(D,R )  (1M )  (1 R ) 1M  R M  R , unde: – R rx este riscul tratamentului, – Mrx este mortalitatea/morbiditatea bolii pentru pacientul aflat în tratament Aceste două evenimente sunt practic disjuncte, adică probabilitatea de a le avea pe amîndouă simultan este nulă, adică   0 rx rx M R (de exemplu în timpul unei terapii anticoagulante, pacientul nu poate avea un cheag sau o sîngerare în acelaşi timp). Aşadar, utilitatea pentru starea (D+,Rx +) poate fi rescrisă ca : x rx rx U(D,R ) 1M  R În acelaşi mod, utilitatea pentru starea (D-, Rx+) este egală cu procentajul pacienţilor sănătoşi care nu suferă de efecte secundare de pe urma tratamentului: x rx U(D,R ) 1 R Utilitatea pentru starea (D+, Rx -) este egală cu procentajul pacienţilor care nu au primit tratamentul şi care nu au fost afectaţi de boală: U D R M x ( , ) 1 , iar utilitatea pentru ( , ) 1 x U D R 160 Beneficiul net (B) este definit ca o diferenţă între utilitatea aplicării şi cea a neaplicării terapiei la pacienţii bolnavi: Beneficiul net (B)=U (D+, Rx +) – U (D+, Rx -), la care se adaugă şi riscul net (R) (R)=U (D-, Rx -) – U(D-,Rx +) Utilizînd expresiile utilităţilor de mai sus expresia beneficiului net devine: rx rx rx rx B  (1M  R )  (1M)  M M  R sau înlocuind expresia lui Mrx: rx rx B  M  (1 E) M  R  E M  R sau utilizînd Numărul Necesar de Tratamente (NNT): rx B  (1 NNT)  R Riscul net este : R=1-(1-Mrx )=R rx Înlocuind aceste valori în relaţia : ( ) 1 (1 ) 1 [1 ( ) / ] t rx rx P  R R  B   B   E M  R R Vom obţine ecuaţia probabilităţii de prag: P R (E M) 1 [(E / R ) M] t rx rx     În definirea beneficiului net şi a riscului net s-a presupus că pacientul nu poate să sufere în acelaşi timp de pe urma efectelor bolii de care este tratat (Mrx) şi datorită riscului tratamentului (Rrx ). În cazul în care nu dorim să neglijăm această posibilitate, beneficiul net va avea valoarea: rx rx rx B  M M M  R , iar probabilitatea de prag: P 1 [(E / R ) M (1 E) M] t rx      161 De notat că în modelul nostru R=Rrx, adică riscul net este egal cu riscul tratamentului. Pentru a evita confuziile dintre valorile nete (calculate) şi datele noastre, am introdus notaţia R rx care se referă la riscul tratamentului. De aceea, în cazul calculării probabilităţii de prag şi a testării sale se va utiliza formula pragului de tratament Pt cu valorile eficacităţii, morbidităţii/mortalităţii şi a riscului. 162 A trata sau a nu trata ? – Embolismul pulmonar – Descrierea cazului: O femeie de 30 de ani, astmatică, care consumă oral pilule contraceptive este consultată pentru durerile pleuritice din partea dreaptă a pieptului şi dispnea. Ea a avut experienţa unei reacţii anafilactice cu cîţiva ani în urmă, la vremea respectivă i s-a făcut o pielografie intravenoasă. Nu există o evidenţă a flebitei. Tensiunea oxigenului în sînge este de 60 mmHg, iar tensiunea dioxidului de carbon de 30 mmHg şi Ph de 7,50. O scanare a plămînului drept arată o leziune uşoară. Medicul a estimat probabilitatea unui embolism pulmonar acut între 40 şi 60 % pe baza datelor de mai sus. Deoarece femeia a avut o reacţie anafilactică anterioară la materialul de contrast al razelor X, radiografia pulmonară este considerată prea riscantă. Care este decizia corectă : Ar trebui administrată heparina, urmată de anticoagulante pe termen lung (6 luni) sau nu ? Analiza cazului: Pericolul unui pacient cu embolism pulmonar este recidiva (reembolizarea pulmonară), care este asociată cu rate mari ale morbidităţii şi mortalităţii. Tratamentul cu anticoagulante este asociat cu o rată a mortalităţii relativ scăzută în acest interval de vîrstă, dar şi cu o rată a morbidităţii destul de ridicată. Ipotezele de lucru : Din datele statistice anterioare se cunoaşte că: 1. Fără tratament, există 50 % şanse de reembolizare. 2. Din pacienţii cu reembolizare, 50 % au decedat; astfel fără tratament 25 % dintre pacienţi vor muri de reembolizare. 163 3. Anticoagularea pe termen lung este asociată cu o rată de morbiditate de 5 % (necesită spitalizare) şi cu o rată de mortalitate de 0,01 % . 4. Cu un embolism pulmonar anterior şi cu administrarea de anticoagulante, există 15 % şanse de reembolizare şi astfel 7,5 % şanse de deces datorită reembolizării. 5. Morbiditatea unei complicaţii majore datorată anticoagulării este considerată egală cu morbiditatea unui episod de reembolizare care nu este fatal. Calculul datelor : – datele referitoare la mortalitate: Pentru un embolism pulmonar netratat, mortalitatea (M) este de 25 %, adică M= 0,25. Pentru un embolism pulmonar tratat, 7,5 % dintre pacienţi au decedat datorită unui reembolism, adică Mrx= 0,075. Eficacitatea tratamentului (E) va fi : Riscul asociat este de Rrx= 0,0001, iar pragul de tratament Pt (probabilitatea de intrare): – datele referitoare la morbiditate: 0,70 0,25 ( ) (0,25 0,075)      M M M E rx 0,00057 0,70 0,25 0,0001      E M R P rx t 164 Pentru un embolism pulmonar netratat, morbiditatea (M) este de 50 %, adică M= 0,50. Pentru un embolism pulmonar tratat, există 15 % şanse de reembolizare, adică Mrx= 0,15. Astfel eficacitatea heparinei în tratamentului embolismul pulmonar (E) este egală cu : Riscul echivalent este de Rrx= 0,05, iar pragul de tratament Pt (probabilitatea de intrare): Pragul de tratament este extrem de important în luarea unei decizii, dacă probabilitatea ca pacientul să aibă boala este mai mare decît acest număr, tratamentul va fi administrat, iar în caz contrar nu. Concluzii: Dacă presupunem că pacientul nu poate avea în acelaşi timp un cheag sau o sîngerare (Mrx şi Rrx nu pot avea loc în acelaşi timp), atunci probabilitatea pentru administrarea de anticoagulante pacientului suspect de embolism pulmonar este egal cu 0,14286. Cu alte cuvinte, dacă estimăm ca probabilitatea de embolism pulmonar este mai mare de 14,3 %, atunci pacientul ar trebui tratat. Dacă probabilitatea obţinută este mai mică de 14,3 %, tratamentul nu se va aplica. În acest caz, probabilitatea de embolism pulmonar de aproximativ 40-60 % este mult mai mare decît pragul de tratament şi ar trebui administrate anticoagulantele. 0,70 0,50 ( ) (0,50 0,15)      M M M E rx 0,14286 0,70 0,50 0,005      E M R P rx t 165 Studiu de caz III: A trata, a nu trata sau a testa ? – Apendicita acută – Descrierea cazului : La cabinet se prezintă o femeie în vîrstă de 35 de ani cu febră, dureri abdominale şi o sensibilitate ridicată în partea dreaptă jos a abdomenului. Are pacienta noastră apendicită acută ? Poate o analiză a globulelor albe din sînge să ne mărească siguranţa diagnosticului ca pacienta să aibă apendicită acută ? Ipotezele de lucru : Statisticile anterioare arată că, dacă operaţia de apendicită acută este realizată în 24 de ore de la prezentarea la medic, 1 pacient din 275 a decedat, iar 274 de pacienţi au supravieţuit, adică mortalitatea (Mrx) va fi de : Dacă operaţia este întîrziată cu 24 ore, atunci 13 pacienţi din 725 au decedat, deci mortalitatea fără tratament (M) este de: Eficacitatea operaţiei în apendicita acută (E) este de : 0,003636 275 1   rx M 0,017931 275 13 M   166 În cazul pacienţilor care au fost operaţi datorită unor dureri abdominale, dar care nu aveau apendicită acută, 26 de pacienţi din 12655 au decedat: Concluzii : Sensibilitatea (S) şi specificitatea (Sp) testului numărului leucocitelor împreună cu intervalele de încredere respective (specifice) au fost realizate în urma unui studiu realizat de specialişti în domeniu. În acest exemplu, pacientul nostru ce prezintă dureri abdominale are numărul de leucocite de 11000 mm3. Pentru această valoare, sensibilitatea (S) şi specificitatea testului (Sp) numărului leucocitelor în diagnosticarea apendicitei acute este de 76 % şi respectiv 74 %. Valorile determinate pentru testarea pragului sunt de 5,43 % şi pentru pragul de tratament 34,1 %. Aceasta înseamnă că nu ar trebui să cerem o analiză a numărului leucocitelor doar dacă estimarea noastră că pacientul suferă de apendicită se află sub valoarea de 5,43 %, adică este foarte probabil ca pacientul să nu sufere de apendicită acută; putem trata pacientul dacă estimarea noastră depăşeşte 34,1 %. 0,797 0,017931 ( ) (0,017931 0,003636)      M M M E rx 0,0020545 12655 26   x R 167 În cazul în care estimările se situează între 5,43 % şi 34,1 % ne aflăm într-o zonă de incertitudine şi trebuie efectuate noi teste : Figura nr.3 Limitele pragului de tratament Aceste limite pot varia în funcţie de ipotezele iniţiale şi, în final, pot apărea unele diferenţe datorate tocmai acestor ipoteze, de exemplu presupunerea că sîngerarea datorată anticoagulantelor poate să aibă loc în acelaşi timp cu un cheag sau nu. Limitele pragului de tratament5.4334.102040Pragul de tratament 168 169 Studiu de caz IV Furnizorii de medicamente O unitate medicală se aprovizionează de la doi furnizori A şi B cu medicamente. Livrările în primul semestru al anului s-au derulat astfel: Tabelul nr.2 Livrările furnizorilor A şi B Luna Furnizorul A (mii bucăţi) xi Furnizorul B (mii bucăţi) yi Ianuarie 20 30 Februarie 40 50 Martie 10 40 Aprilie 70 40 Mai 50 50 Iunie 30 30 TOTAL 240 240 Date convenţionale Datorită constrîngerilor financiare, unitatea medicală este nevoită să renunţe la un furnizor. Dacă înţelegerea a fost ca livrările de medicamente să fie egal distribuite pe lunile anului, atunci care furnizor va fi preferat ? La prima vedere ambii furnizori şi-au respectat prevederile contractuale, media livrărilor fiind aceeaşi: 40 6 240     n x x i A 40 6 240     n x x i B 170 În domeniul economic, însă, şi cu atît mai mult în cel al sănătăţii, orice abatere în plus sau în minus are consecinţe extrem de grave: livrarea unei cantităţi de medicamente mai mici decît cea cerută conduce la o neacoperire a cererii de medicamente (să ne imaginăm doar ce se poate întîmpla în cazul unei epidemii în lipsa medicamentelor adecvate), iar livrarea unei cantităţi de medicamente mai mari decît cea stabilită în contract implică costuri de stocare mult mai mari şi posibilitatea alterării lor. În aceste cazuri, distribuirea egală în cele 6 luni ale anului devine extrem de importantă. Pentru a putea compara livrările celor doi furnizori se va calcula indicatorul varianţei livrărilor furnizorilor A şi B (sau indicatorul dispersiei lor) conform următorului tabel : Tabelul nr.3: Calcularea indicatorului varianţei celor doi furnizori A şi B Luna xi yi xi-xm yi-ym (xi-xm)2 (yi-ym)2 I 20 30 -20 -10 400 100 II 40 50 0 10 0 100 III 10 40 30 0 900 0 IV 70 40 -30 0 900 0 V 50 50 10 10 100 100 VI 30 30 10 10 100 100 TOTAL 240 240 – – 2400 400 Se observă că primul furnizor a nesocotit în mod frecvent înţelegerea contractuală, variaţiile lunare ale sale fiind foarte mari – de 400 mii bucăţi – comparativ cu cel de-al doilea furnizor – de 66 mii bucăţi lunar -: 400 6 ( ) 2400 2 2      n x x i A  66,66 6 ( ) 400 2 2      n y y i B  171 Mult mai relevantă este calcularea unui indicator adimensional, coeficientul de variaţie şi compararea valorilor sale pentru cei doi furnizori : – pentru furnizorul A: – pentru furnizorul B: În cazul celui de al doilea furnizor, coeficientul de variaţie este mult mai mic (de 20 %) decît cel al primului furnizor, care are o valoare foarte mare (de 50 %). În concluzie va fi preferat furnizorul B pentru aprovizionarea cu medicamente în perioada următoare. 100 20,4% 40 8,16 100 %      x V B B  100 50% 40 20 100 %      x V A A  172 Studiu de caz V Discriminarea internaţională a preţurilor produselor farmaceutice În ultimul deceniu, economiştii şi medicii au atras atenţia asupra unui fenomen foarte periculos înregistrat pe piaţa internaţională: companiile farmaceutice practică o discriminare a preţurilor în detrimentul ţărilor mai puţin dezvoltate cu scopul de a-şi maximiza profiturile. În general, preţul pe care o anumită ţară îl plăteşte pentru achiziţionarea produselor farmaceutice (între care medicamentele ocupă un loc principal) este dependentă de capacitatea ţării respective de a putea plăti importurile (adică de capacitatea de plată a unei ţări, de lichiditatea ei etc.) ca şi de celelalte restricţii legale pe care ţara respectivă le poate impune pentru a putea controla preţurile medicamentelor. Aceasta reprezintă o problemă serioasă pentru ţările mai puţin dezvoltate economic (între care, din păcate, figurează şi România), deoarece costul medicamentelor reprezintă o parte însemnată din totalul bugetului de sănătate al respectivei ţări, iar o reducere a costurilor medicamentelor ar permite acestor ţări să aloce mai multe resurse celorlalte componente ale bugetului de sănătate (pentru diverse investiţii tehnico-medicale sau pentru majorarea salariilor personalului medical). Plecînd de la ipoteza că industria farmaceutică practică o discriminare internaţională a preţurilor produselor sale, s-au luat în considerare mai multe variabile pentru diverse ţări, plecînd de la preţurile existente la diverse produse farmaceutice: 173 Tabelul nr. 4 Datele considerate privind discriminarea internaţională a preţurilor produselor farmaceutice Variabile Cerere Q Variabile ale politicilor guvernamentale Pg Indicele preţului produs. farma-ceutice Produsul intern brut / locuitor Consumul de medica-mente Numărul popula-ţiei Consumul medicam. / locuitor Preţul licen-ţelor Control indirect preţuri Control direct preţuri I PIB/N CM N CM/N PL CIP CDP 60,83 4,90 0,01 2,36 0,60 1 0 0 50,63 6,56 0,07 6,27 1,10 1 0 0 31,71 6,56 18,66 282,76 6,60 0 0 1 38,76 8,23 3,42 32,90 10,40 0 1 1 15,22 9,30 0,42 6,32 6,70 1 1 1 96,58 10,30 0,05 2,33 2,20 1 0 0 48,01 13,00 2,21 19,60 11,30 0 0 0 51,14 13,20 0,77 19,70 3,90 1 0 0 35,10 20,70 2,20 16,52 13,30 0 0 0 70,74 21,50 0,50 5,58 8,90 1 0 0 48,07 22,40 1,56 11,09 14,10 0 1 0 46,13 24,00 0,21 0,96 22,00 1 0 0 63,83 25,20 10,48 50,17 21,60 0 1 0 69,68 34,70 7,77 28,16 27,60 0 0 0 48,24 36,10 3,83 9,42 40,60 0 1 1 70,42 37,70 3,27 15,33 21,30 0 0 0 65,95 39,60 0,44 1,30 33,80 0 0 0 73,58 42,50 0,57 1,49 38,00 0 0 0 57,25 49,60 2,36 4,94 47,80 0 1 1 53,98 50,10 8,08 15,93 50,70 0 1 1 69,01 53,80 12,02 26,14 45,90 0 0 1 69,68 55,90 9,01 16,63 54,20 0 0 0 71,19 63,90 9,96 26,21 38,00 1 1 1 81,88 68,40 28,58 52,24 54,70 0 0 1 174 139,53 69,60 1,24 3,52 35,20 0 0 0 137,29 75,20 1,54 6,40 24,10 1 0 0 101,73 77,70 3,49 4,59 76,00 1 0 1 91,56 81,90 25,14 24,70 101,80 1 0 1 100,27 82,00 0,10 0,17 60,50 1 0 1 157,56 82,40 0,70 2,35 29,50 1 0 0 152,52 83,00 24,29 28,95 83,90 1 0 0 100,00 100,00 100,00 100 100 1 1 0 Sursa datelor: Friedrick T. Schut şi Peter Van Bergeijk “International Price Discrimation : the Pharmaceutical Industry”, în “World Development”, vol 14 / 1986, pag. 1141-1150 Modelul considerat este o formă redusă a ecuaţiei pentru preţul produselor farmaceutice (Ip) ca o funcţie de un set de variabile cerere (Q) şi de un set de variabile ale politicilor guvernamentale (Pg): Ip = f (Q, Pg ) Prima variabilă cerere considerată care influenţează preţul produselor farmaceutice este produsul intern brut pe cap de locuitor (PIB/N). Pe măsură ce produsul intern brut (PIB) creşte, adică populaţia devine mai bogată, costul medicamentelor devine mai puţin prohibitiv, mai accesibil unui număr cît mai mare de persoane şi prin urmare cererea devine mai puţin elastică. Este o reprezentare a teoriei clasice a cererii, veniturile reprezentînd o variabilă care în mod obişnuit şi frecvent este inclusă în funcţia cererii. Volumul consumului de medicamente (CM) este a doua variabilă cerere considerată. Ea sugerează că, cu cît este mai mare consumul de medicamente, cu atît este mai mare economia de preţ care se poate obţine, iar preţul de achiziţionare a medicamentelor este mai mare. Deasemenea, este o lege obişnuită a cererii. A treia variabilă cerere considerată este numărul populaţiei (N). Cu cît numărul populaţiei este mai mare, cu atît va fi mai mare şi piaţa, deci şi competiţia pentru acapararea 175 respectivei pieţe va fi mai mare, ceea ce conduce la un preţ al medicamentelor mai mic – clar este un argument al ofertei. În mod tradiţional populaţia sau numărul de consumatori este un factor care influenţează oferta. În mod normal ne aşteptăm ca atunci cînd populaţia creşte, cererea pentru un produs va creşte, deci şi preţul pentru acel produs. Acest lucru este adevărat doar într-o piaţă perfectă, în absenţa monopolurilor. Totuşi, dacă funcţia de cerere este liniară şi dacă costurile marginale sunt constante, atunci profitul va maximiza preţul, indiferent de volumul populaţiei. Fără aceste elemente, între preţ şi populaţie nu există nici o legătură. Ultima variabilă cerere considerată este volumul consumului de medicamente pe cap de locuitor (CM/N). Dacă populaţia consumă mai multe medicamente, piaţa va deveni mult mai dezvoltată şi mai competitivă, ceea ce va conduce la un preţ de echilibru cerere-ofertă scăzut, însă o relaţie de inversă proporţionalitate între preţ şi cantitatea consumată este o lege a cererii şi nu a ofertei. Următoarele variabile reprezintă constrîngerile impuse pieţei de către politicile guvernametale. Fiecare din aceste valori este o variabilă dihotomică (avînd doar două caracteristici 0 în cazul absenţei şi 1 în cazul prezenţei). Prima variabilă considerată este preţul licenţei produselor farmaceutice (PL), cu valorile PL=1 atunci cînd ţara a plătit licenţa şi PL=0 în caz contrar. Dacă ţara respectivă a plătit licenţa (PL=1), acest fapt va avea efect asupra preţului produselor, ele fiind mai scumpe. Pe de altă parte, dacă PL=0, ţara nu-şi plăteşte licenţa producătorilor, atunci companiile vor încerca să-şi micşoreze preţurile pentru a nu permite celorlalţi competitori să intre pe această piaţă, un preţ mai scăzut va însemna şi cantităţi mai mari de produse farmaceutice vîndute, deci şi un profit mai mare. A doua variabilă reprezentînd politica guvernamentală o reprezintă controlul indirect al preţurilor produselor farmaceutice (CIP), adică un element de monopol bilateral de piaţă, care face ca guvernul să acţioneze ca un cumpărător pentru toţi consumatorii din interiorul ţării. Dacă guvernul controlează indirect 176 preţurile produselor farmaceutice dintr-o ţară, atunci CIP=1, în caz contrar CIP=0. Ultima variabilă considerată este controlul direct (CDP) al preţurilor produselor farmaceutice exercitat de guvern. În acest caz, cantităţile vîndute vor fi mai mari şi la un preţ mai mic decît în cazul anterior. Dacă guvernul stabileşte în mod direct preţul, atunci CDP=1, iar în caz contrar CDP=0. Cele mai bune combinaţii ale acestor variabile pentru a explica nivelul preţurilor produselor farmaceutice sunt: Ip = f (PIB/N, CM/N, PL, CIP, CDP) (1) Ip = f (PIB/N, CM/N, CM, PL, CIP, CDP) (2) Ip = f (PIB/N, CM/N, N, PL, CIP, CDP) (3) Fiecare ecuaţie a fost estimată ca o ecuaţie de regresie multiplă; în general versiunea (1) este considerată cea mai bună, în ecuaţia (2) atît consumul de medicamente (CM) cît şi consumul de medicamente pe cap de locuitor (CM/N) ridică în sus curba cererii, dar datorită puternicei legături dintre cele două variabile, nici una nu este semnificativă. Din aceleaşi considerente şi în ecuaţia (3) numărul populaţiei (N) nu este o variabilă semnificativă. În prima ecuaţie (1), produsul intern brut pe cap de locuitor (PIB/N) şi consumul de medicamente pe cap de locuitor (CM/N) influenţează în mod semnificativ preţul, iar din rîndul variabilelor ce influenţează politicile guvernamentale doar controlul direct al preţurilor (CDP) are un nivel semnificativ, existenţa controlului direct al preţurilor (CDP) putînd micşora preţul produselor farmaceutice în medie cu 15 %. Ţinînd cont de aceste rezultate, controlul direct al preţurilor este cea mai bună cale pentru o ţară mai slab dezvoltată economic de a se proteja împotriva discriminărilor preţurilor produselor farmaceutice practicate de către marile companii farmaceutice. 177 Aceste date dovedesc existenţa unei puternice discriminări pe piaţa internaţională a produselor farmaceutice. Cea mai bună cale de a limita aceste discriminări reprezintă o politică sanitară de controlare a preţurilor (în special a preţurilor medicamentelor şi a principalelor materii prime ce intră în componenţa lor) în combinaţie cu excluderea unor produse farmaceutice de la plata licenţelor, acolo unde acest lucru este posibil.

Un răspuns la „Metodologia Scop Mijloc, Economica Sanatatii, Managementul Sanatatii

  1. Cristi 02/09/2012 la 3:32 PM

    aici este cartea reprodusa ?
    Cristi

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s

%d blogeri au apreciat asta: